急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的療效觀察

陳立軍，彭靖，馬軍亮，向力，蔣建國(guó)

（1.湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院 普外一科/湖南省懷化市腹腔鏡治療質(zhì)量控制中心，湖南 懷化 418000；2.湖南醫(yī)藥學(xué)院醫(yī)學(xué)院 外科學(xué)總論教研室，湖南 懷化 418000）

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)觀念也逐漸被大家接受和認(rèn)可，腹腔鏡手術(shù)得以廣泛開展，在膽囊結(jié)石中應(yīng)用最多，其中95%為急性結(jié)石性膽囊炎（ACC），其中大多數(shù)患者既往史均有膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎的病史且長(zhǎng)期的膽囊結(jié)石是結(jié)石性膽囊炎癌變的高危因素[1-2]。腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）較之于開放膽囊切除（open cholecystectomy，OC）治療效果基本一致，但ACC患者行LC療效可靠、安全性高，已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。研究[4]表明傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗生素能有效降低患者術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于ACC患者的LC是否常規(guī)預(yù)防性使用抗生素存在很大爭(zhēng)議，同時(shí)缺少相關(guān)前瞻性研究，尚沒有形成統(tǒng)一的臨床指南和規(guī)范。選擇我院2016年1月—2017年12月期間的ACC患者共185例進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科收治的ACC患者185例，其中術(shù)前預(yù)防使用抗生素93例為觀察組，男34例，女59例；年齡（53.43±18.75）歲；合并糖尿病7例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作52例。術(shù)前不預(yù)防使用抗生素92例為對(duì)照組，男37例，女55例；年齡（54.07±17.45）歲；合并糖尿病5例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作49例。兩組組患者性別、年齡、疾病類型等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

為防止病例選擇偏倚，病例研究納入為急性膽囊炎并膽囊結(jié)石性（包括慢性膽囊炎的急性發(fā)作），所有患者經(jīng)過B超證實(shí)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：不合并膽囊結(jié)石的急性單純性膽囊炎,術(shù)前在48 h內(nèi)應(yīng)用抗生素或結(jié)石性膽囊炎合并膽管結(jié)石或梗阻性黃疸,全身情況不良有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病者；糖尿病控制不良者（術(shù)前血糖評(píng)估：空腹血糖＞7.0 mmol/L，餐后血糖＞10.0 mmol/L，HbA1c＞7%）；長(zhǎng)期服用激素類藥物或免疫缺陷性疾?。缓喜⒑粑到y(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染者；中轉(zhuǎn)開腹者不納入；患者家屬不同意該項(xiàng)治療方案者。

1.3 研究方法

術(shù)前對(duì)符合納入條件的患者按先后順序進(jìn)行編號(hào)，然后按隨機(jī)數(shù)字表分成兩組：觀察組93例，術(shù)前0.5 h靜脈點(diǎn)滴頭孢西丁2.0 g，術(shù)后使用抗生素不超過24 h；對(duì)照組92例，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均不應(yīng)用抗生素。入組患者均在在入院2～4 d完善術(shù)前檢查后，在全麻下順利行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)或膽總管探查術(shù)，手術(shù)均由我科經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師以上的人員完成手術(shù)方式為三孔法或四孔法，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，切除標(biāo)本均經(jīng)劍突下切口取出。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽囊壞疽破裂、膽汁漏出污染腹腔，用生理鹽水多次沖洗腹腔，直至沖洗液清澈為止，并通過標(biāo)本袋取出破損膽囊及結(jié)石，術(shù)后膽囊內(nèi)膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后24 h行血常規(guī)或B超檢查。資料收集由專門人員采用統(tǒng)一量表嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)資料進(jìn)行收集，并于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）情況，傷口愈合情況包括手術(shù)切口感染（切口紅腫壓痛或有膿性分泌物）和腹腔感染（術(shù)后發(fā)熱，腹部壓痛反跳痛，并且B超等影像學(xué)證據(jù)或腹腔內(nèi)液體病原學(xué)培養(yǎng)陽性）。全身感染判定標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)以下情況（1 d內(nèi)2次體溫＞38 ℃；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1.5×109/L，中性粒細(xì)胞＞75）%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，兩組間的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)及感染發(fā)生情況

兩組中共有5例中轉(zhuǎn)開腹（對(duì)照組2例，觀察組2例）不再納入研究的范圍。其余均完成LC手術(shù)，術(shù)中無大出血、無空腔臟器損傷，部分患者出現(xiàn)膽囊破裂給與常規(guī)沖洗引流。在手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；對(duì)照組發(fā)生SSI 3例（3.33%），分別為手術(shù)切口感染2例，腹腔感染1例；觀察組發(fā)生SSI 2例（2.22%），均為手術(shù)切口感染；對(duì)照組發(fā)生全身感染1例（1.11%），觀察組無全身感染發(fā)生。兩組SSI與全身感染發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后感染數(shù)據(jù)比較

2.2 兩組SSI發(fā)生原因及病原菌分析

對(duì)照組3例SSI患者中男2例，女1例，膽汁培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌、陰溝腸桿菌各1例，1例為陰性；觀察組2例SSI患者中，男女各1例，膽汁培養(yǎng)結(jié)果為陰溝腸桿菌1例，白色假絲酵母菌1例。5例患者均為膽囊壞疽破裂或者膽囊取出困難，3例年齡＞60歲，均未合并糖尿病。

3 討 論

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，消化道手術(shù)為清潔-污染手術(shù)，切口分類是決定圍手術(shù)期是否預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)[5]，需要預(yù)防性使用抗生素預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI）。目前對(duì)于急性膽囊炎的LC的圍手術(shù)期抗生素是否被采用來預(yù)防患者術(shù)后感染率，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組仍沒有統(tǒng)一的臨床指南和規(guī)范。為了進(jìn)一步解決抗生素在急性膽囊炎LC圍手術(shù)期的合理使用問題，本研究選擇我院普外科住院并進(jìn)行LC的ACC患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究，探討抗生素在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中合理的應(yīng)用。

通過本研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)前預(yù)防性使用抗生素和未使用抗生素對(duì)于SSI發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），分析原因在于：⑴ LC與OC相比感染的發(fā)生率較低，可能與LC對(duì)患者身體的免疫機(jī)能的干擾的減少有著至關(guān)重要的關(guān)系，一方面LC手術(shù)對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)反應(yīng)時(shí)間短（術(shù)后1 d即恢復(fù)），另一方面LC術(shù)后機(jī)體免疫功能和代謝的變化影響小，出現(xiàn)各種術(shù)后并發(fā)癥少[6-7]。所以，外科醫(yī)生針對(duì)外科感染不應(yīng)忽略患者自身對(duì)病菌的免疫抵抗力。⑵ 手術(shù)切口感染在外科領(lǐng)域是普遍的存在的并發(fā)癥，一些研究[8-9]也提出LC手術(shù)后切口感染是普遍存在的并發(fā)癥，其中取出膽囊那個(gè)切口伴有不良愈合是最為經(jīng)常發(fā)生的，發(fā)生率為2%～13.8%，但在手術(shù)中采取必要的措施，如應(yīng)用標(biāo)本袋把膽囊取出膽囊，適當(dāng)擴(kuò)大取出標(biāo)本的手術(shù)切口可盡量避免膽汁與手術(shù)切口接觸等是可以減少或避免此類問題出現(xiàn)的。所以，筆者認(rèn)為預(yù)防手術(shù)切口感染不能成為預(yù)防性使用抗生素的依據(jù)。⑶ 腹腔感染是LC術(shù)后常見手術(shù)部位感染，嚴(yán)重者引起中毒性休克或敗血癥，導(dǎo)致手術(shù)治療失敗。但其發(fā)病原因主要是在手術(shù)過程中手術(shù)操作粗糙，造成組織損傷大，出血多，內(nèi)容物外漏污染手術(shù)野，二是腹腔沖洗不徹底，引流不充分所導(dǎo)致腹腔膿腫的發(fā)生[10]。與OC相比，LC對(duì)腹腔造成干擾較小，能有效地保證腹部?jī)?nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，并且能同樣有效地處理可能帶來感染的危險(xiǎn)因素，因此發(fā)生腹腔膿腫的機(jī)會(huì)相對(duì)減少。⑷ 我國(guó)把60歲以上的人劃歸為老年人，老年人是醫(yī)院感染的高發(fā)因素，因?yàn)槔夏耆嗣庖吖δ艿拖拢⑶叶嗪喜⒍喾N慢性病，反應(yīng)能力差，癥狀輕而體征多不典型，造成就診時(shí)間晚，手術(shù)會(huì)對(duì)人體造不同程度的創(chuàng)傷，加之術(shù)后可能創(chuàng)傷性的操作，使得術(shù)后的感染發(fā)生率上升[11]。國(guó)外也有一系列研究[12-13]報(bào)道提示，17～65歲患者外科手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)每年增加1.1%（P=0.002），而年齡≥65歲者，手術(shù)部位感染每年增加1.2%風(fēng)險(xiǎn)（P=0.008）。本研究中有3例感染患者，均是60歲以上者，因此高齡是導(dǎo)致患者術(shù)后感染的一個(gè)高危因素。但本次研究中觀察組與對(duì)照組術(shù)后發(fā)生感染率差異不大，故與術(shù)前是否預(yù)防性使用抗生素?zé)o明顯關(guān)系。⑸ 一些研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中發(fā)生膽囊破裂在術(shù)后發(fā)生感染和未感染之間是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，說明膽囊破裂可能是導(dǎo)致術(shù)后感染的因素[14]。因?yàn)槟懼蚰懯诓』紶顟B(tài)下是帶有細(xì)菌的，一旦發(fā)生破裂，有可能會(huì)溢入腹腔，如果沖洗不徹底可能會(huì)殘留腹在腹腔，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，比如腹腔內(nèi)的感染、腹腔的感染性粘連等[15]。外科醫(yī)師積極加強(qiáng)腹腔鏡技術(shù)的訓(xùn)練可以減少發(fā)生術(shù)中膽囊破裂的幾率。本組發(fā)生感染的病例中均有術(shù)中膽囊破裂情況發(fā)生。⑹ 孫明明等[16]檢索2017年4月以前國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的比較不同時(shí)機(jī)LC治療ACC療效及安全性的Meta發(fā)現(xiàn)：在發(fā)病48～72 h內(nèi)行LC較48～72 h內(nèi)行LC者手術(shù)時(shí)間縮短手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，膽管損傷發(fā)生率降低中轉(zhuǎn)開腹率降低，認(rèn)為ACC患者在發(fā)病48 h內(nèi)行LC具有較好的療效及安全性，但切口感染發(fā)生率與腹腔感染發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

國(guó)外研究表明：合并糖尿病患者的體液免疫功能下降，氧化和抗氧化功能失衡，T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞功能紊亂，以及調(diào)理吞噬功能缺陷，使患者容易發(fā)生感染，且不易控制[17]。但在對(duì)發(fā)生SSI的患者資料分析發(fā)現(xiàn)，在兩組患者中合并糖尿病者共12例，但兩組中均無患者發(fā)生感染，說明術(shù)前血糖控制穩(wěn)定的前提下是否預(yù)防性使用抗生素防治切口感染與是否合并糖尿病高血壓等基礎(chǔ)性疾病之間無顯著相關(guān)性；一些回顧性研究發(fā)現(xiàn)，即使LC治療高齡糖尿病患者并發(fā)ACC患者具創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短及術(shù)后并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，但在膽道損傷、腹腔感染及膽汁漏發(fā)生方面與OC手術(shù)無明顯差異[18]。分析本組發(fā)生切口或腹腔感染5例患者（2.8%），均為膽囊破裂或者膽囊難取出者，故手術(shù)操作中盡量避免膽囊發(fā)生破裂，對(duì)于那些已經(jīng)發(fā)生膽囊破裂者，取出膽囊時(shí)應(yīng)用標(biāo)本袋把膽囊取出，如果膽囊腫脹明顯時(shí)或者膽汁較多時(shí)，應(yīng)擴(kuò)大取出標(biāo)本的手術(shù)切口，盡量避免膽汁與手術(shù)切口接觸；如果膽囊破裂，及時(shí)充分沖洗腹腔，若炎癥較重時(shí)或創(chuàng)面深夜較多時(shí)，要留置腹腔引流管，充分引流，并不會(huì)增加患者術(shù)后的感染率。

導(dǎo)致SSI的重要原因在于細(xì)菌數(shù)量、細(xì)菌毒力和局部微環(huán)境。其中最主要的影響SSI的因素是細(xì)菌數(shù)量，在本次發(fā)生感染的患者中有2例切口感染為急性壞疽性膽囊炎，根據(jù)膽汁培養(yǎng)結(jié)果感染的細(xì)菌多為大腸埃希菌和陰溝腸桿菌等革蘭陰性菌主，由于分離該膽囊造成膽囊破例，故使傷口細(xì)菌沾染的可能性增大；SSI的一個(gè)重要原因是細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)抗菌藥物的抗藥性或者擁有了其他毒性因子的毒性強(qiáng)度，何恒正[19]回顧性分析363例2011年3月—2017年1月在醫(yī)院治療的肝膽手術(shù)患者臨床資料，術(shù)后感染17例，感染率為4.6%，共檢出病原菌36株，其中革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌分別為20、14、2株，各占55.5%、38.8%、5.5%。耐藥性發(fā)生亦以G-性菌為主。本次研究觀察組中發(fā)現(xiàn)1例傷口感染者膽汁培養(yǎng)結(jié)果為白色假絲酵母菌，進(jìn)一步證實(shí)感染原因可能與術(shù)前病情反復(fù)發(fā)作時(shí)過度的抗生素使用有關(guān)，而且，很多專家認(rèn)為早期的預(yù)防性用藥不僅不能夠達(dá)到預(yù)防手術(shù)部位感染的目的，還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)菌群失調(diào)及細(xì)菌耐藥產(chǎn)生有關(guān)[20]。另外，改善局部微環(huán)境要求手術(shù)者在處理傷口時(shí)應(yīng)該盡量清除壞死組織，清除異物與積血，通暢引流，改善正常組織的微循環(huán)，增加組織的抗感染能力。

綜上所述，在ACC的LC中，術(shù)前不預(yù)防性的使用抗生素并不會(huì)增加患者術(shù)后的感染幾率；術(shù)后出現(xiàn)感染的患者原因可能與患者年齡體質(zhì)、膽囊壞疽破裂或取出困難、甚至術(shù)前過度使用抗生素等有關(guān)。而外科的基本治療原則包括無菌原則和術(shù)中的規(guī)范化操作是防治術(shù)后感染的更重要手段。