基于快速康復(fù)外科理念下單孔胸腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

孟莉 張治 董高悅

摘要：??目的??探討基于快速康復(fù)外科理念下單孔胸腔鏡手術(shù)在早期肺部腫瘤切除后的應(yīng)用及護(hù)理。方法??選擇2019年1月-6月在江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科行傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)的例患者作為對照組，按快速康復(fù)外科理念下肺部腫瘤護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。選擇2019年1月-6月的例單孔胸腔鏡手術(shù)患者為觀察組，同樣按快速康復(fù)外科理念下胸部腫瘤護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。觀察兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、早期下床活動時(shí)間、術(shù)后疼痛強(qiáng)度評分、引流管拔出時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的差異。結(jié)果??單孔胸腔鏡手術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間短、下床活動早、術(shù)后疼痛評分低、引流管拔除早、術(shù)后平均住院時(shí)間短，療效可靠。

關(guān)鍵詞： 快速康復(fù)理念;單孔胸腔鏡手術(shù);圍手術(shù)期護(hù)理

【中圖分類號】R473 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）06-159-03

快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery ，ERAS）是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍手術(shù)期處理措施，減輕手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性和病人滿意度，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。2012年全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，肺癌發(fā)病數(shù)為180萬人，死亡人數(shù)為150萬人，高居惡性腫瘤首位，嚴(yán)重威脅著人類的健康和生命。早期肺部腫瘤最有效的治療方法首選的是手術(shù)切除，最常見的是胸腔鏡手術(shù)。目前隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，手術(shù)器械的改進(jìn)，微創(chuàng)理念深入人心，單孔胸腔鏡技術(shù)在胸外科手術(shù)中得到了迅猛的發(fā)展。我科自2019年1月-2019年6月，單人實(shí)施單孔胸腔鏡手術(shù)60例，其中男性39例，女性21例，年齡最小21歲，最大的78歲，平均54.3歲。把快速康復(fù)外科理念同單孔胸腔鏡手術(shù)相結(jié)合，達(dá)到1+1大于2的治療效果。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示快速外科康復(fù)理念聯(lián)合單孔胸腔鏡具有手術(shù)創(chuàng)傷小、療效可靠、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、花費(fèi)少，減輕了患者的痛苦和家庭負(fù)擔(dān)。我科在快速理念下結(jié)合單孔胸腔鏡手術(shù)后的患者進(jìn)行圍手術(shù)期的護(hù)理，取得效果滿意。

1 ?資料與方法

1.1??一般資料：采取便利抽樣法選取2018年1-6月在我院胸外科接受胸腔鏡手術(shù)的112例患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院CT結(jié)果顯示為：肺占位，或氣管鏡穿刺活檢已明確診斷;顱腦MRI、 骨掃描顯示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;無肺部疾病手術(shù)史;心電圖、肺功能、心臟彩超、動脈血?dú)夥治黾俺Ｒ?guī)、生化、血凝四項(xiàng)、傳染病檢查正?？梢越邮苁中g(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：全肺切除病人;合并其他重要臟器疾病;本院職工。共納入患者112例，其中男性78例，女性42例;年齡23-82歲，平均年齡54.3歲。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組，其中觀察組60例，對照組52例，兩組患者的性別、年齡、病情、麻醉方式、手術(shù)方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P大于0.05），具有可比性。

1.2??方法

1.2.1 ?干預(yù)方法 ?兩組患者均遵循快速外科康復(fù)理念，在胸外科常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用各種已在胸外科證實(shí)有效的快速康復(fù)外科圍手術(shù)期護(hù)理措施對患者實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理。對照組采用傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)，觀察組按單孔胸腔鏡手術(shù)方法進(jìn)行手術(shù)。兩組患者圍手術(shù)期護(hù)理方法如下：

1.2.1.1 ?術(shù)前準(zhǔn)備 完善的手術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的重要步驟。手術(shù)前的評估重點(diǎn)是評估和矯正可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的生理和心理問題。根據(jù)患者病情給予個(gè)性化的健康教育、心理指導(dǎo)、呼吸道管理、疼痛相關(guān)教育、縮短術(shù)前禁食禁飲的時(shí)間、不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備等。①針對患者的病情進(jìn)行個(gè)性化的健康教育：與患者與家屬交談;詢問請教醫(yī)生;翻閱病例了解病情，已確診的疾病診斷及次要診斷;血?dú)夥治龌蚍喂δ軝z查，心電圖檢查了解各項(xiàng)檢查結(jié)果有無異常;根據(jù)患者情況實(shí)施個(gè)體化健康教育。②心理指導(dǎo)：認(rèn)真耐心地解答患者所提出的問題，以減輕其不安的焦慮程度;用通俗易懂的語言，向患者及家屬解釋手術(shù)的意義;詳細(xì)介紹手術(shù)后的臥位、飲食、給氧、霧化吸入等各種治療的意義方法及配合要點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士保持與患者及家屬的有效溝通，對于有嚴(yán)重心理問題影響睡眠的患者，請心理學(xué)組或者心理醫(yī)生會診，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，確保患者飲食、睡眠正常并能積極的配合治療和護(hù)理。③呼吸道管理：有吸煙史患者術(shù)前戒煙至少一周，以減少呼吸道分泌物;已有肺部感染者，遵醫(yī)囑術(shù)前使用抗生素;保持呼吸道通暢，如痰液不易咳出，遵醫(yī)囑給予氧氣霧化吸入;鼓勵(lì)患者通過爬樓梯或吹氣球鍛煉肺功能，指導(dǎo)患者做腹式呼吸和有效咳嗽。④疼痛相關(guān)教育：快速康復(fù)外科強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期疼痛護(hù)理的重要性，因此在術(shù)前對患者進(jìn)行疼痛知識教育，包括疼痛的定義、產(chǎn)生的原因、疼痛的性質(zhì)、影響因素、疼痛強(qiáng)度的評估、以及緩解疼痛常用的方法等。學(xué)會使用常用的疼痛評估工具進(jìn)行疼痛評分。⑤縮短術(shù)前禁食禁飲的時(shí)間：術(shù)前禁食的目的是預(yù)防麻醉期間由于胃內(nèi)容物返流導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。早在1999年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）已經(jīng)推薦手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前2h、6h、8h分別可以進(jìn)食清流質(zhì)、清淡飲食、肉類和高脂飲食是安全的，并在2011年、2017年對指南推薦證據(jù)進(jìn)行更新，中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會的相關(guān)指南也支持ASA推薦的時(shí)間。術(shù)前長時(shí)間禁食禁飲會造成病人口渴、饑餓、煩躁脫水及低血糖等，影響病人的營養(yǎng)狀況，降低患者手術(shù)的耐受力，同時(shí)常規(guī)灌腸會引起腸道菌群失調(diào)、腸道功能紊亂等，嚴(yán)重影響切口愈合，并增加術(shù)后腸管水腫以及腸麻痹的發(fā)生。因此，術(shù)前不做常規(guī)的腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚正常飲食，術(shù)前6h禁食固體食物，術(shù)前晚口服腸內(nèi)營養(yǎng)液400ml，術(shù)前2h口服腸內(nèi)營養(yǎng)液瑞能400ml，術(shù)前2h禁飲。⑥皮膚準(zhǔn)備：除毛發(fā)特別濃密外，不行常規(guī)的機(jī)械性備皮。修剪指甲胡須，術(shù)晨手術(shù)前半小時(shí)更換病員服。⑦其他準(zhǔn)備 備血 遵醫(yī)囑做抗生素皮試實(shí)驗(yàn) 術(shù)前晚18：00 術(shù)晨接入手術(shù)室前測量患者體溫 脈搏，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥。

1.2.1.2 ?術(shù)中護(hù)理 ?①保溫毯的使用：有文獻(xiàn)報(bào)道，50%-70%的手術(shù)患者出現(xiàn)低體溫，是麻醉和外科圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥。低體溫對手術(shù)患者產(chǎn)生很多不利影響，如：麻醉藥物代謝減慢、凝血功能障礙。術(shù)后切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，本研究在術(shù)中均使用保溫毯，維持手術(shù)患者術(shù)中正常體溫。②控制性輸液 圍手術(shù)期液體治療是ERAS的重要組成部分，貫穿于圍手術(shù)期的過程，對于病人預(yù)后有重要影響。因此，術(shù)中本研究中除了術(shù)前注意避免脫水，縮短禁食禁飲時(shí)間，圍手術(shù)期均采取了目標(biāo)導(dǎo)向性輸液的管理措施。根據(jù)病人液體丟失情況進(jìn)行補(bǔ)液，實(shí)時(shí)監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)補(bǔ)液，術(shù)后盡早停止靜脈輸液，避免發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。③單孔胸腔鏡的使用 近年來，微創(chuàng)治療觀念已被外科廣泛接受，并成為21世紀(jì)外科發(fā)展的重要趨勢，而腔鏡技術(shù)是實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)外科的重要途徑。與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)切口小、出血少、術(shù)后疼痛輕微，患者恢復(fù)快的特點(diǎn)。本研究中，觀察組采用單孔胸腔鏡治療，對照組采用傳統(tǒng)三孔或者兩孔胸腔鏡治療。④超細(xì)胸腔引流管的使用：傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)中常規(guī)使用24#、32#胸腔引流管，由于管徑較粗，患者舒適度較差。本研究中，對照組使用常規(guī)引流管，對照組使用16#超細(xì)胸腔引流管，由于管徑較細(xì)，增加了患者術(shù)后的舒適度。

1.2.1.3 ?術(shù)后護(hù)理 ?①術(shù)后呼吸道管理 患者術(shù)后全麻未清醒予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，術(shù)后6h予半臥位，每2h協(xié)助患者深呼吸和有效咳嗽?；颊呖人詴r(shí)雙手交叉環(huán)保腹部固定傷口，避免因咳嗽胸壁震蕩引起患者疼痛。②早期進(jìn)食 快速康復(fù)外科理念特別強(qiáng)調(diào)病人營養(yǎng)管理的重要性，患者全麻清醒后無惡心、嘔吐不適，即可飲水、流質(zhì)飲食，可使用吸管，避免嗆咳。第二天即可逐漸過渡到半流、普食，少量多餐，前三天低脂飲食，以免引起胸腔引流液的異常。③早期下床活動 在多模式鎮(zhèn)痛的管理下，患者術(shù)后早期下床活動有利于組織細(xì)胞的新陳代謝，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)、促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓的發(fā)生，減少尿儲留、肺部并發(fā)癥的發(fā)生，還可以增強(qiáng)病人術(shù)后恢復(fù)的信心。因胸腔鏡手術(shù)患者手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、患者疼痛較輕，術(shù)后6h即可指導(dǎo)患者床上活動，鼓勵(lì)患者做上肢的內(nèi)收、外展，下肢的踝泵運(yùn)動。術(shù)后24h可在室內(nèi)進(jìn)行床邊活動，全范圍肩關(guān)節(jié)活動，循序漸進(jìn)病房內(nèi)散步，跟隨護(hù)理人員進(jìn)行抗阻呼吸運(yùn)動操，逐漸恢復(fù)到正常的活動。④多模式鎮(zhèn)痛 疼痛不僅可引起術(shù)后患者心動過速、心律失常、惡心等，還可以引起機(jī)體蛋白質(zhì)合成緩慢，分解加速，不利于傷口愈合。此時(shí)，多模式鎮(zhèn)痛顯得格外重要。兩組患者術(shù)中均采取了全麻術(shù)后聯(lián)合使用疼痛自控泵（PCA）減輕術(shù)后24h內(nèi)的急性痛，發(fā)揮協(xié)同作用，減少了阿片類藥物的累計(jì)用量，達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后使用VRS疼痛強(qiáng)度評分法，對患者進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評分，對疼痛評分大于4分以上的聯(lián)合使用非甾體類抗炎藥進(jìn)行輔助治療，確?；颊咝菹r(shí)無痛、下床活動無痛、夜間睡眠時(shí)無痛。⑤預(yù)防深靜脈血栓 術(shù)后均對患者進(jìn)行Auter深靜脈血栓（DVT）危險(xiǎn)程度評分，低危（<11分），指導(dǎo)床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動：中危（11-14分）手術(shù)后開始抗血栓處理，健康宣教、指導(dǎo)床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動;高?；颊撸ā?5分）除使用藥物治療外，必要時(shí)聯(lián)合機(jī)械措施，如間隙性充氣壓縮泵、彈力襪等。⑥引流管路的管理 術(shù)中保持留置尿管通暢，除老年男性，前列腺功能障礙患者外，均于術(shù)后第一天晨拔除尿管，早期拔除尿管，減少其對尿道的不良刺激和不適感，降低了尿道感染的風(fēng)險(xiǎn)。尿管拔除前先行夾管，鍛煉膀胱功能，拔除尿管后，做好會陰護(hù)理，觀察患者自主排尿情況，如有異常采用誘導(dǎo)排尿法輔助排尿，必要時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理?？焖倏祻?fù)外科提倡外科手術(shù)優(yōu)化引流管的使用，放置引流管容易增加患者的心理負(fù)擔(dān)，下床活動行動不便，影響患者早期下床活動與功能鍛煉，降低了患者的舒適度，還會引起導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。術(shù)后妥善固定引流管，保證引流通暢，防止引流管受壓、扭曲、堵塞，下床活動時(shí)引流瓶高度低于患者膝蓋水平，嚴(yán)密觀察引流液的色、量，每班記錄，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。當(dāng)胸腔引流液小于300ml時(shí)即可拔除引流管，觀察患者有無胸悶、氣促、呼吸困難等不適反應(yīng)。

1.2.2 ?觀察指標(biāo) ?手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、患者術(shù)后的疼痛評分;術(shù)后首次下床活動的時(shí)間;患者術(shù)后并發(fā)癥情況：包括術(shù)后出血、感染、支氣管胸膜瘺的發(fā)生;患者術(shù)后平均住院的時(shí)間。

1.2.3 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 ?兩組數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xx±S）表示，兩組間比計(jì)數(shù)資料使用檢驗(yàn)，以P小于0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較（見下表）

2.2 ?所有手術(shù)患者中除一列術(shù)后乳糜胸患者，使用生長抑素保守治療后，順利出院。其他手術(shù)患者均按計(jì)劃完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量一般在50ml左右、術(shù)后疼痛較輕，在綜合疼痛控制下，疼痛評分≤3分。下床活動早，一般手術(shù)后24h均已下床活動。經(jīng)過早期運(yùn)動和康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動術(shù)后逐漸恢復(fù)正常。患者平均留置引流管時(shí)間短，術(shù)后3-4天拔除胸管，經(jīng)觀察無胸悶、氣喘后即可出院，術(shù)后住院時(shí)間短，術(shù)后電話回訪患者出院后恢復(fù)良好，患者滿意度較高。

3 ?討論

加速外科康復(fù)是指在圍手術(shù)期采用一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，以減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)患者康復(fù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，單孔胸腔鏡應(yīng)運(yùn)而生，大量臨床實(shí)踐證明，在保證肺癌根治性和安全性的前提下，單孔胸腔鏡手術(shù)在術(shù)后疼痛，創(chuàng)傷方面具有顯著的優(yōu)勢?？焖倏祻?fù)外科理念聯(lián)合單孔胸腔鏡手術(shù)，在基于快速康復(fù)外科理念下圍手術(shù)期優(yōu)化護(hù)理措施的配合下，療效安全、可靠、手術(shù)創(chuàng)傷更小，切口更為美觀、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、下床活動早、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低 ，值得臨床推廣使用。但是這種手術(shù)也有其局限性，需要術(shù)者掌握嫻熟的腔鏡下處理血管和清掃淋巴結(jié)的關(guān)鍵技術(shù)，難以完整的切除巨大的腫瘤。

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通訊作者：孟莉，女，本科，主管護(hù)師，研究方向：胸外科腫瘤護(hù)理