麻杏石甘湯對(duì)重癥肺炎肺功能及微觀指標(biāo)的影響

程永華 彭書(shū)玲 王元元 楊自生

摘要目的：分析麻杏石甘湯化裁辨治對(duì)重癥肺炎患者肺功能、微觀指標(biāo)、病情進(jìn)展影響性，為重癥肺炎治療方案選擇提供參考。方法：選取2015年2月至2017年1月鄭州市第九人民醫(yī)院收治的重癥肺炎患者112例，按照入組順序編號(hào)，單號(hào)為對(duì)照組，雙號(hào)為觀察組，每組56例。對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，觀察組患者在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用麻杏石甘湯化裁辨治。2組均連續(xù)治療2周（1個(gè)療程）。比較2組治療前、治療后肺功能指標(biāo)：呼吸頻率（RR）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼吸容積（FEV1）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳（PaCO2）、最大呼氣中段流量（maMMF）、氧合指數(shù)（IO）。微觀指標(biāo)：紅細(xì)胞分布寬度（RWD）、血小板分布寬度（PWD）、高遷移率族蛋白B1（HMGB1）、腫瘤壞死因子α（TNFα）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素6（IL6）。病情變化指標(biāo)：APACHEⅡ評(píng)分、CPIS評(píng)分、PIS評(píng)分情況。比較2組治療過(guò)程中藥物不良反應(yīng)和預(yù)后結(jié)果。結(jié)果：2組治療后APACHEⅡ評(píng)分、CPIS評(píng)分、PIS評(píng)分均較治療前明顯下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;2組治療后RR、FVC、FEV1、maMMF、IO較治療前均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）;2組治療后，觀察組RWD、PWD、HMGB1、TNFα、PCT、IL6均較治療前明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）;2組治療過(guò)程中藥物不良反應(yīng)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者30 d內(nèi)死亡4例，死亡率7.14%，對(duì)照組死亡7例，死亡率12.50%，觀察組死亡率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：麻杏石甘湯輔助西藥化裁治療重癥肺炎能降低患者炎性反應(yīng)、呼吸功能，減緩病情進(jìn)展，更具優(yōu)勢(shì)，可有效提升患者預(yù)后，且安全性高，具有較高臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞重癥肺炎;麻杏石甘湯;肺功能;免疫功能;微觀指標(biāo);影響分析

中圖分類(lèi)號(hào)：R289.4;R563文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.01.028

重癥肺炎（Severe Pneumonia，SP）是臨床最為嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，呼吸系統(tǒng)或者循環(huán)系統(tǒng)或者其他功能器官出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，需要呼吸支持治療或需要循環(huán)支持治療等救治措施方可維持患者機(jī)體正常生化運(yùn)轉(zhuǎn)。重癥肺炎病情進(jìn)展快，惡化后易導(dǎo)致多器官衰竭，具有較高的病死率[1]。一直以來(lái)，臨床中醫(yī)師嘗試采用中醫(yī)藥治療重癥肺炎，并取得一定的臨床成效。1994年，中國(guó)中醫(yī)藥管理局在其制定的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中首次定義了風(fēng)溫肺熱病的診斷依據(jù)、證候分類(lèi)、療效評(píng)定。至此，重癥肺炎歸于中醫(yī)“風(fēng)溫肺熱病”范疇[2]?！帮L(fēng)溫肺熱病”是“風(fēng)溫”與“肺熱病”的組合稱(chēng)謂。風(fēng)溫是感受風(fēng)熱病毒外邪而導(dǎo)致的急性外感疾病，正氣不足是感受外邪的基礎(chǔ)，因此風(fēng)溫是外邪侵襲和正氣不足的共同結(jié)局。肺熱可有內(nèi)生也可由風(fēng)熱毒邪外侵入臟腑導(dǎo)致，經(jīng)歷化火生痰、傷津耗氣或風(fēng)熱邪盛而逆?zhèn)餍陌?，甚至邪進(jìn)正衰，正氣不固而見(jiàn)邪陷正脫等過(guò)程，此為中醫(yī)辨證重癥肺炎類(lèi)別的基礎(chǔ)[3]。麻杏石甘湯作為中醫(yī)治療呼吸學(xué)系統(tǒng)疾病的經(jīng)典名方，具有較為穩(wěn)定的效果和安全性。麻杏石甘湯在治療重癥肺炎方面的研究較少，本研究采用麻杏石甘湯輔助西藥化裁辨治不同中醫(yī)證型的重癥肺炎患者，觀察其對(duì)重癥肺炎患者肺功能和微觀指標(biāo)的影響，以評(píng)價(jià)其治療重癥肺炎床綜合療效，為拓寬重癥肺炎治療新思路提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年2月至2017年1月鄭州市第九人民醫(yī)院收治的重癥肺炎患者112例，按照入組順序編號(hào)，單號(hào)為對(duì)照組，雙號(hào)為觀察組，每組56例。對(duì)照組中男31例，女25例，平均年齡（71.26±7.63）歲，平均體重（70.52±7.19）kg。觀察組中男30例，女26例，平均年齡（70.94±7.74）歲，平均體重（70.37±7.28）kg。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意[倫理審批號(hào)：2015（倫）審第5號(hào)]。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷符合美國(guó)感染協(xié)會(huì)/美國(guó)胸科協(xié)會(huì)于2007年制定的《成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南》中對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：1）符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn);2）需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣;3）膿毒癥休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療;4）RR≥30次/min;5）氧合指數(shù)≤250 mmHg;6）多肺葉浸潤(rùn);7）意識(shí)障礙和（或）定向障礙;8）血尿素氮≥7.14 mmol/L;9）收縮壓<90 mmHg需行液體復(fù)蘇。符合上述條件中1）和之后任意一點(diǎn)者診斷為重癥肺炎。由高年資中醫(yī)師按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)溫肺熱病的診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證為6種中醫(yī)證型[5]：證型為痰熱壅肺。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

1）年齡40～85歲;2）符合重癥肺炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷及證候分型標(biāo)準(zhǔn);3）符合藥物治療指征且無(wú)多種藥物過(guò)敏史者;4）預(yù)估生存期超過(guò)2周;5）患者了解參加本研究利弊，具備條件配合研究方案中各項(xiàng)配合工作條件，并原因配合各項(xiàng)研究工作，簽署知情同意書(shū)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

1）合并肺不張、心力衰竭和肺水腫、藥物性肺損傷、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）者;2）入組前近一個(gè)月內(nèi)有免疫制劑、糖皮質(zhì)激素治療史;3）預(yù)估生存時(shí)間≤2周者;4）嚴(yán)重自身免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病及肝腎功能異?；颊摺?/p>

1.5脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）受試者遵醫(yī)治療依從性低者，無(wú)法評(píng)價(jià)治療的有效性和安全性;2）治療過(guò)程中患者死亡者;3）有嚴(yán)重并發(fā)癥或藥物不良反應(yīng)經(jīng)評(píng)估無(wú)法完成余下研究方案者;4）患者因非治療原因推出實(shí)驗(yàn)者;5）失訪者。

1.6治療方法

2組入組后，均重新評(píng)估病情，制定治療方案。對(duì)照組常規(guī)治療，常規(guī)予以鎮(zhèn)靜止咳、祛痰治療，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素治療，感染癥狀緩解則繼續(xù)應(yīng)用該抗生素方案，若治療后感染指標(biāo)及癥狀體征不能解除，應(yīng)結(jié)合病原菌譜及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素治療。予以糖皮質(zhì)激素、抗炎、控制液體出入量、機(jī)械通氣及營(yíng)養(yǎng)支持治療。觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上，再予以麻杏石甘湯化裁辨治。麻杏石甘湯組方：麻黃5 g，杏仁、桃仁、冬瓜仁、黃芩、浙貝母、桔梗、枇杷葉各10 g，石膏30 g、蘆根15 g、薏苡仁25 g、甘草3 g?；帽嬷危猴L(fēng)熱犯肺型加用荊芥、防風(fēng)、桑葉、菊花各10 g，痰熱壅肺型加用瓜蔞30 g、枳實(shí)10 g，膽南星、清半夏各6 g;肺胃熱盛加用生地黃、熟地黃、麥冬、天冬、茵陳、佩蘭各30 g，枳殼、石斛、藿香各10 g;熱閉心包者加用玄參、連翹各9 g、麥冬15 g、竹葉心3 g、牛黃0.3 g（吞服），氣陰兩虛者加用熟地黃30 g，當(dāng)歸、白芍、黃芪各15 g，川芎、、紅花、姜半夏、白術(shù)、茯苓、香附各12 g。上述方藥加水建筑，早、中、晚溫水口服或鼻飼，1劑/d，2組均連續(xù)治療2周（1個(gè)療程）。

1.7觀察指標(biāo)

比較2組治療前后肺功能指標(biāo)：呼吸頻率（RR）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼吸容積（FEV1）、最大呼氣中段流量（maMMF）、氧合指數(shù)（IO），微觀指標(biāo)：紅細(xì)胞分布寬度（RWD）、血小板分布寬度（PWD）、高遷移率族蛋白B1（HMGB1）、腫瘤壞死因子α（TNFα）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素6（IL6）;病情變化指標(biāo)：APACHEⅡ評(píng)分、CPIS評(píng)分、PIS評(píng)分改善情況。比較2組治療過(guò)程中藥物不良反應(yīng)情況。比較2組預(yù)后結(jié)果。

1.8療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1肺功能指標(biāo)檢測(cè)2組入住ICU后即刻、完成治療后即刻采用意大利生產(chǎn)的肺功能儀檢測(cè)以下指標(biāo)：RR、FVC、FEV1、maMMF、IO。觀察55 min內(nèi)記錄3次數(shù)據(jù)，取3次平均值為統(tǒng)計(jì)值。

1.8.2微觀指標(biāo)檢測(cè)患者入組治療前、完成治療后，采集空腹靜脈血，離心得上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)紅PCT、IL6、TNFα、HMGB1指標(biāo)，采用希思美康XS 800i全自動(dòng)五分類(lèi)細(xì)胞儀檢測(cè)RWD、PWD。試劑盒均購(gòu)自上海信裕生物科技有限公司。嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.8.3APACHEⅡ評(píng)分、CPIS評(píng)分、PIS評(píng)分由經(jīng)過(guò)APACHEⅡ評(píng)分、CPIS評(píng)分、PIS評(píng)分測(cè)評(píng)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師對(duì)所有患者入住ICU即刻、完成治療后即刻進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.8.4藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者藥物不良反應(yīng)。

1.8.5預(yù)后統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)2組入組30 d內(nèi)死亡率。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)。本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料用（±s）表示，以t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組重癥肺炎病情比較2組治療后APACHEⅡ評(píng)分、CPIS評(píng)分、PIS評(píng)分均較治療前明顯下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.22組呼吸功能比較2組治療后RR、FVC、FEV1、MMF、IO較治療前均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.32組微觀指標(biāo)比較2組完成治療后，觀察組患者RWD、PWD、HMGB1、TNFα、PCT、IL6均較治療前明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.42組藥物不良反應(yīng)比較2組治療過(guò)程中藥物不良反應(yīng)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.52組30 d內(nèi)死亡率比較觀察組30 d內(nèi)死亡4例，死亡率7.14%;對(duì)照組死亡7例，死亡率12.50%，觀察組死亡率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

重癥肺炎原發(fā)疾病復(fù)雜，治療過(guò)程需要改善的系統(tǒng)、器官指標(biāo)較多，臨床難以有可操作性強(qiáng)的指南性質(zhì)的文件進(jìn)行規(guī)范。西醫(yī)臨床研究顯示，過(guò)度免疫反應(yīng)是重癥社區(qū)獲得性肺炎的主要病理生理機(jī)制之一?？垢腥局委?、恢復(fù)免疫平衡及對(duì)癥治療，是目前臨床治療SP基本原則。由于重癥肺炎病情復(fù)雜，受影響器官多且嚴(yán)重，救治患者需要消耗較多的衛(wèi)生資源，且并不一定能獲得可靠的預(yù)后質(zhì)量。中醫(yī)近年來(lái)在治療重癥肺炎方面取得較好的進(jìn)展。中醫(yī)將重癥肺炎歸為“風(fēng)溫肺熱病”。中醫(yī)家根據(jù)風(fēng)溫和肺熱病的臨床表現(xiàn)辨析認(rèn)為氣機(jī)升降失職是重癥肺炎主要的病理機(jī)制。關(guān)于氣機(jī)升降失肅對(duì)人體的影響，古典醫(yī)籍中有較多描述。如《素問(wèn)·寶命全形論》中關(guān)于氣機(jī)的描述有：“人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人”[67]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中闡述了氣機(jī)升降出入的規(guī)律：“故清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅;清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟;清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”[89]。此為機(jī)體的正常生理變化。氣機(jī)升降失常則機(jī)體會(huì)發(fā)生相應(yīng)的病理改變而產(chǎn)生疾病。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》對(duì)氣機(jī)升降失肅產(chǎn)生疾病的規(guī)律進(jìn)行了總結(jié)：“清氣在下，則生飧泄;濁氣在上，則生真脹”[10]?！端貑?wèn)·六微旨大論》記載：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已;非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”。這些對(duì)氣機(jī)與機(jī)體病理改變之間的闡述為疾病的治療奠定了理論基礎(chǔ)。成為中醫(yī)氣機(jī)辨治的基本原則?！端貑?wèn)·至真要大論》總結(jié)了氣機(jī)升降失肅的治療原則：“高者抑之，下者舉之”“疏其氣血，令其條達(dá)，而致和平”[11]。

中醫(yī)辨證論治制定疾病治療原則的基礎(chǔ)，是從宏觀著眼機(jī)體功能方面的變化，尋找疾病規(guī)律和治療原則。但部分患者可出現(xiàn)“無(wú)證可辨”“證候不太明顯”或“證候復(fù)雜”，難以尋找疾病的規(guī)律[1213]。近年來(lái)，微觀辨證成為臨床研究熱點(diǎn)，成為中醫(yī)辨證的有效補(bǔ)充，其通過(guò)對(duì)機(jī)體結(jié)構(gòu)、代謝和功能的物質(zhì)基礎(chǔ)的特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合中醫(yī)辨證進(jìn)行反復(fù)驗(yàn)證，逐步建立起一系列辨證的微觀指標(biāo)，更為客觀精細(xì)地反映機(jī)體狀況[14]。如肺氣虛則肺通氣功能出現(xiàn)異常。

重癥肺炎的中醫(yī)治療有較多臨床數(shù)據(jù)積累。部分中醫(yī)家根據(jù)重癥肺炎主要病理特點(diǎn)為痰、熱、毒、瘀、虛，其證候主要是痰熱閉肺證和陰陽(yáng)兩虛蘊(yùn)毒證[15]。痰熱閉肺證占大部分重癥肺炎證型，肺失宣發(fā)肅降、邪熱壅肺。重癥肺炎患者以老年人群為主，老年人常積生痰濕、瘀血等，故重癥肺炎患者大多數(shù)為痰熱壅肺或痰濁阻肺類(lèi)型，中醫(yī)辨證為痰熱閉肺證[1617]。臨床治療采用清熱解毒、宣肺化痰、通臟腑為基本治療原則。陰陽(yáng)兩虛按照氣機(jī)、陰陽(yáng)的邪盛正衰，可辨證為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、氣陰兩虛等不同的證型，臨床治療采用健脾益氣、升舉陽(yáng)氣等中醫(yī)治療原則[18]。麻杏石甘湯作為治療呼吸系統(tǒng)疾病的經(jīng)典名方，其采用麻黃開(kāi)宣肺氣平喘、石膏清泄肺熱、杏仁止咳平喘的功效，輔以桃仁、冬瓜仁、黃芩、浙貝母、桔梗、枇杷葉、蘆根、薏苡仁、甘草等中藥，可達(dá)到清熱宣肺、化痰平喘的功效[19]。本研究采用麻杏石甘湯化裁辨治重癥肺炎患者，結(jié)果顯示，其有效改善了肺功能、免疫功能，炎性反應(yīng)等微觀指標(biāo)，延緩了患者病情進(jìn)展，提升患者的整體預(yù)后，且并未增加不良反應(yīng)。

綜上所述，麻杏石甘湯輔助西藥化裁治療重癥肺炎患者，對(duì)降低患者炎性反應(yīng)、提升免疫功能、呼吸功能，減緩病情進(jìn)展，更具優(yōu)勢(shì)，有效提升患者預(yù)后結(jié)果，且安全性高，具有較高的臨床價(jià)值。

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（2018-08-23收稿責(zé)任編輯：芮莉莉）