劉新祥教授治療水腫病的用藥組方規(guī)律分析

梁謀 楊柳 劉楊 簡維雄 吳彬才 黃賽男 梁恩軍

[摘要]目的基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件分析劉新祥主任醫(yī)師治療水腫病的用藥及組方規(guī)律。方法收集整理劉新祥教授2013年1月-2018年12月治療的120例水腫病人首次處方用藥情況，基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)運用“中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）”的關(guān)聯(lián)規(guī)則、改進(jìn)互信息法、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類等無監(jiān)督數(shù)據(jù)方法挖掘劉新祥教授治療水腫病用藥組方規(guī)律。結(jié)果對符合要求的120例水腫病患者首次處方進(jìn)行分析，得出相關(guān)用藥情況及藥物間的關(guān)系。劉新祥教授治療水腫病最常用的藥物分別是：黃芪、甘草、山藥、芡實、當(dāng)歸、丹參、黨參、土茯苓、益母草、懷牛膝等;通過規(guī)則分析可知其用藥時黨參一般均與黃芪、甘草、山藥、當(dāng)歸、丹參、芡實連用;并得到治療水腫病新方：肉蓯蓉、山茱萸、瓜蔞子、懷牛膝，芡實、白芍、山藥、茯苓，地榆炭、阿膠、側(cè)柏炭、蒲黃炭，丹參、生姜皮、冬瓜皮、益母草等11首。結(jié)論劉新祥教授善于從脾腎雙補(bǔ)角度用藥，尤擅于健運脾土以治療水腫病。

[關(guān)鍵詞]水腫病;腎系病癥;劉新祥;慢性腎小球腎炎;數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)

[中圖分類號]R256.5[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.11.016

劉新祥教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院著名內(nèi)科專家，臨證善治疑難雜癥，尤其對于腎系疾病有較深的造詣，其基于“脾腎”學(xué)說自擬的“腎安湯”加減治療水腫病在臨床實踐中常常取得意外之療效，患者遍及全國，亦不乏海外求診者。本文主要擷取劉新祥教授在臨床工作中治療與腎病相關(guān)的水腫病的有效案例首診處方用藥情況進(jìn)行整理挖掘分析，力求準(zhǔn)確真實展現(xiàn)劉新祥教授治療水腫病用藥處方規(guī)律。

水腫病在古文獻(xiàn)中有水、水病、水脹、風(fēng)水、皮水、正水、石水、陰水、陽水等等之別，或列入“腫脹”，或直呼“水腫”者亦有之。其治法治則首重《素問，湯液醪醴論》所載之“平治于權(quán)衡，去菀陳莖……開鬼門，潔凈府”，此基本為后世歷代醫(yī)家所宗，劉新祥教授在參悟古人深刻認(rèn)識基礎(chǔ)之上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識，獨辟蹊徑從“脾腎論治”腎病一法，常以之治療水腫、尿頻、夜尿等疾病，多有佳效。本文基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)研究名老中醫(yī)醫(yī)案已有基礎(chǔ)上，以“中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）”為基本工具，收集、整理了劉新祥教授治療水腫病患者120例的首診處方，分析處方中藥物的使用頻次及藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則、處方規(guī)律及網(wǎng)絡(luò)圖，以提煉劉新祥教授治療慢性腎炎的遣方用藥規(guī)律，總結(jié)其診療特色，為傳承其學(xué)術(shù)經(jīng)驗提供更為客觀的數(shù)理依據(jù)與客觀資料。

1資料與方法

1.1 處方來源

本研究以2013年1月至2018年12月劉新祥教授在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診處方為數(shù)據(jù)來源進(jìn)行篩選，需同時滿足以下條件：

（1）中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》水腫診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性腎小球腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18-65歲;②服用中藥期間未服用其他利尿類相關(guān)治療藥物;③達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)隨訪1年以上未復(fù)發(fā)者的首診處方。（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性水腫患者;②肝源性水腫患者;③結(jié)締組織病患者;④甲狀腺功能減退患者;⑤妊娠或哺乳期婦女。

共篩選出符合要求的水腫患者120例，整理得首次處方120首。

1.2 分析軟件

“中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)（V2.5）”軟件，由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所楊洪軍、唐仕歡研究員提供。

1.3處方核錄

篩選出2013年1月至2018年12月劉新祥教授門診期間符合“水腫”診斷的患者病案資料并進(jìn)行初步整理：再由專人將病例資料錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)（V2.5）”;錄入完成后，由專人負(fù)責(zé)對照原始病案影像資料對錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行逐一審核，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。通過“中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)（V2.5）”軟件中“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“方劑分析”功能，進(jìn)行用藥規(guī)律分析。

1.4 數(shù)據(jù)分析

1.4.1 提取數(shù)據(jù)源 在“中醫(yī)疾病”項中輸入“水腫”，提取出劉新祥教授治療水腫的全部方劑。

1.4.2 頻次統(tǒng)計分析 將治療水腫處方中每味藥物的出現(xiàn)頻次從大到小排序，并將“頻次統(tǒng)計”結(jié)果導(dǎo)出至Excel表格。

1.4.3 組方規(guī)律分析 “支持度個數(shù)”（藥物組合在所選處方中出現(xiàn)的頻次）設(shè)為253.“置信度”（當(dāng)A藥物出現(xiàn)，B藥物出現(xiàn)的概率）設(shè)為0.8.按藥物組合出現(xiàn)頻次從大到小的順序進(jìn)行排序：“規(guī)則分析”分析所得藥物組合的規(guī)則。

1.4.4 新方分析 首先進(jìn)行聚類分析，在聚類分析前，先選擇合適的相關(guān)度和懲罰度，然后點擊“提取組合”按鈕，發(fā)現(xiàn)新組方（核心算法是無監(jiān)督的熵層次的聚類），并實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)可視化展示。

2結(jié)果

2.1 用藥頻次統(tǒng)計

對錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)（V2.5）”中劉新祥教授治療水腫病的120首處方中的藥物進(jìn)行“頻次統(tǒng)計”，可得到104味中藥頻次從高到低的排序，總計使用藥物1286味次。其中使用頻次在24次以上的藥物有14味，出現(xiàn)頻率最高的十味藥物分別是：黃芪、甘草、山藥、芡實、當(dāng)歸、丹參、黨參、土茯苓、益母草、懷牛膝。見表1。

2.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的組方規(guī)律分析及網(wǎng)絡(luò)展示

基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析法在“中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)（V2.5）”對劉新祥教授治療水腫病120例用藥模式等進(jìn)行相關(guān)分析展示。

2.2.1 用藥模式 通過運算，共得到65種藥物組合模式，所有模式中共包含中藥8味，包括：黃芪、甘草、山藥、芡實、當(dāng)歸、丹參、黨參、土茯苓等。見表2。

2.2.2 規(guī)則分析 在“組方規(guī)律分析”界面選擇支持個數(shù)為48（支持度為40%），置信度為≥95%的治療水腫的處方組成藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，共得到有效數(shù)據(jù)69條，其中根據(jù)文章篇幅擷取前35條列表展示。從關(guān)聯(lián)規(guī)則研究中可以看出，在劉新祥教授治療水腫的方劑中，黨參一般均與黃芪、甘草、山藥、當(dāng)歸、丹參、芡實等同時運用，上藥亦常與土茯苓同用，以補(bǔ)中益氣、健運中焦、樞轉(zhuǎn)氣機(jī)、補(bǔ)血活血從而達(dá)到實脾利水消腫的目的。見表3。

2.2.3 網(wǎng)絡(luò)展示 網(wǎng)絡(luò)展示功能將支持度≥40%下所體現(xiàn)的劉新祥教授治療水腫時用藥模式中所包含的中藥藥物之間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化展示，較為直觀體現(xiàn)出劉新祥教授治療水腫所使用的藥物之間的關(guān)系。見圖1。

2.3 基于熵方法的用藥規(guī)律分析及基于無監(jiān)督的熵層次聚類新處方分析

根據(jù)篩選出的劉新祥教授治療水腫病的處方數(shù)量、綜合劉新祥教授臨床用藥經(jīng)驗進(jìn)行判斷以及不同參數(shù)提出數(shù)據(jù)的預(yù)讀，選擇相關(guān)度為8.懲罰度為2.進(jìn)行層次聚類分析，得到劉新祥教授治療水腫病方劑中104味中藥兩兩之間的關(guān)聯(lián)度，其中基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類，演化出藥物的核心組合共計11對。在此基礎(chǔ)上，通過無監(jiān)督的熵層次聚類算法，進(jìn)一步聚類得到治療水腫病的新方11個。見表4。

3討論

劉新祥教授在40余年臨床工作中，勤求古訓(xùn)，博覽典籍，尤其是精于對“補(bǔ)土學(xué)說”與“景岳學(xué)說”的研究，臨證時倡導(dǎo)脾腎雙補(bǔ)角度治療內(nèi)科疑難雜癥，往往收獲非常之療效。然中醫(yī)論述水腫病時并不直接稱之為“水腫病”，《內(nèi)經(jīng)》稱之以“水”或“水飲”，后世亦多以之命名;張仲景在《金匱要略，水氣病脈證并治》中對此類疾病進(jìn)行了系統(tǒng)論述，提出“風(fēng)水”“皮水”“正水”“石水”“里水”“黃汗”“心水”“肝水”“肺水”“脾水”“腎水”等十余類不同的水腫情況，并確立了“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便：腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”的治療原則，并制定了相應(yīng)方藥，一直為后世沿用，得后世醫(yī)家之推崇。劉新祥教授在承沿先賢之經(jīng)驗基礎(chǔ)上有所發(fā)揮，總結(jié)大量臨床病案基礎(chǔ)上認(rèn)為水腫病之緣由或因于起居無節(jié)而勞倦內(nèi)傷脾胃致使水濕內(nèi)停、或飲食不節(jié)而運化失常致使津液輸布異常、或因天行時穢而感染外邪致使內(nèi)中腰腎而致水液潴留，或因他臟久病損及脾腎致使氣化失司出現(xiàn)的頭面、眼瞼、四肢、腹背甚則全身浮腫的臨床癥狀為特征的情況均可稱之為“水腫病”。劉新祥教授同時認(rèn)為：水腫病的成因往往并非單一因素致病，是多種因素交雜為患，且尤需注意邪毒或瘡毒為患者，其一旦發(fā)病，往往內(nèi)涉諸臟，臨證之時不可不慎，亦如張景岳《景岳全書·腫脹》：“凡水腫等證，乃肺脾腎相干之病”。同時，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明水腫類疾病多與腎臟疾病密切相關(guān)，故此，劉新祥教授在綜合中西醫(yī)認(rèn)識的基礎(chǔ)之上提出治療這一病證過程中常以多臟燮調(diào)為要，尤須注重顧護(hù)脾腎，通調(diào)三焦水道，遣方勿忘輕靈為上。故其120首處方中總的用藥頻次才1286味次，每首處方平均不到11味，而出現(xiàn)頻率最高的前10種藥物分別是：黃芪、甘草、山藥、芡實、當(dāng)歸、丹參、黨參、土茯苓、益母草、懷牛膝等，多是“廉驗”人脾腎之品，既能為廣大患者所接受又是其論治思想的體現(xiàn)，此亦為相關(guān)學(xué)者論述為“滲利之法以輕靈活潑”為要。

劉新祥教授在精研《景岳全書》與《脾胃論》基礎(chǔ)上尤為信服《景岳全書·腫脹》云：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補(bǔ)腎，此正法也?！惫蚀藙⑿孪榻淌谂R證時亦均以脾腎為人手之處，善用黃芪、甘草、山藥、芡實、黨參等健脾之品，以之得樞轉(zhuǎn)中焦氣機(jī)而達(dá)敦土利水之效：進(jìn)而以懷牛膝、杜仲、肉蓯蓉等益腎溫陽化水：且水腫之人，多有氣血虧虛之象，有形之體常亦受損，精常隨溺外泄，故亦當(dāng)以培補(bǔ)有形之血以養(yǎng)無形之氣，因而其常用當(dāng)歸、丹參為藥對以培補(bǔ)有形之血，合重用之黃芪、黨參等藥味而有氣血相生之用凹。劉新祥教授臨證之時亦常常強(qiáng)調(diào)瘡毒或邪毒在水腫病發(fā)病過程中具有重要的病因病機(jī)之分，故其處方亦習(xí)用土茯苓以下利邪濁，此亦如《本草正義》所云其能“搜剔濕熱之蘊毒”。故可知劉新祥教授治療水腫病時善于從脾腎雙補(bǔ)角度用藥，尤擅以健運脾土為主治之。

而通過中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）系統(tǒng)在對劉新祥教授治療水腫病首診處方用藥常規(guī)數(shù)理統(tǒng)計基礎(chǔ)之上進(jìn)行進(jìn)一步分析，根據(jù)系統(tǒng)開發(fā)人員文獻(xiàn)表明，基于無監(jiān)督的熵層次聚類新處方分析對劉新祥教授治療水腫病首診處方，能夠挖掘出一系列治療水腫病的新處方，進(jìn)一步挖掘整理了劉新祥教授治療水腫病的隱含知識特點。如：以溫腎陽、利痰濕為主的肉蓯蓉、山茱萸、瓜蔞子、懷牛膝，《素問·湯液醪醴論》云：“其有不從毫毛而生，五藏陽以竭也，津液充郭，其魄獨居”論述了五臟陽氣被阻則可導(dǎo)致津液不抑遏受阻為腫脹之患，也揭示了陽失宣暢、陰無以化是水液潴留、水腫病產(chǎn)生的基本道理，而腎陽為一身陽氣之根本，“治病必求于本”，故此劉新祥教授治療時多以溫補(bǔ)腎陽以溫化水液痰濕：以敦土利水、健脾運濕之芡實、白芍、山藥、茯苓，芡實、山藥、茯苓有健脾之功，配以白芍而利水之效尤卓，乃《神農(nóng)本草經(jīng)》云白芍有“利小便”之功、《名醫(yī)別錄》云白芍“去水氣，利膀胱大小腸”使其搭配合理、敦土利水之功彰顯：以止血養(yǎng)血之地榆炭、阿膠、側(cè)柏炭、蒲黃炭，血氣充養(yǎng)、樞機(jī)暢達(dá)，水濕方可逐利，其對于水腫并見有血證之患者，劉新祥教授是為常用：以活血養(yǎng)血利水之丹參、生姜皮、冬瓜皮、益母草：以益腎滋陰利水解毒之墨旱蓮、女貞子、石斛、魚腥草，取其利水不傷陰之用，對于水腫兼有陰虛之患多有效驗：以扶正補(bǔ)虛、益腎祛毒之黨參、鳳尾草、人參、山茱萸、熟地黃，用于現(xiàn)代疾病中低蛋白性水腫有較好的效果：以運脾溫陽利水之茯苓、懷牛膝、白術(shù)、桂枝、巴戟天用于陽虛水腫多有效驗：以淫羊藿、甘草、草果、升麻等用于邪毒內(nèi)侵而致之水腫等，亦多取效，毒邪亦多為臨床常見致病因素之一，而升麻解毒之功效佳，此既為劉老治療水腫病常用藥，也為該中醫(yī)傳承輔助平臺所挖掘提示核心藥物。

劉新祥教授早期有弟子簡維雄等人運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對其治療“腎膀胱系病類”核心藥物做有系統(tǒng)研究，與之對比可知，水腫病屬于“腎膀胱系病類”的一種，且其處方可謂基于此核心用藥法則。簡維雄等研究顯示劉新祥教授治療“腎膀胱系病類”常用藥物有：熟地黃、山藥、山茱萸、熟大黃、肉蓯蓉、女貞子、旱蓮草、黃芪、土茯苓、芡實、當(dāng)歸、丹參、黨參、柴胡、淫羊藿、白術(shù)、白花蛇舌草、巴戟天、鳳尾草。本研究顯示劉新祥教授治療水腫病用藥主要集中在黃芪、甘草、山藥、芡實、當(dāng)歸、丹參、黨參、土茯苓、益母草、懷牛膝等藥物，較大比例部分在既往研究有體現(xiàn)，但因為本研究疾病特征更為具體集中，故用藥亦相對集中，此可以直接闡釋：但劉新祥教授治療水腫病遣方過程中依舊能夠體現(xiàn)其“益氣、固澀、通絡(luò)、化濁”之準(zhǔn)則，且始終以健運脾土為核心。本文新方挖掘過程中對劉新祥教授治療水腫病過程中一些習(xí)慣性用藥做了較為深入挖掘未在既往研究中體現(xiàn)。故此可知，從數(shù)據(jù)挖掘角度亦能進(jìn)一步挖掘劉新祥教授治療水腫病的用藥規(guī)律，進(jìn)一步拓展脾腎雙補(bǔ)為根本治療水腫病的內(nèi)涵，甚至于其自身平素較少提到之經(jīng)驗。故此，中醫(yī)傳承輔助平臺可以挖掘一部分劉老臨證時的隱藏知識，可以讓學(xué)術(shù)繼承人更加容易學(xué)習(xí)到其臨床經(jīng)驗的精髓，值得臨床推廣。