膽囊癌的臨床病理特點及淋巴轉(zhuǎn)移的臨床病理危險因素分析

焦丹，柴鳳霞，邢程，鄧斗興

（甘肅省酒泉市人民醫(yī)院 1.病理科 2.檢驗科 3.普通外科 4.肝膽外科，甘肅 酒泉 735000）

膽囊癌是膽道最常見和最具侵襲性的癌癥，占膽道癌的80%～95%[1]。流行病學研究[2-4]發(fā)現(xiàn)全球膽囊癌發(fā)病率不到2/100 000人，但其具有顯著的地理和種族差異——在美國印第安人中發(fā)生率極高，在東南亞上升，但在美洲和世界其他地方卻相當?shù)?，這種差異的基礎可能在于環(huán)境暴露的差異和致癌的內(nèi)在遺傳傾向。女性膽囊癌發(fā)病率高于男性[5-6]。盡管近年來在診斷和治療膽囊癌方面取得了令人鼓舞的進展，但它仍然是一種高致死性疾病，平均總生存期為6個月，總的5年生存率低于5%[7-8]。大多數(shù)膽囊癌患者診斷時已屬于晚期，只有10%左右的患者可采取外科治療，根治性切除加上細致的淋巴結(jié)清掃是最佳的治療選擇[9-11]。淋巴轉(zhuǎn)移是膽囊癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，也是膽囊癌預后的重要影響因素之一[12-14]，而且膽囊癌的手術術式和切除范圍應以淋巴轉(zhuǎn)移為重要依據(jù)[11]。鑒于此，本研究旨在探討膽囊癌的臨床病理特點及淋巴轉(zhuǎn)移的臨床病理危險因素，以期對相關高?；颊卟扇€體化的治療方案，為改善預后提供指導依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年3月—2018年3月于我院行膽囊癌診治的50例患者的臨床資料，其中男性20例，女性30例；年齡22～71歲，平均年齡（52.6±10.6）歲。納入標準：⑴ 根據(jù)術中快速冷凍檢查或術后病理學診斷為膽囊癌；⑵ 病歷資料完整，具備影像學和病理學資料。排除標準：⑴ 心肺肝腎功能不全者；⑵ 伴發(fā)其他腫瘤者。本研究獲得我院倫理委員會批準，且患者知情，并簽署了同意書。

1.2 研究方法

從醫(yī)院病案管理科調(diào)取所有研究對象的病歷資料，收集患者的基本情況（性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、臨床表現(xiàn)、合并癥、治療信息等）、病理特點（腫瘤部位、大小、浸潤深度、病理分型、組織學分級、組織侵犯、遠處轉(zhuǎn)移、生化指標）等。病理分型、組織學分級、組織侵犯、遠處轉(zhuǎn)移參照美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）與國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）聯(lián)合制定的標準。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用率（%）[n（%）]表示，采用χ2檢驗進行組間比較，采用Logistic多元回歸模型進行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 膽囊癌患者的基本情況

本研究共納入50例膽囊癌患者，患者男女性別比例為2:3，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）16.5～28 kg/m2，7例患者無任何癥狀，43例出現(xiàn)不同程度的上腹痛、惡心嘔吐、乏力、體質(zhì)量或食欲下降等，有19例患者有膽結(jié)石病史，具體情況見表1。

2.2 膽囊癌患者的臨床病理特點

膽囊癌患者腫瘤部位以膽囊體底部居多，占58.0%；T3～T4者占78.0%；G3～G4者占64.0%；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移32例，占64.0%；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例，占36.0%；詳細情況見表2。

表1 50例膽囊癌患者的基本資料[n（%）]Table1 The general data of the 50 patients with gallbladder cancer [n (%)]

表2 50例膽囊癌患者的臨床病理資料[n（%）]Table2 The clinicopathologic data of the 50 patients with gallbladder cancer [n (%)]

2.3 膽囊癌患者淋巴轉(zhuǎn)移的單因素分析

經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者的性別、年齡、有無膽管侵犯、血清CA19-9水平對比無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），腫瘤部位、T分期、組織學分級、遠處轉(zhuǎn)移、血管浸潤、肝臟侵犯和血清CEA水平比較差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）（表3）。

表3 膽囊癌患者淋巴轉(zhuǎn)移的單因素分析[n（%）]Table3 Univariate analysis of factors for lymph node metastasis in gallbladder cancer patients [n (%)]

2.4 膽囊癌患者淋巴轉(zhuǎn)移的多因素分析

Logistic多元回歸模型分析結(jié)果顯示腫瘤部位、T分期、組織學分級、遠處轉(zhuǎn)移為膽囊癌患者淋巴轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（均P＜0.05）（表4）。

表4 膽囊癌患者淋巴轉(zhuǎn)移的多因素分析Table4 Multivariate analysis of factors for lymph node metastasis in gallbladder cancer patients

3 討 論

膽囊癌是一種罕見的惡性腫瘤，初期癥狀缺乏，預后不良，且女性發(fā)病率更高[15-17]。雖然膽囊癌在美國總體上很少見，但在全球不同的地理位置（包括智利、北印度、韓國、日本和美國新墨西哥州）其發(fā)病率卻有所上升。與其他胃腸道癌相似，膽囊癌的病因可能是多因素共同作用的結(jié)果，涉及基因、免疫和環(huán)境因素[18]。外科切除術目前被認為是根治治療膽囊癌的唯一手段[19]。積極的外科手術和術前輔助治療有助于延長膽囊癌患者的生存率，預后有所改善[20]。由于淋巴轉(zhuǎn)移是膽囊癌的特點之一，本研究對其臨床病理特點和淋巴轉(zhuǎn)移危險因素進行分析，望有助于幫助患者選擇更恰當?shù)氖中g方式。

本研究共納入50例膽囊癌患者，患者男女性別比例為2:3，女性多于男性，與既往研究[7,17,21]結(jié)果一致。7例患者未出現(xiàn)任何癥狀，43例患者出現(xiàn)不同程度的上腹痛、惡心嘔吐、乏力、體質(zhì)量或食欲下降等，可見患者初期臨床癥狀缺乏或不明顯。有19例患者有膽結(jié)石病史，研究也發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石可能是膽囊癌的主要危險因素之一，而且隨著膽囊結(jié)石直徑的增大、數(shù)目的增多，患者罹患膽囊癌的風險增加[22]。膽囊癌合并膽囊結(jié)石的患者分期相對較晚，對于發(fā)展為膽囊癌相對危險度較高的結(jié)石類型，建議及時行手術治療。

本研究中膽囊癌患者腫瘤部位以膽囊體底部居多，占58.0%；T3～T4者占78.0%；G3～G4者占64.0%；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占64.0%；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占36.0%?？梢娀颊咭唤?jīng)診斷，分期均較晚，且多伴有淋巴轉(zhuǎn)移[23]。再次證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是膽囊癌的主要侵襲轉(zhuǎn)移途徑，這與膽囊漿膜下層有豐富的淋巴管有關[24]。

單因素分析顯示，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者的性別、年齡、有無膽管侵犯、血清CA19-9水平對比無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），腫瘤部位、T分期、組織學分級、遠處轉(zhuǎn)移、血管浸潤、肝臟侵犯和血清CEA水平對比差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），與汪新天等[25-26]研究結(jié)果基本一致。由于膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先累及膽囊三角淋巴結(jié)及沿膽總管分布的淋巴結(jié)，因此膽囊腫瘤位于頸部或膽囊管者更易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移,因此對根治性切除的患者都應行D2淋巴結(jié)清掃。T表示原發(fā)瘤大小和浸潤范圍，組織學分級代表腫瘤擴散風險，因此兩者較高者，多出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移、血管浸潤、肝臟侵犯與淋巴轉(zhuǎn)移相互促進，相互影響。有研究[27]證實膽囊癌T分期與淋巴轉(zhuǎn)移以及肝外轉(zhuǎn)移和復發(fā)相關，淋巴轉(zhuǎn)移和直接浸潤是膽囊癌常見的轉(zhuǎn)移和擴散方式。CEA是一個廣譜性腫瘤標志物，可用于乳腺癌、胃腸道腫瘤和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展和預后估計，其水平增高預示易出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。

Logistic多元回歸模型分析結(jié)果顯示腫瘤部位、T分期、組織學分級、遠處轉(zhuǎn)移為膽囊癌患者淋巴轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。由于膽囊癌根治術是肝膽外科領域的高難度手術，因此外科醫(yī)生在對患者病情進行綜合分析、完善手術方案時，針對膽囊腫瘤位于頸部或膽囊管、浸潤程度較深、組織學分級較高、有遠處轉(zhuǎn)移的患者，應酌情擴大淋巴結(jié)清掃范圍，并仔細掃除相應部位的淋巴結(jié)，以阻止腫瘤細胞經(jīng)由淋巴途徑進行傳播和擴散，防止轉(zhuǎn)移和復發(fā)[28]。周紅兵等[24]研究證實T3期膽囊癌患者在原發(fā)病灶能夠根治性切除的基礎上，加行以清掃胰頭后上方淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)為重點的擴大淋巴結(jié)清掃可明顯提高患者術后生存率，且不增加手術并發(fā)癥。

綜上可見，膽囊癌患者中女性較多，淋巴轉(zhuǎn)移者居多，且腫瘤部位、T分期、組織學分級、遠處轉(zhuǎn)移為膽囊癌患者淋巴轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。臨床針對這些患者在術中應仔細清掃淋巴組織，避免局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，以期延長患者生存時間。未來將開發(fā)潛在的疾病診斷標記物為那些有種族易感性或已知膽道解剖異常的危險人群提供篩查機會[29-31]。同時，明確預防性膽囊切除術的價值，有助于為二級預防提供了契機。一旦預測性生物標志物和環(huán)境風險因素得到更清晰的識別，一級預防就會到來。希望通過各種有效的篩查方式和治療方法最終使膽囊癌患者最大化獲益。