醫(yī)療機構藥物濫用監(jiān)測工作的探索與實踐

徐洋洋 王玲

中圖分類號 R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）23-3181-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.23.02

摘 要 目的：探索醫(yī)療機構藥物濫用監(jiān)測工作開展與實施的方法，為我國醫(yī)療機構開展藥物濫用監(jiān)測提供參考。方法：我院（濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院）分別從實時監(jiān)測與回顧性分析兩方面形成相應的藥物濫用監(jiān)測模式，并輔以相關管理措施，界定醫(yī)療機構藥物濫用監(jiān)測工作的開展內容，最終通過藥物濫用信息的有效上報數(shù)量等評價實施成效。結果與結論：我院藥物濫用監(jiān)測工作的主要內容包括成立藥物濫用監(jiān)測管理小組，完善藥物濫用監(jiān)測制度，梳理藥物監(jiān)測目錄;通過醫(yī)療、護理、藥學人員在日常診療活動中及時上報藥物濫用信息，建立起藥物濫用實時監(jiān)測模式;同時通過醫(yī)院信息化系統(tǒng)定期分析相關藥品使用數(shù)據(jù)、關注重點科室及重點人群以收集藥物濫用信息，建立起回顧性分析藥物濫用監(jiān)測模式;以及采取了加強培訓與宣傳、建立獎懲機制等一系列的輔助管理措施。自2016年開啟監(jiān)測工作后，2016-2018年上報的藥物濫用信息有效數(shù)量分別為38、126、237份，并通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)60歲以上（69.83%）的老年女性在醫(yī)源性鎮(zhèn)靜催眠類藥物中存在濫用情況。醫(yī)療機構在院內開展藥物濫用監(jiān)測，可及時、有效地收集藥物濫用、行為特征及相關信息，以分析當?shù)厮幬餅E用流行趨勢，發(fā)現(xiàn)藥物濫用風險，同時可為麻醉、精神藥品等的監(jiān)管提供依據(jù)。

關鍵詞 醫(yī)療機構;藥物濫用;實時監(jiān)測;回顧性分析監(jiān)測;探索;實踐

Exploration and Practice of Drug Abuse Monitoring in Medical Institutions

XU Yangyang1，WANG Ling2，ZHANG Shuping3，HUANG Yuan4，DING Changling1，TIAN Yuejie4（1.Dept. of Pharmacy， the Affiliated Hospital of Binzhou Medical College， Shandong Binzhou 256603， China;2.National Center for ADR Monitoring， Beijing 100022， China;3.School of Pharmacy， Binzhou Medical College， Shandong Yantai 264003， China;4.Shandong Province Center for ADR Monitoring， Jinan 250014， China）

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To explore the method for the development and implementation of drug abuse monitoring in medical institutions， and to provide reference for drug abuse monitoring in medical institutions. METHODS： Our hospital （the affiliated hospital of Binzhou medical college） had established the corresponding drug abuse monitoring mode from the two aspects of real-time monitoring and retrospective analysis， supplemented by relevant management measures， defined the content of drug abuse monitoring in medical institutions， and finally evaluated the implementation effect through the effective reporting quantity of drug abuse information， etc. RESULTS & CONCLUSIONS： The main contents of drug abuse monitoring in our hospital included the establishment of drug abuse monitoring management group， the improvement of drug abuse monitoring system and the sorting out of drug monitoring catalogue; the real-time drug abuse monitoring mode was established through timely reporting drug abuse information by medical， nursing and pharmaceutical personnel in daily diagnosis and treatment activities; at the same time， the retrospective analysis model of drug abuse was established by analyzing the relevant drug use data regularly through the hospital information system， paying attention to the key groups of key departments， and mining drug abuse information; a series of auxiliary management measures were taken， such as strengthening training and publicity， and establishing reward and punishment mechanism. Since the monitoring work was started in 2016， the effective number of drug abuse information reported in 2016-2018 was 38， 126 and 237 respectively， and through the monitoring， it was found that the elderly women over 60 years old （69.83%） were abusing in iatrogenic sedative hypnotic drugs. The development of drug abuse monitoring in hospital can collect drug abuse status， behavior characteristics and relevant information timely and effectively， analyze local drug abuse trends， find drug abuse risks， and provide basis for drug control of narcotics and psychotropic substances supervision.

KEYWORDS ? Medical institutions; Drug abuse; Real-time monitoring; Respective monitoring; Exploration; Practice

藥物濫用可導致藥物依賴及其他行為障礙，引發(fā)嚴重的公共衛(wèi)生和社會問題[1]。廣義上的藥物濫用監(jiān)測包括藥物濫用監(jiān)測和藥物依賴監(jiān)測。藥物濫用是指非醫(yī)療用途使用具有依賴性精神活性物質的行為，包括即時性或嘗試性地偶爾使用和反復、大量地使用[2];藥物依賴是一組認知、行為和生理癥狀群，使用者盡管明白使用精神活性物質會帶來問題，但還在繼續(xù)使用，自我用藥導致了耐受性增加、戒斷癥狀和強制性覓藥行為[3]。通過廣義上的藥物濫用監(jiān)測，可以對麻醉、精神藥品在流通、使用過程中可能發(fā)生的或已發(fā)生的藥物濫用事件進行預測、及時預警，發(fā)現(xiàn)藥物濫用的特點和變化趨勢，提示藥物被濫用和流失的風險，以便監(jiān)管部門及時采取防范措施，最大限度地降低危害[4]。

自2001年起，由國家藥品監(jiān)督管理局負責全國藥物濫用監(jiān)測工作，其要求在各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 公安機關、藥品監(jiān)督及衛(wèi)生行政部門中建立監(jiān)測體系開展監(jiān)測工作，采集數(shù)據(jù)，及時通報情況[5]。就目前我國的藥物濫用監(jiān)測體系來說，監(jiān)測數(shù)據(jù)主要是靠定點報送，工作是被動的，收集的數(shù)據(jù)是不全面的，這種事后反饋的監(jiān)測方法在藥物濫用的預警方面稍顯不足。此外，因醫(yī)療目的使用麻醉、精神藥品而產生的藥物依賴性是目前監(jiān)測的空白[6]，醫(yī)用藥品尤其是處方藥和非處方藥在一般人群中濫用的相關品種及規(guī)模情況通過現(xiàn)有監(jiān)測網絡難以獲得，故現(xiàn)有的監(jiān)測數(shù)據(jù)無法反映一般人群藥物濫用情況[7]。

《國家藥物濫用監(jiān)測年度報告（2016年）》[8]指出：2016年，在新發(fā)藥物濫用人群中，醫(yī)療用藥品濫用比例達3.7%，上升至2012-2016年來最高水平。我國的醫(yī)源性藥物濫用問題已日益凸顯。醫(yī)療機構參與藥物濫用監(jiān)測能夠以主動監(jiān)測的形式彌補被動監(jiān)測的不足，不僅能關注麻醉、精神藥品，還能關注處方藥、非處方藥甚至非列管物質的濫用問題[9]。然而目前，在我國醫(yī)療機構尚無成熟的藥物濫用監(jiān)測體系，因此，探討我國醫(yī)療機構藥物濫用監(jiān)測方法，提供滿足我國麻醉、精神藥品監(jiān)管所需要的技術體系，能更全面、準確地反映藥物濫用的趨勢和風險，便于藥品監(jiān)管政策的及時調整。

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院（以下簡稱我院）自2016年起，通過建立藥物濫用監(jiān)測機構，完善藥物濫用監(jiān)測制度及獎懲措施機制，重視宣傳與培訓，同時以建立重點監(jiān)測科室為切入點，逐步摸索形成了以實時監(jiān)測和回顧性分析相結合的藥物濫用監(jiān)測方式，該方法在一定程度上可為醫(yī)療機構藥物濫用監(jiān)測工作的開展提供方向，也可為全國藥物濫用監(jiān)測工作的推廣提供一定的借鑒。

1 藥物濫用監(jiān)測模式的建立

1.1 成立監(jiān)測機構，制訂并完善相關職責及制度建設

我院管理層高度重視藥物濫用監(jiān)測工作，自2016年開展藥物濫用監(jiān)測工作伊始，經過統(tǒng)籌規(guī)劃及反復醞釀，成立了以分管院長為組長，由醫(yī)務處、藥學部、護理部、門診部、質管辦、部分臨床科室主任等21人組成的藥械/化妝品安全監(jiān)測管理小組;設立了由各科室監(jiān)測聯(lián)絡員組成的監(jiān)測隊伍，制訂了聯(lián)絡員職責，建立了藥物濫用監(jiān)測上報制度和流程。我院藥學部在原有的不良反應監(jiān)測模式[10]上，由藥學部藥事監(jiān)控科負責全院的藥物濫用監(jiān)測、管理工作，1名藥學人員專職負責報告審核、上報、數(shù)據(jù)分析等工作。

1.2 梳理監(jiān)測品種

根據(jù)前期藥物濫用監(jiān)測工作調研，對我院需要監(jiān)測的藥品進行系統(tǒng)梳理，列出全部的監(jiān)測品種，共27種，包括麻醉藥品如嗎啡、布桂嗪、芬太尼、曲馬多等，一類精神藥品如氯胺酮（注射液）等，二類精神藥品如佐匹克隆、佑佐匹克隆、氯硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、地西泮等。特別注意的是，對于含有精神活性物質的復方制劑容易被臨床忽視，如氨酚羥考酮片、氨酚雙氫可待因片、洛芬待因緩釋片、氨酚氫可酮片等，本院也納入了監(jiān)測藥品中。

1.3 實時監(jiān)測模式的建立及示例

此模式的主要實施方式之一是醫(yī)療、護理人員在日常診療活動中實時發(fā)現(xiàn)、收集、分析、上報在接收就診或咨詢中發(fā)現(xiàn)的藥物濫用患者，確認后及時收集并整理藥物濫用信息。另外，藥師在麻醉、一類精神藥品以及其他易成癮藥品處方的審核、發(fā)放以及接受門診藥物咨詢的過程中，對疑似藥物濫用/依賴患者的用藥史進行詳細詢問，確認后及時收集并整理藥物濫用信息。如2018年5月，我院收治1例急診患者，清晨家屬發(fā)現(xiàn)患者處于嗜睡狀態(tài)中，呼之不應，醫(yī)師詢問家屬了解到患者前一天因摔傷致右髖部疼痛不敢活動，并且具有10余年之久的睡眠障礙史，長期服用阿普唑侖（0.8 mg，qd）?；颊咴谑人s30 h后在護理人員的護理下逐漸蘇醒，再詢問患者后得知因其長期服用阿普唑侖效果不佳，在摔傷后為盡快進入睡眠狀態(tài)，減少疼痛，加量服用阿普唑侖至1.6 mg。醫(yī)師經過上述仔細詢問并核實，發(fā)現(xiàn)該名患者已經形成藥物依賴，遂即通過醫(yī)院藥學部文件上傳系統(tǒng)上報藥學部藥事監(jiān)控科，之后為患者更換佐匹克?。客硭?次，每次7.5 mg），藥師對其進行了鎮(zhèn)靜催眠類藥物合理使用的指導。

我院藥物濫用實時監(jiān)測上報流程見圖1。

1.4 回顧性分析監(jiān)測模式的建立及示例

藥師借助醫(yī)院信息化系統(tǒng)，依托醫(yī)院信息管理部門，以半年為一個周期，定期回顧性分析相關藥品使用數(shù)據(jù)，對既往開具的具有濫用傾向藥品的門診處方與住院醫(yī)囑的病歷進行系統(tǒng)、全面地回顧性追蹤分析，對處方數(shù)、藥品用量、用藥總天數(shù)、藥品費用、患者性別、年齡、診斷以及就診次數(shù)等基礎數(shù)據(jù)進行調查，參考文獻[11]方法分析是否存在藥物濫用現(xiàn)象。

同時，從科室用藥特點出發(fā)，藥師將急診科、老年科、神經內科、疼痛康復科、心理科等麻醉、精神藥品使用頻次較多的科室作為重點監(jiān)測科室，加大對麻醉藥品、精神藥品及含麻醉藥品和（或）精神藥品的處方藥和非處方藥的監(jiān)測。具體操作為借助信息化系統(tǒng)，調取重點監(jiān)測科室、重點用藥人群藥物使用情況，包括藥品名稱、用藥頻次、劑量，患者來院就診次數(shù)等，篩選數(shù)據(jù)，然后進行電話隨訪。如藥學部每季度將重點監(jiān)測科室中診斷為“睡眠障礙”患者的姓名、聯(lián)系方式、用藥劑量/頻次等數(shù)據(jù)進行匯總，首先將來我院就診3次及以上的患者進行重點回訪，了解用藥情況，確認患者是否存在藥物依賴問題，對符合上報標準的，及時上報國家藥品不良反應監(jiān)測中心。此外，對于處方、用量、用藥周期等異常的藥品，作為風險信號予以重點關注，并通過跟蹤調查、回訪，進行信息確認和分析，判斷患者是否存在藥物濫用。自2016年起開展此項工作后，通過重點科室、重點用藥人群、重點品種監(jiān)測已收集到有效的藥物濫用信息176份（占總份數(shù)的43.89%），補充了在實時監(jiān)測中因醫(yī)師、護理人員、藥學人員漏報的報表，極大提高了報表的數(shù)量，促進了藥物濫用監(jiān)測工作的有效開展。目前，我院的藥物濫用監(jiān)測范圍已由重點科室逐步拓展到其他一般科室，信息覆蓋醫(yī)療各個關鍵點。以睡眠障礙為重點人群進行回顧性分析二類精神藥品使用監(jiān)測的技術線路見圖2。

2 藥物濫用監(jiān)測工作的輔助管理措施

2.1 多種形式、多個渠道加大藥物濫用監(jiān)測宣傳、培訓力度

我院管理層高度重視藥物濫用監(jiān)測工作的宣傳、培訓工作，多措并舉，以提高醫(yī)師、護理人員、藥學人員對此工作的知曉率，同時優(yōu)化監(jiān)測人員的知識結構，提高藥物濫用監(jiān)測水平。比如，自開展工作之日起至2019年5月，通過醫(yī)院網站發(fā)布新聞5次，出版《藥學簡報》1次，舉辦院內知識科普講座2次、座談會3次，借助舉辦大型“全國安全用藥月”等系列活動等進行宣傳4次，問卷調查多次;舉辦了兩屆省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目，邀請國內知名專家對此進行授課，極大地推動了我院藥物濫用監(jiān)測工作的開展與業(yè)務水平的提高，各科室逐步形成了人人參與監(jiān)測和自覺報告的良好局面;參加國家層級、省級層級組織的相關培訓，撰寫經驗報告，接受來自其他單位的藥物濫用監(jiān)測考察調研活動，積極宣傳相關的藥物濫用監(jiān)測相關知識。

2.2 建立獎勵機制，鼓勵各類相關人員對藥物濫用信息進行收集、分析

鼓勵醫(yī)師、護理人員、藥師通過實時監(jiān)測獲取信息并填報報表，專職藥師通過回顧性調查，回訪、獲取信息并填報報表，醫(yī)院各相關人員也可通過郵箱、微信或者醫(yī)院系統(tǒng)內嵌入的表格在系統(tǒng)內進行填報。我院藥事監(jiān)控科定期對上報的“藥物濫用/依賴監(jiān)測調查表”（醫(yī)療機構）進行審核，回訪患者，嚴格按照上報標準進行判斷，對符合上報要求的進行上報;針對典型案例與臨床進行分享，定期對數(shù)據(jù)進行匯總分析，寫出分析報告。

在我院的監(jiān)測管理制度和醫(yī)院獎懲規(guī)定中明確規(guī)定，對上報的人員按照報表數(shù)量和質量進行物質獎勵，同時年度對在監(jiān)測工作中作出突出成績的科室和個人給予表彰，評選出先進科室和先進個人，從管理方面提高監(jiān)測人員上報的積極性。

3 藥物濫用監(jiān)測效果

我院建立的以實時監(jiān)測與回顧性分析監(jiān)測相結合的工作模式，經實踐證明，該模式既能發(fā)揮臨床科室監(jiān)測的主導地位，彌補臨床科室因工作繁忙導致的漏報問題;同時也體現(xiàn)及促進了醫(yī)學、藥學部門之間良好的溝通與協(xié)作，發(fā)揮了醫(yī)師、護士、藥師各自的專業(yè)特長和優(yōu)勢。

3.1 藥物濫用監(jiān)測上報數(shù)量與質量逐步提升

經過這幾年的探索與實踐，我院藥物濫用監(jiān)測上報數(shù)量逐步增加，報表的質量明顯提高。在2016、2017、2018年，分別上報有效報表38、126、237份;同時，監(jiān)測科室數(shù)量增幅較大，從最初的5個科室增加到2018年度的25個科室。其中，監(jiān)測數(shù)據(jù)全部診斷為醫(yī)源性藥物依賴，未發(fā)現(xiàn)非醫(yī)療目的藥物濫用。此外，我院本著信息“來源于臨床、服務于臨床”的宗旨對上報的藥物濫用進行報告，不只是簡單上報報表，而是以藥物長期合理應用為嵌入點，通過監(jiān)測典型病例用藥情況和用藥中的潛在安全因素，解決了部分患者藥物用法不當、用量過大、隨意用藥等問題，并及時向管理層及臨床反饋，真正起到預警及指導臨床合理用藥的作用;同時，在實踐中發(fā)現(xiàn)的相關預警問題也有助于政府監(jiān)管部門及時采取防范措施，規(guī)避藥物使用風險。

3.2 降低老年人用藥風險

由于老年人的機體狀態(tài)、生活環(huán)境、精神與心理狀況等比較特殊，藥物濫用大多為醫(yī)源性，絕大部分是阿片類鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜催眠藥，加之軀體疾病較多而且較為嚴重，依賴的劑量比較大，容易導致病情反復、增加治療復雜性[12]。通過我院開展的實時監(jiān)測與回顧性分析監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)我院藥物濫用者老齡化趨勢明顯，以60歲以上女性患者居多[280份，占69.83%（280/401）]，表明通過此監(jiān)測能夠及時發(fā)現(xiàn)、解決、預防老年人潛在的用藥問題。為此，我院神經內科、老年科對于長期（超過1年）服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物的患者，及時進行用藥指導與干預，根據(jù)患者失眠類型選擇長、中、短效藥物，如針對入睡困難的患者選用短效類藥物佐匹克隆;針對維持睡眠困難、多夢易醒的失眠患者可選用中效類藥物如艾司唑侖、阿普唑侖等;針對早晨早醒的失眠患者可選用長效類藥物如氯硝西泮、地西泮等。如文獻報道[13]，針對藥物濫用者老齡化帶來的相關問題以及給醫(yī)療服務帶來的巨大沖擊需要認真審視，以便為制訂更加合理的藥物濫用防治方案提供支持。而通過本院實施的藥物濫用監(jiān)測工作，可更好地保障老年人患者用藥安全、有效、合理。

3.3 有利于藥物的再評價

通過監(jiān)測，能及時對藥物進行療效和安全性評價，及時預警不良事件。如佐匹克隆作為第三代鎮(zhèn)靜催眠藥，在市場上多被介紹成是一種能有效治療失眠癥而又沒有成癮性、不引起階段癥狀的藥物，但自1985年佐匹克隆開始應用于臨床后，其濫用和成癮傾向一直是爭論的話題，針對一些研究指出其風險性很小，但同時在多個國家或地區(qū)有越來越多的濫用、成癮和戒斷并發(fā)癥的個案報道的現(xiàn)象，我國國家藥品監(jiān)督管理局通過大量的監(jiān)測與認證，在2013年版《麻精藥品品種目錄》（2014年1月1日施行）中已將該品種由處方藥納入二類精神藥品目錄，并針對該藥物的用法用量問題組織專家進行論證，要求對于長期用藥的患者應給予有效干預，以指導患者安全合理用藥[14-15]。而通過本院的藥物濫用監(jiān)測工作，可為佐匹克隆等有爭議的藥物提供更多的用藥安全實例，從而為進一步的合理用藥干預決策提供證據(jù)。

3.4 有利于預防麻醉、精神藥品的流弊，提高風險預警

通過監(jiān)測，能夠集中監(jiān)測醫(yī)療機構麻醉、一類精神藥品的流向與使用強度，能夠更加精準化、合理化地進行用藥指導或干預，確保麻醉、精神藥品的合理應用，避免非法流向的發(fā)生。例如，通過分析麻醉藥品的流向，可以從流向比例上初步了解科室使用麻醉藥品的類型，方便對科室品種進行重點監(jiān)測，同時根據(jù)某科室年度使用某種麻醉藥品的數(shù)量與重點監(jiān)測科室年度使用某種麻醉藥品的總數(shù)量比較，可計算科室麻醉藥品的使用占比。例如，我院2018年度某科室鹽酸布桂嗪注射液在所有監(jiān)測藥品中的占比較高，提示通過此數(shù)據(jù)藥師可以有選擇性地關注這類使用率較高的藥品，加強對其風險預警，如從適應證、用法用量、不良反應、有無成癮性等方面進行藥學服務，不但可為使用這類藥品的患者提供更好地指導，而且促進這類藥品的監(jiān)測及安全、合理使用。

4 討論

目前，在醫(yī)療機構中開展藥物濫用監(jiān)測尚屬于起步階段，尚無固定模式可循。成立監(jiān)測機構，建立合理的監(jiān)測模式與體系，一方面需要長期、連續(xù)和系統(tǒng)地觀察或收集資料，發(fā)現(xiàn)并了解疾病發(fā)生發(fā)展的動態(tài)分布，對收集的資料進行研究和評價，分析疾病流行的影響因素和發(fā)展趨勢;另一方面，需要通過追溯濫用藥物的來源，發(fā)現(xiàn)監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)，加強對某些藥品的生產、儲存和流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管[16]。

筆者認為，建立適合醫(yī)療機構的藥物濫用監(jiān)測模式還需要加強頂層設計，利用信息化手段形成監(jiān)測合力，通過搭建信息平臺提高監(jiān)測效能，推動監(jiān)測數(shù)據(jù)互通，共享監(jiān)測信息資源。此外，還需爭取法律和政策的支持，加大經費的投入，建立激勵機制，加強監(jiān)測人員隊伍建設，定期對監(jiān)測工作人員進行培訓，從而逐步提升藥物濫用監(jiān)測水平。

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（收稿日期：2019-05-29 修回日期：2019-09-09）

（編輯：劉 萍）