公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀及問題淺析

鐘良玉

摘 要：國家陸續(xù)出臺內(nèi)部控制建設(shè)的規(guī)范及指導(dǎo)意見，明確企事業(yè)單位執(zhí)行內(nèi)控制度，重視內(nèi)控建設(shè)。從公立醫(yī)院現(xiàn)行的內(nèi)控制度分析，發(fā)現(xiàn)問題并提出相關(guān)的建議;同時深入到具體業(yè)務(wù)層面，選取內(nèi)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)即藥品、固定資產(chǎn)、基礎(chǔ)建設(shè)三方面，舉例說明內(nèi)控對醫(yī)院的重要性。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;內(nèi)部控制;對策建議

隨著醫(yī)療體制改革的不斷推進(jìn)，社會資本不斷介入傳統(tǒng)的醫(yī)療行業(yè)，公立醫(yī)院面臨的競爭日益激烈，醫(yī)院管理傳統(tǒng)模式必然要同步改革，推陳出新，這是發(fā)展的必然要求。實施內(nèi)控的目的與價值在于有效的內(nèi)控體系能夠?qū)︶t(yī)院的運(yùn)行、發(fā)展起到顯著的促進(jìn)作用。失效的內(nèi)控體系無法保障醫(yī)院長遠(yuǎn)、穩(wěn)定的發(fā)展：有效的內(nèi)控體系有利于醫(yī)院優(yōu)化資源配置、激勵和制約制度的執(zhí)行更有利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

一、醫(yī)院現(xiàn)行內(nèi)控存在的問題及對策建議

（一）內(nèi)控意識不強(qiáng)、制度不清晰

內(nèi)控是自上而下全員參與的體系。雖然國家出臺各項工作指引推進(jìn)醫(yī)療體系的內(nèi)控建設(shè)但公立醫(yī)院的公益性使多數(shù)管理者對內(nèi)控的認(rèn)識滯后，認(rèn)為內(nèi)控可有可無，沒有認(rèn)識到內(nèi)控在降低風(fēng)險、提升效率和效果等方面的重要作用。因此部分醫(yī)院沒有制定清晰、明了的內(nèi)控制度?，F(xiàn)行公立醫(yī)院大都采用相對專業(yè)的管理制度，如手術(shù)流程規(guī)范、財務(wù)制度規(guī)范等，但沒有考慮到他們的相互影響、協(xié)調(diào)與銜接關(guān)系，風(fēng)險預(yù)防控制整體缺乏時效性。

管理人員應(yīng)提升自身綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)，糾正滯后、落后的內(nèi)控思想，對內(nèi)控方案進(jìn)行針對性設(shè)定。建立清晰、明了的內(nèi)控機(jī)制，在業(yè)務(wù)層面制定業(yè)務(wù)指導(dǎo)書，不同的制度方針為具體工作人員做出指導(dǎo);同時在管理層面制定內(nèi)控手冊，用于協(xié)調(diào)、銜接各內(nèi)控單元間的關(guān)系并提供相應(yīng)的操作指南。

（二）監(jiān)督、評價機(jī)制不完善

內(nèi)控的有效實施需醫(yī)院全員參與并嚴(yán)格遵守，監(jiān)督、評價機(jī)構(gòu)一般是審計或監(jiān)察部門，但醫(yī)院這兩個部門通常是長期人員配備不足，監(jiān)督不力，不能及時、有效地發(fā)現(xiàn)并糾正內(nèi)控實施中出現(xiàn)的問題。最終使得有些醫(yī)院南業(yè)務(wù)部門執(zhí)行內(nèi)控的監(jiān)督，而這種形同監(jiān)守自盜的方式使其獨(dú)立性受到嚴(yán)重的威脅，自然內(nèi)控評價的客觀性也需質(zhì)疑。

針對以上問題，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備足夠的內(nèi)審人員并保證其獨(dú)立性與權(quán)威性，對內(nèi)控制度進(jìn)行歸口管理，定期或不定期開展專項內(nèi)控審計，將內(nèi)控審計工作融入常規(guī)的各類經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計中，更好地發(fā)揮內(nèi)審的監(jiān)督、評價作用。若是沒有條件設(shè)立獨(dú)立內(nèi)審部門，也應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院層面建立內(nèi)部控制監(jiān)督、評價小組。

（三）缺乏信息化支撐

隨著互聯(lián)網(wǎng)+、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)的普及和發(fā)展，公立醫(yī)院的日常運(yùn)營管理對信息系統(tǒng)的依賴越來越強(qiáng)，各大醫(yī)院已開發(fā)了功能完善的各類業(yè)務(wù)系統(tǒng)，如HIS、財務(wù)系統(tǒng)等，但在內(nèi)控的信息化建設(shè)方面任重道遠(yuǎn)。各個系統(tǒng)之間基本相互獨(dú)立，沒有形成有效的監(jiān)督稽查體系，由于口徑、周期的不一致造成統(tǒng)計數(shù)據(jù)的不一致。

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分利用信息技術(shù)發(fā)展帶來的紅利，讓內(nèi)控制度向信息化、智能化邁進(jìn)。通過加強(qiáng)信息化做實內(nèi)控體系使得醫(yī)院各事項均記錄在信息系統(tǒng)中，管理者可以查看相關(guān)的經(jīng)濟(jì)活動信息，各崗位形成有效的牽制以減少徇私舞弊行為的發(fā)生：業(yè)務(wù)人員也可通過各項已同化到信息系統(tǒng)中的流程規(guī)范業(yè)務(wù)操作，減少實際工作中的差錯。

二、醫(yī)院關(guān)鍵環(huán)節(jié)內(nèi)控問題及建議舉例

（一）藥品采購

公立醫(yī)院須采購適量的藥品保證醫(yī)療活動的運(yùn)行，作為為醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)利益的重要資產(chǎn)，貫穿了醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的所有過程，是資金周轉(zhuǎn)的重要組成。藥品采購中存在以下幾個問題。（l）藥品預(yù)算編制缺乏審核、評價。雖制定了預(yù)算，但無有效的評價和監(jiān)督，工作應(yīng)付了事，流于形式。（2）采購和收支缺乏有效監(jiān)督。采購?fù)伤帉W(xué)部負(fù)責(zé)但收支由財務(wù)負(fù)責(zé)，中間脫節(jié)，藥品的短缺、質(zhì)量下降等沒有很好的反饋機(jī)制;財務(wù)也沒很好的比價分析和科學(xué)評判，各自為政。（3）合同沒有施行有效的控制、監(jiān)督。采購認(rèn)為收付款是財務(wù)的事情，而財務(wù)義只專注于資金往來，往往沒有建立合同存檔臺賬，出現(xiàn)合同遺失等情況。

為了更好做好藥品內(nèi)控，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從以下幾點(diǎn)人手。（1）只有通過審核的預(yù)算才能實施，同時對預(yù)算結(jié)果做出獎懲，督促預(yù)算人員制定更完善的采購預(yù)算。（2）按預(yù)算執(zhí)行采購，嚴(yán)格執(zhí)行出入庫手續(xù)，定期盤點(diǎn)，查明短缺或盈余的原因。不相容崗位相分離，監(jiān)控藥品收支的全流程。嚴(yán)謹(jǐn)記錄藥品短缺或質(zhì)量下降的原因，下次采購時慎重選擇。（3）完善合同管理機(jī)制，采取歸口管理，落實存檔制度，建議由院辦統(tǒng)一歸集、管理、保存各項合同。

（二）同定資產(chǎn)

同定資產(chǎn)是運(yùn)營的重要手段，在醫(yī)院活動開展中發(fā)揮重要作用。在工作中往往缺乏同定資產(chǎn)管理意識。公立醫(yī)院屬于財政差額撥款單位，有不少的同定資產(chǎn)是由財政資金購入，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)往往將重心放在爭取財政資金上，卻容易輕視資產(chǎn)買回來后的效益創(chuàng)造。其次，同定資產(chǎn)管理制度不完善，授權(quán)也不明確，使得資產(chǎn)管理部門責(zé)任不清，相互推諉問題的情況，導(dǎo)致同定資產(chǎn)流失、使用效率低下。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及各工作人員應(yīng)該加強(qiáng)同定資產(chǎn)內(nèi)控管理意識，“不管黑貓白貓，抓住老鼠就是好貓”，重視所有資產(chǎn)的經(jīng)濟(jì)績效評價，盤活僵尸資產(chǎn)。同時建立同定資產(chǎn)內(nèi)控管理體系，明確管理責(zé)任“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級負(fù)責(zé)”，真正實現(xiàn)制度、監(jiān)督并行，摒除“三不管”地帶。最后要加強(qiáng)信息化，建立同定資產(chǎn)信息化管理系統(tǒng)，將采購、驗收、維護(hù)、折舊、報廢等全環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)化、精細(xì)化。

（三）后勤基建工程

近年來大型公立醫(yī)院業(yè)務(wù)擴(kuò)張迅速，為改善就醫(yī)環(huán)境及建立更好的科教設(shè)施，醫(yī)院大大增加了基礎(chǔ)建設(shè)方面的投資，基建支出已占據(jù)醫(yī)院運(yùn)營成本的重頭。在基建過程中存在以下幾點(diǎn)風(fēng)險。（l）在項目的設(shè)計階段，勘察、設(shè)計單位沒有或資質(zhì)不符合國家規(guī)定，費(fèi)用不標(biāo)準(zhǔn)，方案未經(jīng)審核出現(xiàn)較大的疏漏造成項目概算嚴(yán)重脫離實。（2）盲目趕進(jìn)度，忽視質(zhì)量，現(xiàn)場控制不嚴(yán)，延誤工期，竣工驗收資料缺失而造成工程無法決算。

醫(yī)院應(yīng)設(shè)立基建專職管理機(jī)構(gòu)，明確崗位職責(zé)：建設(shè)方案須經(jīng)院班子討論通過并聘請有資質(zhì)的設(shè)計單位，加強(qiáng)文件院內(nèi)審查;建立嚴(yán)格的預(yù)算編制和審核制度，監(jiān)督相關(guān)工作人員在招投標(biāo)過程中是否存在違規(guī)干預(yù)，按照制度切實管控全過程;嚴(yán)格按合同規(guī)定安排工程進(jìn)度，加強(qiáng)現(xiàn)場管理，防范隨意變更建筑材料與文件，竣工后及時決算，完成同定資產(chǎn)的入賬登記。

三、結(jié)語

公立醫(yī)院作為非營利的公益性單位，資產(chǎn)屬于國家，須杜絕一切違法違規(guī)行為，所有經(jīng)營活動都必須嚴(yán)格遵循國家相關(guān)法律法規(guī)要求。因此，建立健全與之相適應(yīng)的內(nèi)控制度，用以規(guī)范醫(yī)院各項經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動，保障經(jīng)營活動的順利進(jìn)行至關(guān)重要。同時內(nèi)控的有效實施也可以提升醫(yī)院工作效率和效果，增強(qiáng)醫(yī)院的綜合競爭力。

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