微創(chuàng)保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石的臨床效果

王謙 楊能紅 黃攀科 蘇銘 向華

[摘要]目的：分析微創(chuàng)保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石的臨床效果。方法：2017年2月到2018年12月，我院普外科收治的膽囊結石患者60例，隨饑分組。對照組、觀察組各入組30例。分別采用腹腔鏡膽囊切除術、微創(chuàng)保狙取石術。對照比較兩組手術時間、術中出血量、術后臥床時間、住院時間。并發(fā)癥發(fā)生情況，消化道癥狀出現(xiàn)率。結果：觀察組手術時間高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術中出血量、術后臥床時間、住院時間與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組術后齄暄囊收縮率（67.1±5.2）%高于術前（52.7±11.6）%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組消化道癥狀發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：微創(chuàng)保膽取石術治療膽結石是可行的。不會增加出血量、住院時間、臥床時間以及并發(fā)癥發(fā)生風險，減輕消化道癥狀效果較好。

[關鍵詞]膽囊結石：腹腔鏡膽囊切除術：微創(chuàng)保膽取石術

[中國分類號]R657.4[文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）14-062-02

手術是治療膽囊結石的主要方法，腹腔鏡膽囊切除術一直是膽囊結石治療的“金標準”，但切除膽囊對患者的生活質量影響較大，有報道顯示其會增加消化道惡性腫瘤發(fā)、胃炎等疾病發(fā)生風。保膽取石術開始成為膽囊結石的另外一種選擇，但是該手術的難度仍然較大。本文嘗試采用對照研究，選擇2017年2月到2018年12月，醫(yī)院普外科收治的膽囊結石患者60例，采用對照研究，分析微創(chuàng)保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術治療治療膽囊結石的療效。

1資料及方法

1.1一般資料

2017年2月到2018年12月，我院普外科收治的膽囊結石患者。納入標準：①符合手術適應癥，無手術禁忌癥;②無腹部手術史;③非急診，擇期手術;④采用超聲、CT等影像學檢查評估膽囊功能良好，膽囊收縮率≥30%，具有保膽取石的條件;⑤臨床資料完整。排除標準：①急診手術;②不符合保膽的條件，膽囊收縮功能差、膽管結石或膽囊管部分或完全阻塞、急慢性胰腺炎;③聯(lián)合其他手術，如膽總管切開取石術。對照組30例，其中男13例、女17例，年齡（42.4±9.4）歲。膽囊收縮率（53.4±12.5）%。觀察組30例，其中男14例、女16例，年齡（41.6±9.5）歲。膽囊收縮率（52.7±11.6）%。兩組對象年齡、性別、膽囊收縮率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法

對照組：腹腔鏡膽囊切除術，患者取頭高腳低仰臥體位，行氣管插管和全身麻醉，建立人工氣腹，腹腔內壓力維持在10～12mmHg。采用標準三孔操作，將膽囊從膽囊床完整分離并切除，隨后取出膽囊及結石，確認無滲血和膽漏后，腹腔穿刺孔縫合處理，出院給予飲食指導。

觀察組：雙鏡聯(lián)合保膽取石30例。雙鏡聯(lián)合手術，患者取頭高腳底仰臥體位，行氣管插管和全身麻醉，建立人工氣腹，腹腔內壓力維持在10～12mmHg。采用標準三孔操作，腹腔鏡器械經臍上切口入鏡。探查膽囊、肝臟、腹腔情況，結合術前影像學檢查、術中所見，評估膽囊的大小、位置、周圍組織粘連情況，評估保膽的條件。在劍突下10cm、右側鎖骨中線交叉點分別做另外兩個穿刺孔。4-0絲線縫合牽引膽囊底，在膽囊底周圍置入紗布、吸引器。電鉤切開膽囊底部無血管區(qū)5-10mm，吸引器吸盡膽汁，置入膽道鏡，沖洗至清楚觀察膽囊內情況，鏡下評估，尋找結石，采用取石網籃取出較大的結石，采用吸引器吸取較小的結石，直至無結石殘留、有清亮的膽汁流出，荷包縫合膽囊底切口，擠壓膽囊，確認無滲漏則剪斷懸吊絲線，回納膽囊，吸引器沖洗腹腔，確認無沖洗，放置引流管。術后給予排石、利膽抗炎以及保肝治療。

1.3觀察指標

觀察組，術后復查（2周）。兩組對象手術時間、術中出血量、術后臥床時間、住院時間。并發(fā)癥發(fā)生情況，包括慢性疼痛（出院后2周仍然出現(xiàn)的疼痛）、發(fā)熱、急性疼痛（住院期間無法耐受疼痛、爆發(fā)性疼痛）等，出院后消化道癥狀出現(xiàn)率。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSSl8.0軟件以及WPS表格進行統(tǒng)計學處理，手術時間等計量資料服從正態(tài)分布，采用（均數x±s標準差s）表示，觀察組與對照組組間對比采用t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生情況、消化道癥狀比較采用X檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1手術、康復情況

觀察組手術時間高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術中出血量、術后臥床時間、住院時間與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1.觀察組術后復查膽囊收縮率（67.1±5.2）%高于術前（52.7±11.6）%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2并發(fā)癥、消化道癥狀

觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組消化道癥狀發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2.

3討論

從本次研究來看，整體上看，把握好適應癥，保但取石術式是可行的。主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①保膽術可能會增加手術時間，這與手術開展相對較少，醫(yī)師經驗不足有關，但是不會增加術中出血量、術后臥床時間以及住院時間。保膽取石術需要采用膽道鏡，同時需要提拉膽囊等操作，取石操作非常復雜，難度可能更大，加上醫(yī)師手術技術不夠熟練，可能會延長手術時間。但是手術本身損傷也較小，不會增加出血量，術后恢復速度快，特別是快速康復外科理念的開展，極大的縮短住院時間、臥床時間;②保膽術可以降低術后消化道癥狀發(fā)生風險，這與膽囊的保存分泌膽汁有關。膽汁是重要的消化液，許多患者在切除膽囊后，盡管改變了飲食習慣，但是也仍然容易反復出現(xiàn)消化道癥狀。從現(xiàn)有的文獻來看，絕大多數對保膽術持肯定的態(tài)度。一項基于5項RCT的meta分析顯示，采用保膽術手術時間確實明顯上升[MD=8.85，95%CI（0.49～17.21），與本相近，術后腹瀉發(fā)生率確實會顯著下降（OR 0.24，95%CI（0.11～0.53）。文獻報道顯示，術中出血量、術后腸道功能恢復時間、住院時間等無統(tǒng)計學意義（P>0.05），也與本文報道相近，類似的研究較多，絕大多數學者認為，在把握好適應癥的前提上，保膽術是可行的，不會增加嚴重并發(fā)癥發(fā)生風險。

從治療的目的來說，患者治療膽囊結石的主要目的是為了減輕癥狀、提升生活質量，從這一角度來看，保膽術有明顯的優(yōu)勢。觀察組消化道癥狀發(fā)生率16.6%低于對照組36.7%（P<0.05），也證實了這一點。朱奎宇等meta分析顯示膽囊切除可能會影響消化道功能，增加消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生風險。當然也有部分患者認為切除膽囊，會客觀上讓患者自覺的控制飲食，從而降低心腦血管疾病發(fā)生風險。許多患者對于自己保膽后的飲食控制能力、復發(fā)預防缺乏信心。但是也有文獻認為，保膽術的復發(fā)與疾病關系更為密切，膽囊壁厚度、膽囊功能異常、結石家族史、多發(fā)結石、老年患者是復發(fā)的危險因素，只要把握好適應癥，手術成功后復發(fā)可以得到控制。本次研究對象無隨訪，復發(fā)率并不清楚，但是從復查來看術后膽囊收縮率顯著改善，提示保膽術卻是可以改善保留膽囊的功能，從醫(yī)學倫理的角度來看，避免不必要的組織切除還是非常必要的。

小結：微創(chuàng)保膽取石術治療膽結石是可行的，不會增加出血量、住院時間、臥床時間以及并發(fā)癥發(fā)生風險，減輕消化道癥狀效果較好。只要掌握好手術適應癥，保膽取石是可行的，保留膽囊功能，可以減輕消化道癥狀，提升生活質量。對于手術適應癥把握，需要充分的考慮患者對手術期望、術后自我管理能力。