臨床醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)的生態(tài)學(xué)思考

顧思夢 王福順

摘? 要：筆者榮幸獲得公派去美國留學(xué)，專門學(xué)習(xí)其醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)方法。現(xiàn)在學(xué)成歸來，感悟之深的是美國的生態(tài)課堂教學(xué)。文章試圖從生態(tài)學(xué)的角度提出國內(nèi)當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)模式存在的問題，探討了構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)生態(tài)課堂的具體策略，并對保證生態(tài)教育目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行分析，以期促進(jìn)該教學(xué)法在實(shí)際臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用與推廣。

關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué);生態(tài)課堂;建構(gòu)策略

中圖分類號：G642 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：2096-000X（2019）08-0111-03

Abstract： The author is honored to be sent to the United States to study abroad， specializing in the clinical teaching methods of medical students. While returning back to China， the author bears a deep awareness of the ecological classroom teaching in the United States. Thus， the article attempts to present the problems existing in the current clinical medical classroom teaching mode from the perspective of ecology， discusses the specific strategies for constructing the clinical medical ecological classroom， and analyzes the key points to ensure the realization of the ecological education objectives， with a view to promoting the teaching method. Application and promotion in practical clinical medicine teaching.

Keywords： clinical medicine; ecological classroom; construction strategy

2017年10月，習(xí)近平總書記在黨的十九報(bào)告中指出“加快生態(tài)文明體制改革，建設(shè)美麗中國”，強(qiáng)調(diào)要將“生態(tài)文明建設(shè)放在突出地位，融入經(jīng)濟(jì)建設(shè)、政治建設(shè)、文化建設(shè)、社會建設(shè)各方面和全過程”?；诖?，將生態(tài)觀融入當(dāng)代教育便成為了教育工作新的切入點(diǎn)。筆者去年榮幸獲得學(xué)校資助，專門去美國德州農(nóng)醫(yī)大學(xué)學(xué)習(xí)其臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法?，F(xiàn)在學(xué)成歸來，感悟之深的就是美國大學(xué)課堂的生態(tài)化管理。感覺在實(shí)際工作中踐行生態(tài)教育既是形勢使然，也是當(dāng)代學(xué)校教育發(fā)展的應(yīng)然之舉。本文試圖從生態(tài)學(xué)的角度對醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行新的思考。

一、生態(tài)課堂與臨床醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)

生態(tài)課堂（Ecological Classroom）的概念源于上個(gè)世紀(jì)德國的生態(tài)教育學(xué)觀念，是指在一定時(shí)間內(nèi)由教室內(nèi)的師生與其教學(xué)環(huán)境之間相互作用、相互影響，從而構(gòu)成一個(gè)活躍的生態(tài)系統(tǒng)[1]。其核心精神在于“系統(tǒng)、平衡和聯(lián)系”[2]。它力求實(shí)現(xiàn)學(xué)生、教師、課堂環(huán)境等各類生態(tài)群體與生態(tài)因子間相互的動(dòng)態(tài)平衡，以實(shí)現(xiàn)師生雙方持續(xù)發(fā)展為最終目標(biāo)[3-5]。

臨床醫(yī)學(xué)課程是醫(yī)學(xué)專業(yè)的核心必修課程。學(xué)生通過學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)課程了解和掌握臨床常見疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、癥狀和體征、診斷及治療等基本知識，同時(shí)建立和培養(yǎng)臨床思維能力。但是受多方面因素的影響，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中普遍存在一些問題，具體表現(xiàn)為：實(shí)際教學(xué)過程中，教師過于注重講授書本知識，使教學(xué)變?yōu)橹R的單向灌輸，忽視對學(xué)生啟發(fā)引導(dǎo)和人文關(guān)懷。師生關(guān)系上，教師的“主導(dǎo)性”凸顯，學(xué)生的“主動(dòng)性”不足。教育的評價(jià)中，常以對知識的考核作為唯一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，忽視對學(xué)生運(yùn)用知識解決實(shí)際臨床問題的能力的培養(yǎng)。這些問題使醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)應(yīng)有的活力缺失，難以實(shí)現(xiàn)應(yīng)有的教學(xué)目的。本文試圖從構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)生態(tài)課堂的策略，對生態(tài)課堂實(shí)際運(yùn)用中的注意問題進(jìn)行探討，以期促進(jìn)該教學(xué)法在實(shí)際臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用與推廣。

二、構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)生態(tài)課堂的策略

（一）尊重教師的主導(dǎo)性

教師在高校臨床醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)中占主導(dǎo)性地位，起主導(dǎo)性作用，是課堂生態(tài)系統(tǒng)能量的主要輸出源。國內(nèi)的傳統(tǒng)教學(xué)方式對此已經(jīng)做得很好，但是物極必反，也存在一些問題。教師的業(yè)務(wù)能力直接關(guān)系到進(jìn)入課堂生態(tài)系統(tǒng)中能量的多寡，以及能量真正持續(xù)有效流動(dòng)的程度[6]。要使教師輸出的能量、信息無衰減地流入到學(xué)生中去，首先，教師須對教材內(nèi)容作深刻的解讀，精選學(xué)生終身發(fā)展所必備的知識與技能。其次，更為主要的是教師對學(xué)生的了解。美國醫(yī)學(xué)院的老師通過許多渠道對學(xué)生的水平進(jìn)行了解，比如，課題的提問、定期的考試和座談;這些都是國內(nèi)老師所缺乏的。教師對所教不同專業(yè)學(xué)生的現(xiàn)有的知識基礎(chǔ)和需求差異能準(zhǔn)確把握，針對其疑惑所在和利益所求，才能把學(xué)生真正關(guān)心和疑慮的問題整合到教學(xué)內(nèi)容中去。如此，教師才能有效地成為課堂教學(xué)的主導(dǎo)。

（二）提高學(xué)生的主體性

學(xué)生是生態(tài)課堂中最為重要的生態(tài)因子[6]，是教學(xué)的目標(biāo)所在。學(xué)生“愿不愿”、“能不能”接受教學(xué)內(nèi)容，直接制約著教學(xué)效果。學(xué)生在教師的引導(dǎo)下，以自身的需要為基礎(chǔ)，逐漸參與思考臨床醫(yī)學(xué)課程對未來職業(yè)發(fā)展的重要意義，解決“愿不愿”學(xué)的問題。只有學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，進(jìn)行探索，才能更好地發(fā)揮其創(chuàng)造力[7]。此外，老師還需解決學(xué)生“能不能”學(xué)的問題。這就要求教師對學(xué)生的現(xiàn)有知識基礎(chǔ)和能力水平作充分的調(diào)研，明確學(xué)生的“最近發(fā)展區(qū)”，使學(xué)生能夠利用已有的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和基本醫(yī)學(xué)技能對即將學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容自主地探索。從而使學(xué)生能在真正意義上感受和體驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容，理解和掌握新知識新技能，成為課堂教學(xué)的主體。

（三）優(yōu)化教學(xué)環(huán)境

教學(xué)環(huán)境是一個(gè)由多種不同要素構(gòu)成的生態(tài)系統(tǒng)。廣義的教學(xué)環(huán)境是指影響學(xué)校教學(xué)活動(dòng)的全部條件，包括精神的和物質(zhì)的。在教育生態(tài)系統(tǒng)中，前者反映的是人文心理環(huán)境，主要是指師生關(guān)系，生生關(guān)系，以及他們之間的交往互動(dòng)[8，9]。后者主要涉及課堂教學(xué)的班級規(guī)模、座位模式等。

美國的臨床醫(yī)學(xué)教師在教學(xué)過程非常注重學(xué)生的獨(dú)立性和自主性。他們隨時(shí)接受學(xué)生對學(xué)習(xí)內(nèi)容的提問，并樂于分享自己的學(xué)術(shù)見解。這種師生關(guān)系是一種更加平等、和諧、對話和理解的師生關(guān)系。在教師眼中，每一位學(xué)生都“具有潛在性與現(xiàn)實(shí)性的特定人格”，教師將學(xué)生“視作伙伴而與之相遇”[10]。學(xué)生在人格上是獨(dú)立的，師生之間在學(xué)術(shù)交流上是平等的。如此，方能促進(jìn)師生之間、生生之間的平等互動(dòng)，真正達(dá)到認(rèn)識上和情感上的共識和融合，進(jìn)而使師生不斷得到充實(shí)、豐富和發(fā)展，最終達(dá)到教學(xué)相長的目的。

除了人文心理環(huán)境，生態(tài)課堂還重視提供溫馨舒適的物理環(huán)境。美國大學(xué)教室的光線柔和，溫度適宜。教室的桌椅設(shè)計(jì)、擺放方式和座位模式也是各種各樣，充分體現(xiàn)了豐富性和個(gè)性化。這些設(shè)計(jì)和模式都最大程度地滿足了學(xué)生學(xué)習(xí)舒適性的要求。雖然美國課堂以小班授課居多，也存在一些多達(dá)幾百人的全校公選課。這些大課都配備至少2名手語翻譯員，并在不同視角放置投影設(shè)備。學(xué)生在學(xué)校各個(gè)角落都能免費(fèi)使用互聯(lián)網(wǎng)，獲取信息變得異常方便。物理環(huán)境的設(shè)置以讓師生保持愉悅的心情和清醒的頭腦為目標(biāo)，充分調(diào)動(dòng)師生的多種感官參與學(xué)習(xí)活動(dòng)。

（四）活化教學(xué)內(nèi)容

教學(xué)內(nèi)容是師生間發(fā)生能量、物質(zhì)和信息流動(dòng)的中介、橋梁和紐帶，是使課堂生態(tài)系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡的信息基礎(chǔ)。教學(xué)內(nèi)容的科學(xué)性、與學(xué)生的需要的契合水平，以及與學(xué)生已有的知識結(jié)構(gòu)的相容性，都會影響臨床醫(yī)學(xué)生態(tài)課堂的成功構(gòu)建[3]。在美國臨床教學(xué)過程中，教師對于教學(xué)內(nèi)容有非常高的自主性。他們整合教材內(nèi)容，通過組織學(xué)生研究討論相關(guān)主題已經(jīng)發(fā)表的學(xué)術(shù)論文、邀請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜液团R床醫(yī)生做報(bào)告等方式，增加教學(xué)內(nèi)容的豐富性和趣味性。有時(shí)教師將教學(xué)內(nèi)容制作成虛擬案例，學(xué)生則在已掌握的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的基礎(chǔ)上，在教師的組織和引導(dǎo)下，對該案例進(jìn)行分析和討論，逐步形成科學(xué)的臨床診療思路。教師還通過結(jié)合學(xué)生的“日常生活區(qū)”，把時(shí)代的熱點(diǎn)話題和學(xué)生們普遍關(guān)心、關(guān)注和困惑的話題，有機(jī)地整合到教學(xué)內(nèi)容中，使臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容既貼近臨床，又時(shí)代化、具象化和生活化。

（五）更新教學(xué)方法

教學(xué)方法，是教學(xué)過程中教師與學(xué)生為實(shí)現(xiàn)教學(xué)目的和教學(xué)任務(wù)要求，在教學(xué)活動(dòng)中所采取的行為方式的總稱。臨床醫(yī)學(xué)生態(tài)課堂能否成功建立，還依賴于教師是否能夠大膽地依據(jù)教學(xué)內(nèi)容的特點(diǎn)和教學(xué)目標(biāo)的要求，結(jié)合學(xué)生的自身特點(diǎn)，科學(xué)地選擇教學(xué)方法。近來，一些新的教學(xué)方法頗受推崇。例如，基于問題的學(xué)習(xí)（Problem Based Learning，PBL）、基于案例的學(xué)習(xí)（Case Based Learning， CBL）和基于研究的學(xué)習(xí)（Research Based Learning，RBL）等。這些教學(xué)法有的通過設(shè)置問題情境，將學(xué)生置身于問題之中，最大限度地引發(fā)學(xué)生的好奇，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)積極性和創(chuàng)造力;有的通過提供豐富的具體情境，提供生動(dòng)、直觀、形象的教學(xué)信息，并且重視信息的反饋和調(diào)控。這些方法不僅能使學(xué)生通過探討掌握新的知識技能，培養(yǎng)思辨能力，還能提高其團(tuán)隊(duì)合作和交流表達(dá)的能力。

在教學(xué)過程中選擇恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法，不僅幫助教師在組織教學(xué)的過程中真正實(shí)現(xiàn)以教師的“教”促進(jìn)學(xué)生的“學(xué)”，還有利于整個(gè)課堂生態(tài)系統(tǒng)進(jìn)行信息及時(shí)、全面、多向的流動(dòng)，提高信息的傳遞和接受的質(zhì)量。另外，一些新式教學(xué)法，例如云課堂（Cloud Class）、翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped Classroom）等，借助計(jì)算機(jī)虛擬技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)界面，將學(xué)習(xí)與生活更加靈活智能地聯(lián)結(jié)在一起。這一變革將學(xué)習(xí)的時(shí)空決定權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生，有效地增加了課堂與課外生態(tài)系統(tǒng)的聯(lián)系，做到了整合各方資源，充分發(fā)揮正向協(xié)調(diào)作用，并形成整體合力。

（六）改變評估模式

傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育多采用終結(jié)性評價(jià)模式，只是在學(xué)期末考查學(xué)生掌握某門學(xué)科的整體程度，次數(shù)較少，不能對教學(xué)進(jìn)行及時(shí)有效的反饋。而生態(tài)教育則采用階段性對學(xué)生的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行多方面評估。生態(tài)教學(xué)提倡在教學(xué)過程中進(jìn)行的過程性評估和發(fā)展性評估，它既評估學(xué)生對所學(xué)知識的理解和記憶，又評估他們的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)策略和平時(shí)表現(xiàn)等內(nèi)容[11]，從而及時(shí)反饋，及時(shí)調(diào)整。以臨床PBL教學(xué)為例，教師負(fù)責(zé)引入與學(xué)生知識背景相應(yīng)的問題情境，學(xué)生被分為幾個(gè)小組，對問題進(jìn)行分組討論。在這個(gè)過程里，教師不僅僅對學(xué)生提供的答案進(jìn)行評估，還要評估學(xué)生為尋找問題解決方案所做的準(zhǔn)備和努力。此外，學(xué)生在團(tuán)隊(duì)中扮演的角色以及與隊(duì)友團(tuán)結(jié)協(xié)作的水平也是評定的內(nèi)容之一。與此同時(shí)，學(xué)生也可以對自己、他人及整個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評定。這種評估方式不僅能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，確立學(xué)生的主體地位，同時(shí)還可以培養(yǎng)學(xué)生的協(xié)作能力和責(zé)任意識。

三、維護(hù)臨床醫(yī)學(xué)生態(tài)課堂的注意要點(diǎn)

生態(tài)課堂最主要的環(huán)節(jié)就是讓教師能夠自覺地察覺和尋找課堂內(nèi)的不和諧與不平衡，然后加以調(diào)節(jié)，從而使課堂教學(xué)達(dá)到新的和諧與平衡。它是一種彈性的，非線性的行為，是一種調(diào)節(jié)而非控制[12]。生態(tài)課堂監(jiān)控存在兩大關(guān)鍵點(diǎn)：教學(xué)觀念的反思和教師角色的轉(zhuǎn)化[13]。

（一）監(jiān)控教學(xué)觀念

監(jiān)控教學(xué)觀念，指的是教師需要經(jīng)常反思自己目前抱持一種怎樣的教學(xué)觀念，這樣的教學(xué)觀念是否有利于最大限度地促進(jìn)學(xué)生的個(gè)性成長和主體性建構(gòu)。教師應(yīng)經(jīng)常問自己這樣的問題：我的教學(xué)對學(xué)生的獨(dú)立自信、好奇創(chuàng)新和善于合作交流的精神與實(shí)踐能力方面有何種改變？具體哪些因素導(dǎo)致了這樣的改變？我的教學(xué)過程是如何促進(jìn)這些因素產(chǎn)生的？我想要向?qū)W生傳遞什么樣的學(xué)習(xí)和生活理念，我想要培養(yǎng)什么的人？

由此可知，只有把教學(xué)過程視為是一種師生交往互動(dòng)、共同發(fā)展的過程，才能真正實(shí)現(xiàn)教師主導(dǎo)性與學(xué)生主體性的統(tǒng)一。因此，監(jiān)控教學(xué)觀念的重點(diǎn)在于檢查和反思教育教學(xué)交往的時(shí)空與方式，是否以引導(dǎo)與參與為主要教學(xué)模式，是否達(dá)到了幫助學(xué)生在掌握基礎(chǔ)知識與基本技能的同時(shí)，學(xué)會合作學(xué)習(xí)、交往、傾聽與尊重他人。

（二）反思教師角色

傳統(tǒng)教學(xué)論認(rèn)為教學(xué)過程是一種特殊的認(rèn)識過程，教師的主要作用是講授知識。在這個(gè)過程中，教師更多的是扮演一名權(quán)威者和先知者，教導(dǎo)學(xué)生學(xué)什么、怎樣學(xué)。而生態(tài)教育則將教學(xué)過程視為一種師生交往互動(dòng)、共同發(fā)展的過程。因此，處于復(fù)雜的教學(xué)生態(tài)系統(tǒng)中的教師更像是學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的向?qū)Ш皖檰枺皇莻鬟f知識的簡單工具。教師應(yīng)該認(rèn)識到，雖然課堂教學(xué)活動(dòng)是由教師教與學(xué)生學(xué)兩種活動(dòng)所構(gòu)成，但主要是學(xué)生學(xué)的活動(dòng)，教師的任務(wù)和作用是為學(xué)生的學(xué)習(xí)服務(wù)。

由此，教師應(yīng)該成為多重角色的綜合體。首先，教師應(yīng)該成為教學(xué)活動(dòng)的引導(dǎo)者。這一點(diǎn)要求教師能在學(xué)生已有知識經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，為學(xué)生提供恰當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)活動(dòng)，引導(dǎo)學(xué)生利用已有知識技能達(dá)到更高的能力水平。其次，教師應(yīng)該是學(xué)生學(xué)習(xí)活動(dòng)的組織者。教師應(yīng)在教學(xué)目標(biāo)的指導(dǎo)下，組織學(xué)生尋找、搜集、發(fā)現(xiàn)和利用學(xué)習(xí)資源，創(chuàng)設(shè)豐富的教學(xué)情境和問題情境，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，鼓勵(lì)學(xué)生自主探究。其次，第三，教師應(yīng)成為教學(xué)活動(dòng)的參與者。這意味著教師應(yīng)該真正參與到教學(xué)活動(dòng)中去，不斷地促進(jìn)自我和學(xué)生關(guān)于學(xué)習(xí)意義和生命意義的再建構(gòu)。最后，教師還應(yīng)成為教學(xué)活動(dòng)中人際關(guān)系的協(xié)調(diào)者[14]?？傊虒W(xué)的過程是師生共創(chuàng)共生的過程，教師只有在充分認(rèn)識學(xué)生身心發(fā)展規(guī)律的基礎(chǔ)上，不斷反思和監(jiān)控自己的教育觀念和教師角色，才能借助學(xué)生的積極參與，真正促進(jìn)雙方的共同發(fā)展。教師要不斷對于自己的教師角色進(jìn)行反思，對于保證生態(tài)教育目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)至關(guān)重要。

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