卵巢殘余綜合征臨床辨證施治探討

李莉華 王忠民

〔摘要〕 卵巢殘余綜合征系婦科疑難病。雙側(cè)卵巢切除后再次出現(xiàn)諸如盆腔疼痛、腹部包塊、會陰痛、性交痛等臨床癥狀，與中醫(yī)氣滯血瘀、肝郁氣滯、寒濕凝聚、氣血虧虛等有內(nèi)在聯(lián)系。根據(jù)其脈證，分別采用理氣止痛，疏肝理氣，溫經(jīng)散寒，補氣養(yǎng)血之法，佐以活血化瘀，可有效緩解患者病情，改善癥狀，提高臨床療效。

〔關(guān)鍵詞〕 卵巢殘余綜合征;辨證論治;疏肝理氣;溫經(jīng)散寒;補氣養(yǎng)血

〔中圖分類號〕R271 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.08.007

〔Abstract〕 Ovarian residual syndrome belongs to the gynecological difficult problem. After bilateral ovariectomy， clinical symptoms appeared， such as pelvic pain， abdominal mass， perineal pain and pain during intercourse， etc. It has internal relations with TCM Qi stagnation and blood stasis， stagnation of liver Qi， cold-dampness aggregation， Qi and blood deficiency and so on. According to the pulse syndromes， the methods of regulating Qi and relieving pain， soothing liver and regulating Qi， warming collateral and dispersing cold， nourishing Qi and blood， combined with activating blood and removing blood stasis， and it can effectively alleviate the patient's condition， improve symptoms and clinical efficacy.

〔Keywords〕 ovarian residual syndrome; syndrome differentiation; soothing the liver and regulating Qi; warming channel for dispelling cold; benefiting Qi and nourishing blood

卵巢殘余綜合征（ovarian remnant syndrome， ORS），又名剩余卵巢綜合征。ORS是指雙側(cè)卵巢切除術(shù)后再次出現(xiàn)功能性的卵巢組織，并由此產(chǎn)生盆腔疼痛或包塊等癥狀與體征的一組癥候群[1]。ORS以往報道較少，近些年來有增多趨勢，但該征中醫(yī)辨證治療報道鮮見。筆者據(jù)其臨床表現(xiàn)，認為與中醫(yī)學(xué)“癥瘕”等病有相近之處，辨證分為氣滯血瘀、肝郁氣滯、寒濕凝聚、氣血虧虛等型，運用中醫(yī)藥治療具有較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 診斷要點

ORS多為卵巢因故手術(shù)，如卵巢巧克力囊腫、疑似卵巢惡性腫瘤等疾病，在切除雙側(cè)卵巢時因卵巢血管較多，止血困難，或因腫瘤組織改變了正常組織間的結(jié)構(gòu)、形態(tài)與位置，或由于盆腔組織粘連而影響手術(shù)剝離，致使無法全部切除卵巢組織，形成卵巢組織的殘留。其卵巢殘留組織盡管沒有正常血供，但仍可經(jīng)歷壞死、囊性變與腫瘤樣變。這些病灶，有時具有部分卵巢功能，并可出現(xiàn)卵巢組織盆腔種植，易引發(fā)盆腔粘連、盆腔疼痛、膀胱刺激癥狀等[2]。

1.1 ?下腹疼痛伴有盆腔包塊

于較為困難的雙側(cè)卵巢切除手術(shù)之后數(shù)周至數(shù)年內(nèi)，出現(xiàn)盆腔腫塊、下腹部疼痛。Magtiday等[3]在186例ORS中，盆腔腫塊105例，占56.5%;殘留的卵巢組織伴黃體78例，占41.9%;有子宮內(nèi)膜異位癥54例，占29.0%;盆腔疼痛90例，占48.4%。其包塊可見卵巢組織，或黃體組織，或子宮內(nèi)膜異位癥，同時伴有囊性萎縮性出血性濾泡周圍炎、濾泡囊腫，或卵巢纖維瘤與良性漿液性囊腺瘤等新生物。疼痛表現(xiàn)多種多樣：出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下腹部周期性或持續(xù)性隱痛、刺痛、鈍痛，或為間歇性，或進行性腹痛。腹痛輕重不一，嚴重者難以忍受。有時腹痛伴有胃腸道癥狀，有時伴有盆腔壓迫感，部分患者具有明顯的性交疼痛或性交困難[4]。部分患者因輸卵管受到侵犯，出現(xiàn)兩脅不舒或疼痛，部分患者出現(xiàn)尿路感染癥狀。如卵巢殘留組織導(dǎo)致膀胱出口梗阻，可發(fā)生急性尿潴留。B超在探及腫塊時，可伴有少量盆腔積液。殘留的卵巢易發(fā)生囊性變，易與纖維組織形成粘連。尿道梗阻時，表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀、腎絞痛、血尿等，其特點為周期性發(fā)作。

ORS診斷在一次或多次婦科手術(shù)中切除雙側(cè)卵巢，在此后手術(shù)中發(fā)現(xiàn)組織學(xué)證實的卵巢組織[5]。ORS尚須通過體檢與婦科檢查等輔助手段綜合分析，以免誤診。一般婦科檢查可通過三合診觀察盆腔包塊、增厚的骶棘主韌帶結(jié)節(jié);陰道B超可發(fā)現(xiàn)包塊大小、位置，也可用于盆腔檢查術(shù)前定位。必要時，可進行CT、MR檢查，有助于確診。

1.2 ?與副卵巢、多余卵巢、殘余卵巢綜合征、盆腔淤血綜合征鑒別診斷

ORS須與副卵巢、多余卵巢、殘余卵巢綜合征及盆腔淤血綜合征（pelvic congestion syndrome， PCS）相鑒別。副卵巢系過多卵巢組織，位于正常卵巢組織附近，該組織常與卵巢相連或發(fā)展成卵巢;多余卵巢，與正常位置的卵巢明顯分離，屬于另外一個獨立始基發(fā)育而來，具有濾泡的卵巢組織，其位置通常在腎下極;殘留卵巢綜合征（residual ovary syndrome， ROS）則是子宮切除術(shù)時有目的地保留下來的卵巢組織，在術(shù)后卵巢發(fā)生病理改變，出現(xiàn)盆腔疼痛、包塊與性交痛，并伴有泌尿系統(tǒng)與胃腸道癥狀，而ORS為卵巢切除術(shù)之后才發(fā)生的一系列體征的癥候群與臨床癥狀[6]。PCS較為常見，系盆腔靜脈血管迂曲曲張所致，主要癥狀為慢性盆腔疼痛。ROS與PCS患者均具有多次分娩、流產(chǎn)、盆腔困難手術(shù)史，其癥狀以腰骶部及下腹部廣泛性及彌漫性疼痛為共同特點[7]，可與ORS相鑒別。

2 病因病機

ORS與中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“脅痛”等病癥部分相近。手術(shù)創(chuàng)傷影響機體正常臟腑氣血功能。手術(shù)本身是一種創(chuàng)傷，影響氣血運行，術(shù)中出血為離經(jīng)之血，屬于血瘀;切除卵巢對盆腔組織結(jié)構(gòu)、對患者整體功能具有一定消極影響，特別是對年輕女性內(nèi)分泌器官的切除，影響生理功能與心理健康，影響盆腔乃至全身功能。

中醫(yī)認為，手術(shù)中情緒緊張、過度擔(dān)憂、煩惱增多，肝臟疏泄功能易出現(xiàn)不及或太過變化。肝氣疏泄不利則氣血不暢，腹痛脅痛，月經(jīng)延遲，久則郁結(jié)成疾，終至氣滯血瘀;疏泄太過則自汗發(fā)熱，頭暈耳鳴，月經(jīng)先期，帶下量多，引發(fā)肝經(jīng)濕熱癥候。若平素膽小怕事，多愁善感，悲傷不已，每于術(shù)后精神抑郁，影響氣血暢行[8]。《證治準繩》曰：“人知百病生于氣，而不知血為病之胎也?！睔鈾C發(fā)生異常，首先影響血液流暢，日久則易致血滯于局部，形成囊腫、包塊之類。術(shù)后不慎遭受寒涼，易影響氣血正常運行。寒主收引，易于凝聚。貪食寒涼，或外感寒冷，或平素陽氣不足，均可導(dǎo)致機體易生寒濕，脈失溫通而成瘀。寒濕日久不去，既易凝集氣血，更易濕聚成痰，形成腫塊之證。

ORS屬于久病，長期不愈易耗傷正氣，氣虛則影響血行;陽虛則脈失溫通，血行滯澀不暢;陰血虧虛則血脈不充，血行滯緩，久成血瘀。

3 辨證論治

3.1 ?氣滯血瘀證

術(shù)前患者精神壓力過大，情志失悅，氣機郁滯不暢，疏泄失職則血流自緩;或術(shù)中遭受風(fēng)寒，遇寒則血凝滯不通而形成瘀滯;或術(shù)后感染濕熱蘊藉，傷津耗液而致血液黏稠凝滯，瘀塞經(jīng)脈為患。濕為陰邪，其性黏膩污穢，傷氣滯血，日久致瘀，形成腫塊。卵巢切除，局部脈絡(luò)發(fā)生改變，影響氣血正常運行，則易引發(fā)氣血不通，局部瘀阻不榮，引發(fā)持續(xù)疼痛，須疏通氣血，脈絡(luò)暢通，則可祛除瘀滯，消除腫塊，除病止痛。ORS日久不愈，致陽氣損傷，常出現(xiàn)腹部冷痛癥候，活血化瘀之時可適當(dāng)加入溫經(jīng)散寒之品，為防傷陰，注重添加養(yǎng)血益陰之品[9]。

癥見下腹部一側(cè)或雙側(cè)周期性或持續(xù)性刺痛、鈍痛，呈進行性加重，難以忍受，有時向背部與會陰部發(fā)散，伴有性交疼痛，嚴重時無法性生活，B超探及包塊，可見少量盆腔積液，有時出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，或見嚴重后背疼痛、血尿等，舌質(zhì)暗紅，或見瘀斑瘀點，脈沉澀或弦。證屬氣滯血瘀，治宜理氣止痛、活血化瘀。方用自擬痛經(jīng)靈方加味：桃仁、紅花、白芍、當(dāng)歸、丹參、肉桂、花椒、高良姜、甘草、制香附、威靈仙、山慈菇。若伴兩脅不舒，疼痛不適，精神抑郁，上方加柴胡、延胡索、枳殼;如血尿明顯，尿道刺痛，大便秘結(jié)，上方去肉桂、花椒，加制大黃、白茅根、茜草、川牛膝、三七粉;倘體質(zhì)虛弱，四肢乏力，面色無華，加炙黃芪、黨參、刺五加。

3.2 ?肝郁氣滯證

精神因素對疾病的影響不可低估。對待疾病的態(tài)度常常直接或間接影響疾病康復(fù)進程。面對疾病、卵巢手術(shù)，精神壓力過大，影響肝之疏泄與藏血功能，促使發(fā)生肝郁氣滯病變。周身氣血需要肝藏血來調(diào)節(jié)，需要疏泄分布，一旦發(fā)生肝郁氣滯，則直接影響氣血運行，最易導(dǎo)致氣滯血瘀之癥。特別是患者在卵巢組織被切除之前，業(yè)已經(jīng)歷精神方面的折磨，易致肝郁氣滯。調(diào)理肝的疏泄功能，促進氣血條暢，對緩解ORS癥狀，消除腫塊，均具有重要的意義[10]。

癥見精神抑郁，兩脅不舒，甚則連及后背，心理壓力明顯增大，情志不悅，下腹作脹，伴有腫塊，時而刺痛鈍痛，性交困難，盆腔不適，遇怒加重，食欲不振，口苦口干，舌質(zhì)暗，苔薄白，或見瘀斑瘀點，脈弦細。證屬肝郁氣滯血瘀，治宜疏肝理氣、活血化瘀。藥用自擬疏肝化瘀湯：柴胡、枳殼、當(dāng)歸、白芍、香櫞、制香附、丹參、桃仁、三七、夏枯草、石見穿、郁金。若伴四肢乏力，面色萎黃，動輒心悸，上方加人參、炙黃芪、刺五加;如腰膝酸軟，后背疼痛，小便不利，增川牛膝、續(xù)斷、通草。

3.3 ?寒濕凝聚證

素體陽氣虛弱或遭受寒邪，易致氣血凝滯;或氣虛之體，經(jīng)脈絡(luò)脈之血無力運行，遲滯不暢則瘀阻，復(fù)遇寒邪則凝泣，遂成寒瘀阻遏之勢，影響氣血運行與臟腑功能，日久而成癥積瘕聚。ORS病初已存在氣血運行障礙，手術(shù)正氣再傷，易致氣血閉塞，形成不通則痛病機。陽氣不足，陰寒自盛，治療之時務(wù)必注意振奮陽氣，但不宜過多辛溫大熱之品，以免發(fā)生傷陰之弊，故用藥之時應(yīng)顧及陰中求陽，確保陰陽相對平衡，臟腑功能協(xié)調(diào)。同時注重調(diào)理氣血，確保氣血暢達，腫塊可望消除。

癥見腹部冷痛，時而鈍痛，小腹作脹，得溫略緩，肢體不溫，腰膝酸軟，性交困難，甚至無法進行性生活，平素困倦，大便不實，陰道出血量少色淡，小便不利，舌苔白膩，舌質(zhì)暗，或見瘀斑瘀點，脈細弱。證屬寒濕凝聚血瘀，治宜溫經(jīng)散寒、活血化瘀。藥用自擬益氣溫經(jīng)化瘀湯：肉桂、制香附、烏藥、高良姜、益母草、人參、茯苓、炒白術(shù)、丹參、桃仁、川芎、山慈菇。若伴精神抑郁，太息頻作，兩脅不舒，上方加柴胡、佛手、香櫞;如腹痛嚴重，腫塊較大，子宮內(nèi)膜異位，加延胡索、鬼箭羽、威靈仙。

3.4 ?氣血虧虛證

ORS發(fā)病之前與手術(shù)之后身體虛弱，正氣不足，或曾進行漫長的多種治療，常常表現(xiàn)出氣血虧虛脈證。癥瘕之形成，多與正氣虛弱導(dǎo)致的血氣失調(diào)有關(guān)。由于病程持久，很多患者正氣匱乏。中醫(yī)治療ORS，重點須分清病勢，做到對癥用藥。病在氣者則以補氣行滯輔助正氣為主，佐以養(yǎng)血活血化瘀;病在血者則以養(yǎng)血活血，佐以理氣破瘀散結(jié)。切忌只顧疾病治療，不顧整體狀況，否則，其結(jié)局常常是疾病未除，正氣不支。輔助正氣，并非一味大補，而是確保扶正祛邪兩者平衡，做到扶正不助邪，祛邪不傷正，為康復(fù)創(chuàng)造良好生理環(huán)境[11]。

癥見四肢乏力，少氣懶動，動輒氣喘，面色無華，食欲不振，下腹部腫塊，隱隱作痛，向會陰部播散，疼痛喜按，性欲淡漠，性生活困難，或厭惡性生活，尿路常發(fā)感染，時而排尿困難，舌質(zhì)淡，苔薄白，舌有瘀斑或瘀點，脈細弱。證屬氣血虧虛，治宜補氣養(yǎng)血、活血化瘀。藥用益氣化瘀湯：人參、炙黃芪、刺五加、白術(shù)、茯苓、炒山藥、丹參、澤蘭、益母草、川牛膝、三棱、莪術(shù)。若伴精神抑郁，情志不悅，胸悶太息，上方加柴胡、香櫞、炒麥芽;如腰膝酸軟，頭暈耳鳴，失眠健忘，加續(xù)斷、杜仲、酸棗仁;倘盆腔積液，腹部腫塊，疼痛如刺，加山慈菇、威靈仙、石見穿。

4 用藥技巧

在治療過程中，要注意病情變化，隨時調(diào)整處方，不宜長期固定處方。必要時，進行中西藥聯(lián)合使用，以盡快控制病情，緩解患者病痛。

腫塊若為實質(zhì)性時，注意應(yīng)用軟堅散結(jié)力量較強之品，如山慈菇、鬼箭羽、石見穿、鱉甲等;如果系囊性腫塊，且伴有盆腔積液，則選用既有活血化瘀作用又能利水消腫之品，如威靈仙、益母草、澤蘭、半枝蓮等。如斯用藥，對緩解病情、解除癥狀具有較好的作用。

對于年輕患者，雌激素突然下降帶來的副反應(yīng)常常更加明顯，在使用中藥時，可適當(dāng)運用含有植物性雌激素的補氣補腎中藥，以緩解雌激素缺乏引發(fā)的諸多不適。其中，人參、炙甘草、枸杞子、巴戟天、肉蓯蓉、補骨脂、菟絲子、女貞子等對緩解癥狀，具有較好的效果。

5 結(jié)語

ORS是婦科疑難病，因ORS發(fā)生在卵巢手術(shù)之后，患者機體處于相對虛弱狀態(tài)，但其癥狀突出，出現(xiàn)卵巢組織種植，盆腔粘連、盆腔疼痛，胃腸道癥狀和性交痛、尿道刺激征等臨床表現(xiàn)，嚴重危害患者身心健康。ORS主要表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)“癥瘕”類似，根據(jù)其臨床脈證，辨證為氣滯血瘀、肝郁氣滯、寒濕凝聚、氣血虧虛4種類型，治療中分別以理氣止痛、疏肝理氣、溫經(jīng)散寒、補氣養(yǎng)血，均佐以活血化瘀而消癥瘕。

ORS屬于臨床少見疾病，治療方面尚缺乏有效方法。手術(shù)切除卵巢殘留物，大多學(xué)者認為是其最根本的治療方法，但ORS再手術(shù)的危險性高，難度大，解剖關(guān)系復(fù)雜[12]，臨床用中藥治療能緩解患者病情，改善癥狀，提高臨床療效。

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