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    急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的療效觀察

    2019-09-07 02:34:32陳立軍彭靖馬軍亮向力蔣建國(guó)
    中國(guó)普通外科雜志 2019年8期
    關(guān)鍵詞:膽囊炎預(yù)防性膽汁

    陳立軍,彭靖,馬軍亮,向力,蔣建國(guó)

    (1.湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院 普外一科/湖南省懷化市腹腔鏡治療質(zhì)量控制中心,湖南 懷化 418000;2.湖南醫(yī)藥學(xué)院醫(yī)學(xué)院 外科學(xué)總論教研室,湖南 懷化 418000)

    隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)觀念也逐漸被大家接受和認(rèn)可,腹腔鏡手術(shù)得以廣泛開展,在膽囊結(jié)石中應(yīng)用最多,其中95%為急性結(jié)石性膽囊炎(ACC),其中大多數(shù)患者既往史均有膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎的病史且長(zhǎng)期的膽囊結(jié)石是結(jié)石性膽囊炎癌變的高危因素[1-2]。腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)較之于開放膽囊切除(open cholecystectomy,OC)治療效果基本一致,但ACC患者行LC療效可靠、安全性高,已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。研究[4]表明傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗生素能有效降低患者術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于ACC患者的LC是否常規(guī)預(yù)防性使用抗生素存在很大爭(zhēng)議,同時(shí)缺少相關(guān)前瞻性研究,尚沒有形成統(tǒng)一的臨床指南和規(guī)范。選擇我院2016年1月—2017年12月期間的ACC患者共185例進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇我科收治的ACC患者185例,其中術(shù)前預(yù)防使用抗生素93例為觀察組,男34例,女59例;年齡(53.43±18.75)歲;合并糖尿病7例,膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作52例。術(shù)前不預(yù)防使用抗生素92例為對(duì)照組,男37例,女55例;年齡(54.07±17.45)歲;合并糖尿病5例,膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作49例。兩組組患者性別、年齡、疾病類型等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

    1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

    為防止病例選擇偏倚,病例研究納入為急性膽囊炎并膽囊結(jié)石性(包括慢性膽囊炎的急性發(fā)作),所有患者經(jīng)過B超證實(shí)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):不合并膽囊結(jié)石的急性單純性膽囊炎,術(shù)前在48 h內(nèi)應(yīng)用抗生素或結(jié)石性膽囊炎合并膽管結(jié)石或梗阻性黃疸,全身情況不良有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病者;糖尿病控制不良者(術(shù)前血糖評(píng)估:空腹血糖>7.0 mmol/L,餐后血糖>10.0 mmol/L,HbA1c>7%);長(zhǎng)期服用激素類藥物或免疫缺陷性疾?。缓喜⒑粑到y(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染者;中轉(zhuǎn)開腹者不納入;患者家屬不同意該項(xiàng)治療方案者。

    1.3 研究方法

    術(shù)前對(duì)符合納入條件的患者按先后順序進(jìn)行編號(hào),然后按隨機(jī)數(shù)字表分成兩組:觀察組93例,術(shù)前0.5 h靜脈點(diǎn)滴頭孢西丁2.0 g,術(shù)后使用抗生素不超過24 h;對(duì)照組92例,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均不應(yīng)用抗生素。入組患者均在在入院2~4 d完善術(shù)前檢查后,在全麻下順利行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)或膽總管探查術(shù),手術(shù)均由我科經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師以上的人員完成手術(shù)方式為三孔法或四孔法,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,切除標(biāo)本均經(jīng)劍突下切口取出。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽囊壞疽破裂、膽汁漏出污染腹腔,用生理鹽水多次沖洗腹腔,直至沖洗液清澈為止,并通過標(biāo)本袋取出破損膽囊及結(jié)石,術(shù)后膽囊內(nèi)膽汁送細(xì)菌培養(yǎng),術(shù)后24 h行血常規(guī)或B超檢查。資料收集由專門人員采用統(tǒng)一量表嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)資料進(jìn)行收集,并于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪。

    1.4 觀察指標(biāo)

    觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間,手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)情況,傷口愈合情況包括手術(shù)切口感染(切口紅腫壓痛或有膿性分泌物)和腹腔感染(術(shù)后發(fā)熱,腹部壓痛反跳痛,并且B超等影像學(xué)證據(jù)或腹腔內(nèi)液體病原學(xué)培養(yǎng)陽性)。全身感染判定標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)以下情況(1 d內(nèi)2次體溫>38 ℃;血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1.5×109/L,中性粒細(xì)胞>75)%。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    全部數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間的比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示,兩組間的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組手術(shù)及感染發(fā)生情況

    兩組中共有5例中轉(zhuǎn)開腹(對(duì)照組2例,觀察組2例)不再納入研究的范圍。其余均完成LC手術(shù),術(shù)中無大出血、無空腔臟器損傷,部分患者出現(xiàn)膽囊破裂給與常規(guī)沖洗引流。在手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05);對(duì)照組發(fā)生SSI 3例(3.33%),分別為手術(shù)切口感染2例,腹腔感染1例;觀察組發(fā)生SSI 2例(2.22%),均為手術(shù)切口感染;對(duì)照組發(fā)生全身感染1例(1.11%),觀察組無全身感染發(fā)生。兩組SSI與全身感染發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。

    表1 兩組患者術(shù)后感染數(shù)據(jù)比較

    2.2 兩組SSI發(fā)生原因及病原菌分析

    對(duì)照組3例SSI患者中男2例,女1例,膽汁培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌、陰溝腸桿菌各1例,1例為陰性;觀察組2例SSI患者中,男女各1例,膽汁培養(yǎng)結(jié)果為陰溝腸桿菌1例,白色假絲酵母菌1例。5例患者均為膽囊壞疽破裂或者膽囊取出困難,3例年齡>60歲,均未合并糖尿病。

    3 討 論

    根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》,消化道手術(shù)為清潔-污染手術(shù),切口分類是決定圍手術(shù)期是否預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)[5],需要預(yù)防性使用抗生素預(yù)防手術(shù)部位感染(SSI)。目前對(duì)于急性膽囊炎的LC的圍手術(shù)期抗生素是否被采用來預(yù)防患者術(shù)后感染率,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組仍沒有統(tǒng)一的臨床指南和規(guī)范。為了進(jìn)一步解決抗生素在急性膽囊炎LC圍手術(shù)期的合理使用問題,本研究選擇我院普外科住院并進(jìn)行LC的ACC患者作為研究對(duì)象,進(jìn)行前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究,探討抗生素在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中合理的應(yīng)用。

    通過本研究,發(fā)現(xiàn)術(shù)前預(yù)防性使用抗生素和未使用抗生素對(duì)于SSI發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05),分析原因在于:⑴ LC與OC相比感染的發(fā)生率較低,可能與LC對(duì)患者身體的免疫機(jī)能的干擾的減少有著至關(guān)重要的關(guān)系,一方面LC手術(shù)對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)反應(yīng)時(shí)間短(術(shù)后1 d即恢復(fù)),另一方面LC術(shù)后機(jī)體免疫功能和代謝的變化影響小,出現(xiàn)各種術(shù)后并發(fā)癥少[6-7]。所以,外科醫(yī)生針對(duì)外科感染不應(yīng)忽略患者自身對(duì)病菌的免疫抵抗力。⑵ 手術(shù)切口感染在外科領(lǐng)域是普遍的存在的并發(fā)癥,一些研究[8-9]也提出LC手術(shù)后切口感染是普遍存在的并發(fā)癥,其中取出膽囊那個(gè)切口伴有不良愈合是最為經(jīng)常發(fā)生的,發(fā)生率為2%~13.8%,但在手術(shù)中采取必要的措施,如應(yīng)用標(biāo)本袋把膽囊取出膽囊,適當(dāng)擴(kuò)大取出標(biāo)本的手術(shù)切口可盡量避免膽汁與手術(shù)切口接觸等是可以減少或避免此類問題出現(xiàn)的。所以,筆者認(rèn)為預(yù)防手術(shù)切口感染不能成為預(yù)防性使用抗生素的依據(jù)。⑶ 腹腔感染是LC術(shù)后常見手術(shù)部位感染,嚴(yán)重者引起中毒性休克或敗血癥,導(dǎo)致手術(shù)治療失敗。但其發(fā)病原因主要是在手術(shù)過程中手術(shù)操作粗糙,造成組織損傷大,出血多,內(nèi)容物外漏污染手術(shù)野,二是腹腔沖洗不徹底,引流不充分所導(dǎo)致腹腔膿腫的發(fā)生[10]。與OC相比,LC對(duì)腹腔造成干擾較小,能有效地保證腹部?jī)?nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定,并且能同樣有效地處理可能帶來感染的危險(xiǎn)因素,因此發(fā)生腹腔膿腫的機(jī)會(huì)相對(duì)減少。⑷ 我國(guó)把60歲以上的人劃歸為老年人,老年人是醫(yī)院感染的高發(fā)因素,因?yàn)槔夏耆嗣庖吖δ艿拖拢⑶叶嗪喜⒍喾N慢性病,反應(yīng)能力差,癥狀輕而體征多不典型,造成就診時(shí)間晚,手術(shù)會(huì)對(duì)人體造不同程度的創(chuàng)傷,加之術(shù)后可能創(chuàng)傷性的操作,使得術(shù)后的感染發(fā)生率上升[11]。國(guó)外也有一系列研究[12-13]報(bào)道提示,17~65歲患者外科手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)每年增加1.1%(P=0.002),而年齡≥65歲者,手術(shù)部位感染每年增加1.2%風(fēng)險(xiǎn)(P=0.008)。本研究中有3例感染患者,均是60歲以上者,因此高齡是導(dǎo)致患者術(shù)后感染的一個(gè)高危因素。但本次研究中觀察組與對(duì)照組術(shù)后發(fā)生感染率差異不大,故與術(shù)前是否預(yù)防性使用抗生素?zé)o明顯關(guān)系。⑸ 一些研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中發(fā)生膽囊破裂在術(shù)后發(fā)生感染和未感染之間是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的,說明膽囊破裂可能是導(dǎo)致術(shù)后感染的因素[14]。因?yàn)槟懼蚰懯诓』紶顟B(tài)下是帶有細(xì)菌的,一旦發(fā)生破裂,有可能會(huì)溢入腹腔,如果沖洗不徹底可能會(huì)殘留腹在腹腔,進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥,比如腹腔內(nèi)的感染、腹腔的感染性粘連等[15]。外科醫(yī)師積極加強(qiáng)腹腔鏡技術(shù)的訓(xùn)練可以減少發(fā)生術(shù)中膽囊破裂的幾率。本組發(fā)生感染的病例中均有術(shù)中膽囊破裂情況發(fā)生。⑹ 孫明明等[16]檢索2017年4月以前國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的比較不同時(shí)機(jī)LC治療ACC療效及安全性的Meta發(fā)現(xiàn):在發(fā)病48~72 h內(nèi)行LC較48~72 h內(nèi)行LC者手術(shù)時(shí)間縮短手術(shù)時(shí)間縮短,術(shù)中出血量減少,膽管損傷發(fā)生率降低中轉(zhuǎn)開腹率降低,認(rèn)為ACC患者在發(fā)病48 h內(nèi)行LC具有較好的療效及安全性,但切口感染發(fā)生率與腹腔感染發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

    國(guó)外研究表明:合并糖尿病患者的體液免疫功能下降,氧化和抗氧化功能失衡,T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞功能紊亂,以及調(diào)理吞噬功能缺陷,使患者容易發(fā)生感染,且不易控制[17]。但在對(duì)發(fā)生SSI的患者資料分析發(fā)現(xiàn),在兩組患者中合并糖尿病者共12例,但兩組中均無患者發(fā)生感染,說明術(shù)前血糖控制穩(wěn)定的前提下是否預(yù)防性使用抗生素防治切口感染與是否合并糖尿病高血壓等基礎(chǔ)性疾病之間無顯著相關(guān)性;一些回顧性研究發(fā)現(xiàn),即使LC治療高齡糖尿病患者并發(fā)ACC患者具創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短及術(shù)后并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn),但在膽道損傷、腹腔感染及膽汁漏發(fā)生方面與OC手術(shù)無明顯差異[18]。分析本組發(fā)生切口或腹腔感染5例患者(2.8%),均為膽囊破裂或者膽囊難取出者,故手術(shù)操作中盡量避免膽囊發(fā)生破裂,對(duì)于那些已經(jīng)發(fā)生膽囊破裂者,取出膽囊時(shí)應(yīng)用標(biāo)本袋把膽囊取出,如果膽囊腫脹明顯時(shí)或者膽汁較多時(shí),應(yīng)擴(kuò)大取出標(biāo)本的手術(shù)切口,盡量避免膽汁與手術(shù)切口接觸;如果膽囊破裂,及時(shí)充分沖洗腹腔,若炎癥較重時(shí)或創(chuàng)面深夜較多時(shí),要留置腹腔引流管,充分引流,并不會(huì)增加患者術(shù)后的感染率。

    導(dǎo)致SSI的重要原因在于細(xì)菌數(shù)量、細(xì)菌毒力和局部微環(huán)境。其中最主要的影響SSI的因素是細(xì)菌數(shù)量,在本次發(fā)生感染的患者中有2例切口感染為急性壞疽性膽囊炎,根據(jù)膽汁培養(yǎng)結(jié)果感染的細(xì)菌多為大腸埃希菌和陰溝腸桿菌等革蘭陰性菌主,由于分離該膽囊造成膽囊破例,故使傷口細(xì)菌沾染的可能性增大;SSI的一個(gè)重要原因是細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)抗菌藥物的抗藥性或者擁有了其他毒性因子的毒性強(qiáng)度,何恒正[19]回顧性分析363例2011年3月—2017年1月在醫(yī)院治療的肝膽手術(shù)患者臨床資料,術(shù)后感染17例,感染率為4.6%,共檢出病原菌36株,其中革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌分別為20、14、2株,各占55.5%、38.8%、5.5%。耐藥性發(fā)生亦以G-性菌為主。本次研究觀察組中發(fā)現(xiàn)1例傷口感染者膽汁培養(yǎng)結(jié)果為白色假絲酵母菌,進(jìn)一步證實(shí)感染原因可能與術(shù)前病情反復(fù)發(fā)作時(shí)過度的抗生素使用有關(guān),而且,很多專家認(rèn)為早期的預(yù)防性用藥不僅不能夠達(dá)到預(yù)防手術(shù)部位感染的目的,還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)菌群失調(diào)及細(xì)菌耐藥產(chǎn)生有關(guān)[20]。另外,改善局部微環(huán)境要求手術(shù)者在處理傷口時(shí)應(yīng)該盡量清除壞死組織,清除異物與積血,通暢引流,改善正常組織的微循環(huán),增加組織的抗感染能力。

    綜上所述,在ACC的LC中,術(shù)前不預(yù)防性的使用抗生素并不會(huì)增加患者術(shù)后的感染幾率;術(shù)后出現(xiàn)感染的患者原因可能與患者年齡體質(zhì)、膽囊壞疽破裂或取出困難、甚至術(shù)前過度使用抗生素等有關(guān)。而外科的基本治療原則包括無菌原則和術(shù)中的規(guī)范化操作是防治術(shù)后感染的更重要手段。

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