快速康復(fù)理念在外科圍手術(shù)期的應(yīng)用

張亦弛+王許安+劉穎斌

摘 要 快速康復(fù)理念是指通過多模式治療手段減少手術(shù)應(yīng)激，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用的目的，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)，目前世界上已經(jīng)在各個(gè)外科領(lǐng)域廣泛開展。然而，在我國(guó)快速康復(fù)理念還仍未推廣，治療方式和管理體系并未完善。全文綜述快速康復(fù)理念的應(yīng)用，并強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作在快速康復(fù)外科中的作用，有助于快速康復(fù)外科的開展。

關(guān)鍵詞 快速康復(fù)理念； 圍手術(shù)期； 并發(fā)癥預(yù)防

中圖分類號(hào)：R459.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）10-0003-04

The application of enhanced recovery idea in perioperative period

ZHANG Yichi1，2， WANG Xuan1，2， LIU Yingbin1，2

（1. Department of General Surgery， Xinhua Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University， School of Medicine， Shanghai 200092， China； 2. Research Institute of Biliary Tract Disease， Shanghai Jiao Tong University， School of Medicine， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT The enhanced recovery idea， which has been applied in a number of areas in surgery worldwide， refers to reduce surgical stress response and prevent postoperative complications and as to shorten the length of hospital stay， decrease the medical expenses and accelerate the recovery through multimodal treatment modality. However， the enhanced recovery idea has not been popularized yet in China， and the therapeutic methods and management systems are not perfect as well. The application of the enhanced recovery idea is reviewed and the role of multidisciplinary team is emphasized so as to promote enhanced recovery after surgery in China.

KEY WORDS enhanced recovery idea； perioperative period； prevention of complication

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，外科醫(yī)師在工作中已不僅僅滿足于手術(shù)是否成功，疾病能否治愈，而是對(duì)患者圍手術(shù)期的體驗(yàn)以及康復(fù)質(zhì)量有著更高的追求。因此，快速康復(fù)的理念便應(yīng)運(yùn)而生?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）概念由Kehlet[1]提出，其核心內(nèi)容是通過多模式治療手段減少手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)器官功能恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，包括優(yōu)化疼痛管理、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早期下床活動(dòng)等，從而縮短住院天數(shù)，節(jié)省住院費(fèi)用[2]。近十多年來，隨著微創(chuàng)外科、麻醉和鎮(zhèn)痛技術(shù)及藥物的不斷發(fā)展，ERAS取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，已推廣至胃腸外科、泌尿外科、骨科、婦科等領(lǐng)域[2- 5]，取得了理想效果。本文擬對(duì)目前ERAS理念在圍手術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 圍手術(shù)期ERAS理念的應(yīng)用

1.1 術(shù)前宣教與溝通

手術(shù)醫(yī)師及麻醉師術(shù)前均會(huì)常規(guī)訪視患者，此時(shí)不但需全面評(píng)估患者病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確定手術(shù)、麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，同時(shí)應(yīng)向患者灌輸快速康復(fù)理念。由于快速康復(fù)理念顛覆了傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方式的觀念，所以取得患者及家屬的信任與配合便顯得尤為重要。術(shù)前充分告知患者圍手術(shù)期各階段的注意事項(xiàng)以及與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方式的不同，可以減輕患者的焦慮心理；并鼓勵(lì)患者在圍手術(shù)期加強(qiáng)口服營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后早期下床活動(dòng)。同時(shí)，建議無禁忌證的患者在術(shù)前適量運(yùn)動(dòng)，通過動(dòng)員心肺功能，提前適應(yīng)手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)，有效防止術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

1.2 術(shù)前口服碳水化合物

在常規(guī)圍手術(shù)期處理中，外科醫(yī)師通常要求患者術(shù)前禁食10～12 h，禁飲4～6 h，而快速康復(fù)理念將這一時(shí)間大大縮短。2011年，歐洲麻醉協(xié)會(huì)推薦在實(shí)施ERAS手術(shù)時(shí)，術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h禁食流質(zhì)食物，包括禁飲[7]。研究指出，長(zhǎng)時(shí)間禁食及限制液體攝入并不能減少術(shù)中誤吸的發(fā)生，且長(zhǎng)時(shí)間禁食甚至?xí)黾有g(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，例如胰島素抵抗、負(fù)氮平衡、降低生活質(zhì)量等。術(shù)前2 h口服400 ml碳水化合物液體（如12. 5%葡萄糖）有助于為患者提供能量，減少術(shù)前焦慮，促進(jìn)術(shù)前胰島素生成，便于機(jī)體能夠更好地利用由于手術(shù)應(yīng)激所產(chǎn)生的各種激素，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率[8]。

1.3 腸道準(zhǔn)備

對(duì)于ERAS胃腸道手術(shù)，目前不建議進(jìn)行術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備[9]。行常規(guī)手術(shù)時(shí)，通常在術(shù)前1 d禁食以及進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，這使患者在手術(shù)前處于相對(duì)脫水狀態(tài)，術(shù)中及術(shù)后容易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，引起更多相關(guān)并發(fā)癥。此外，腸道準(zhǔn)備還會(huì)增加患者的不適感，造成腸道菌群失調(diào)。通過合理調(diào)整術(shù)前飲食以及取消腸道準(zhǔn)備，可以讓患者機(jī)體的水電解質(zhì)平衡狀態(tài)與日常保持一致。另外，有研究表明腸道準(zhǔn)備不能明顯改善結(jié)直腸手術(shù)中吻合口瘺的發(fā)生率[10]。所以，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備不應(yīng)常規(guī)使用。但對(duì)于需要術(shù)中腸鏡檢查、嚴(yán)重便秘以及計(jì)劃行改道回腸造口術(shù)患者，腸道準(zhǔn)備應(yīng)該予以采用[11]。

1.4 預(yù)防術(shù)中低體溫

由于手術(shù)室內(nèi)的相對(duì)低溫環(huán)境和相對(duì)低溫補(bǔ)液，以及手術(shù)及麻醉本身使機(jī)體自身調(diào)節(jié)體溫平衡的機(jī)制不能起到作用，患者容易發(fā)生機(jī)體核心溫度下降，無形中增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。低體溫不僅會(huì)影響患者的凝血功能，還能干擾酶及藥物在人體內(nèi)的作用與代謝，并損害免疫與心血管系統(tǒng)[12]。而且，體溫降低容易引發(fā)患者術(shù)后顫栗，增加營(yíng)養(yǎng)需求及耗氧量，延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間。對(duì)此，有多種方法可以改善術(shù)中低體溫的發(fā)生，如在手術(shù)中全程監(jiān)測(cè)患者體溫，通過使用電熱毯減少機(jī)體15%～30%的對(duì)流散熱；對(duì)輸注的液體及血液進(jìn)行預(yù)熱，并用暖氣降低輻射和對(duì)流散熱[13]；這些措施對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者尤為重要。

1.5 引流管的使用

外科醫(yī)師通常用腹腔引流管防止腹腔積液，從而避免感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，吻合口旁引流管也常被外科醫(yī)師當(dāng)作是早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的有效監(jiān)測(cè)手段，應(yīng)用廣泛。但薈萃分析顯示，腹腔引流管并不能明顯減少吻合口瘺、切口感染、再次手術(shù)以及其他腹部并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。同時(shí)，由引流管引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)感染以及對(duì)患者術(shù)后下床活動(dòng)的限制也經(jīng)常令外科醫(yī)師們頭疼。因此，在ERAS方案中不推薦常規(guī)放置腹腔引流管。在傳統(tǒng)的消化道手術(shù)中，留置鼻胃管一直是教科書般經(jīng)典的存在，認(rèn)為能促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，減少吻合口瘺的發(fā)生率。但近期多項(xiàng)研究顯示，預(yù)防性留置鼻胃管可能增加呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)會(huì)增加腸蠕動(dòng)的恢復(fù)時(shí)間，放棄留置鼻胃管也在一定程度上提升了術(shù)后恢復(fù)期患者的舒適度，所以僅建議選擇性留置[15]。值得注意的是，對(duì)合并幽門梗阻、胃壁嚴(yán)重水腫、術(shù)后需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，預(yù)防性使用鼻胃管還是必要的，但也需爭(zhēng)取早期拔除?？紤]到長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管可能增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)后24 h內(nèi)短時(shí)間留置導(dǎo)尿更值得推薦，以預(yù)防急性尿潴留。預(yù)計(jì)術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，以及預(yù)計(jì)放置導(dǎo)尿管時(shí)間超過4 d的患者，推薦使用經(jīng)恥骨上導(dǎo)管。

1.6 疼痛管理

改善患者術(shù)后恢復(fù)最重要的一環(huán)是對(duì)于疼痛的控制。多數(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)急性疼痛，對(duì)疼痛控制不足會(huì)延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間、增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)使下床活動(dòng)時(shí)間、出院時(shí)間推遲，增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，引起患者焦慮和抑郁。理想的鎮(zhèn)痛有助于達(dá)到減少疼痛、實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早期恢復(fù)消化道功能、減少并發(fā)癥發(fā)生的目標(biāo)[16]。對(duì)于不同類型的手術(shù)，ERAS提倡多模式的鎮(zhèn)痛方案，即不同藥物和不同鎮(zhèn)痛方法的組合，強(qiáng)調(diào)椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯與局部鎮(zhèn)痛聯(lián)用，并減少阿片類藥物的使用，以避免其帶來的麻痹性腸梗阻等不良反應(yīng)。硬膜外鎮(zhèn)痛是優(yōu)先推薦的神經(jīng)阻滯方法，胸段硬膜外止痛泵目前應(yīng)用較多，它對(duì)胃腸道功能的恢復(fù)、緩解胰島素抵抗、減少代謝相關(guān)并發(fā)癥有著良好的效果，并能減少其他鎮(zhèn)痛藥物劑量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。手術(shù)切口局部鎮(zhèn)痛、腹橫肌平面阻滯也有相關(guān)應(yīng)用[17]。鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)以非甾體類抗炎藥為基礎(chǔ)，根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷大小及患者對(duì)疼痛的敏感程度，可選用其他類別如對(duì)乙酰氨基酚、加巴噴丁類、α2受體激動(dòng)劑等鎮(zhèn)痛藥物。但無論使用何種鎮(zhèn)痛方法，目前仍無法令患者達(dá)到完全無痛。實(shí)現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)的無痛手術(shù)將是外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的終極目標(biāo)。

1.7 控制補(bǔ)液量及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

體液平衡對(duì)于維持術(shù)后機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定非常重要。有研究顯示，過量補(bǔ)液能引起許多術(shù)后并發(fā)癥。過量補(bǔ)充晶體液容易造成組織浮腫，影響消化道吻合口愈合和小腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，導(dǎo)致麻痹性腸梗阻難以痊愈[18]。術(shù)中補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)手術(shù)出血量嚴(yán)格控制，無需額外多補(bǔ)。術(shù)中出現(xiàn)低血壓則應(yīng)根據(jù)具體情況判斷，若為血管擴(kuò)張引起的相對(duì)低血容量，則應(yīng)用血管收縮藥物調(diào)整血壓，不可盲目增加補(bǔ)液量，這樣更符合生理調(diào)節(jié)方式。同時(shí)，補(bǔ)液過量還會(huì)影響凝血功能。根據(jù)國(guó)外ERAS協(xié)會(huì)相關(guān)指南顯示，術(shù)后口服補(bǔ)液最早可提前至術(shù)后2 h，這有助于盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[19]。Jo等[20]的對(duì)照研究顯示，與對(duì)照組患者相比，早期進(jìn)食患者住院時(shí)間明顯縮短，而兩組術(shù)后并發(fā)癥如吻合口瘺、腸梗阻等的發(fā)生率無明顯差異。然而，對(duì)于老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，保守方法可能更有益。合理補(bǔ)液及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)的恢復(fù)以及減少心血管事件的發(fā)生大有裨益。

1.8 術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防

術(shù)后可能發(fā)生的惡心嘔吐會(huì)增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，且與術(shù)后傷口裂開、食管破裂、皮下氣腫、氣胸等不良事件相關(guān)，所以控制術(shù)后惡心嘔吐是快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，還能幫助患者早期恢復(fù)口服進(jìn)食。術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)因素包括女性、運(yùn)動(dòng)不良史、曾有術(shù)后惡心嘔吐、非吸煙者、使用阿片類藥物等。對(duì)于術(shù)后嘔吐風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，聯(lián)用5-羥色胺拮抗劑（如昂丹司瓊）和地塞米松可能獲益，必要時(shí)可加用胃復(fù)安和氟哌啶醇[21]。對(duì)于術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)較小的患者則無需特殊處理。

1.9 早期下床活動(dòng)

通常認(rèn)為患者早期下床活動(dòng)能促進(jìn)消化道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，有助于術(shù)后早期增加肌肉強(qiáng)度，防止肌肉萎縮，同時(shí)降低深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，并能緩解胰島素抵抗，縮短住院天數(shù)。Smart等[22]的研究顯示，患者臥床時(shí)間過長(zhǎng)是導(dǎo)致ERAS失敗及住院天數(shù)延長(zhǎng)的最重要原因之一。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳、靜脈補(bǔ)液時(shí)間過長(zhǎng)、攜帶引流管及導(dǎo)尿管、患者決心不足等是制約患者早期活動(dòng)的諸多因素。因此，理想的鎮(zhèn)痛效果是保證患者早期下床活動(dòng)最重要的前提。

2 多學(xué)科合作在圍手術(shù)期ERAS方案實(shí)施中的重要作用

在ERAS方案實(shí)施過程中，方案的設(shè)計(jì)和運(yùn)行、患者病情管理、風(fēng)險(xiǎn)把控等環(huán)節(jié)均由外科醫(yī)師主導(dǎo)。但ERAS是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，知識(shí)范圍涵蓋各個(gè)領(lǐng)域及亞?？?，涉及麻醉科、疼痛科、營(yíng)養(yǎng)科、藥劑科、康復(fù)科、護(hù)理學(xué)科甚至心理學(xué)科等，所以僅靠外科醫(yī)師本身難以實(shí)現(xiàn)有效的快速康復(fù)過程。在ERAS治療團(tuán)隊(duì)中，外科醫(yī)師應(yīng)該扮演好核心角色，積極協(xié)調(diào)各個(gè)科室參與到ERAS全過程中，根據(jù)患者的實(shí)際情況制訂個(gè)體化的ERAS治療方案，并加強(qiáng)與患者及家屬的溝通交流，充分考慮患者的客觀實(shí)際，實(shí)現(xiàn)科學(xué)有效的圍手術(shù)期管理，在保證患者安全的前提下達(dá)到最佳的快速康復(fù)效果。

3 結(jié)語(yǔ)

近年來，ERAS在全球的應(yīng)用不斷發(fā)展完善，但在我國(guó)仍未普及，廣大手術(shù)患者具有希望改善醫(yī)療質(zhì)量及康復(fù)期生存質(zhì)量的訴求，這也表明ERAS在我國(guó)還有巨大的發(fā)展空間和潛力。ERAS是未來外科發(fā)展的必然趨勢(shì)，但其前提是不能盲目嘗試，將患者暴露于高風(fēng)險(xiǎn)下，以損害患者身體健康為代價(jià)，所以在臨床實(shí)踐過程中還需嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)，結(jié)合自身掌握的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其不斷踐行，不斷摸索，不斷完善，從而為患者帶來更多獲益。

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