加速康復(fù)外科理念在肝切除術(shù)中的應(yīng)用

于江濤，任魁梧，吳盼盼，孫杰，楊銳，宋坤

（安徽省阜陽(yáng)市人民醫(yī)院 肝膽胰外科，安徽 阜陽(yáng) 236004）

肝切除術(shù)是治療包括肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝血管瘤、肝癌等很多肝臟良惡性疾病的重要手段。但傳統(tǒng)的肝切除手術(shù)往往合并有較高的術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)病率。一項(xiàng)多中心的研究[1]表明，目前肝切除術(shù)的術(shù)后病死率已基本降低到1%左右，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍高達(dá)45%[2]。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用，還造成患者痛苦的加劇以及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)于改善患者預(yù)后極為重要。

Kehlet團(tuán)隊(duì)[3]最早于1997年首次提出手術(shù)后加速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念，其目的就在于通過(guò)優(yōu)化圍手術(shù)期對(duì)手術(shù)患者的管理，減小患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者身心快速康復(fù)，從而達(dá)到手術(shù)后快速恢復(fù)的目的。較為常用的措施包括：良好的術(shù)前宣教、優(yōu)化麻醉方案、術(shù)前及術(shù)后鎮(zhèn)痛治療、術(shù)后止吐、早期恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及早期下床活動(dòng)。目前手術(shù)后加速康復(fù)方案已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸外科及泌尿外科，并取得了良好的效果。肝臟手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，無(wú)論是外科醫(yī)生，麻醉科醫(yī)生還是患者而言，都是極高挑戰(zhàn)性的手術(shù)，導(dǎo)致ERAS在肝切除領(lǐng)域的應(yīng)用起步較晚[4]。本文通過(guò)對(duì)本院行肝切除手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討ERAS理念在肝切除手術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月—2018年12月阜陽(yáng)市人民醫(yī)院肝膽胰外科行肝部分切除的97例患者，按隨機(jī)序貫原則分為觀ERAS組（49例）和對(duì)照組（48例）。 納入標(biāo)準(zhǔn)為：部分肝切除或半肝切除，BMI在18～35 kg/m2，Child-Pugh A肝功能狀態(tài)，ASA I～I(xiàn)II級(jí)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：孕婦或哺乳期婦女，非自愿參與者，Child-Pugh B和C級(jí)肝功能狀態(tài)，ASA IV或V級(jí)患者，腫瘤侵犯下腔靜脈或肝靜脈匯合處，肝硬化失代償期。本研究嚴(yán)格遵循倫理學(xué)原則，兩組患者均為自愿參加臨床研究，均簽署知情同意書，所有手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)操作。

1.2 兩組圍手術(shù)期管理方法

⑴ 術(shù)前處理：對(duì)照組患者行常規(guī)護(hù)理，如術(shù)前8 h禁食水、術(shù)前無(wú)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等。醫(yī)生和護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前和心理教育。ERAS組患者則按ERAS管理模式執(zhí)行。具有長(zhǎng)期吸煙史或慢性呼吸道疾病的患者，術(shù)前要求戒煙，并進(jìn)行肺功能鍛煉。同時(shí)，護(hù)士會(huì)提供給患者及家屬一份清單，內(nèi)容包含術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃、日常動(dòng)員及營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)。囑托患者術(shù)前2 h口服400 mL 10%葡萄糖溶液。⑵ 術(shù)中處理：對(duì)于ERAS組患者，并不常規(guī)留置胃管，如有特殊情況需留置胃管，往往盡量在麻醉清醒前拔除。同時(shí)手術(shù)當(dāng)中監(jiān)測(cè)體溫，并使用溫毯控制患者體溫不低于36.0 ℃。建議大網(wǎng)膜覆蓋肝切面，可以降低左肝切除術(shù)后發(fā)生DGE的風(fēng)險(xiǎn)[5]。同時(shí)術(shù)中限制補(bǔ)液量。手術(shù)結(jié)束時(shí)ERAS組盡量減少腹腔引流管放置的數(shù)量，并且使用0.375%羅哌卡因?qū)η锌诰植拷?rùn)以減輕術(shù)后切口疼痛。⑶ 術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)用NSAIDs和/或阿片類藥物聯(lián)合周圍神經(jīng)阻滯或切口浸潤(rùn)麻醉等方法加強(qiáng)對(duì)ERAS組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理并鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，術(shù)后當(dāng)天即可飲水，如無(wú)明顯腹痛腹脹等不適癥狀，6 h后即可開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)，同時(shí)術(shù)后早期拔除腹腔引流管，24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管。對(duì)照組往往不要求患者早期下床活動(dòng)，待患者恢復(fù)肛門排氣后再恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。兩組患者在圍手術(shù)期康復(fù)管理方案見(jiàn)表1。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者的一般資料，包括：性別、年齡、病因、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、有無(wú)輸血等。將患者術(shù)后的恢復(fù)情況作為觀察指標(biāo)，包括：肛門排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、拔除引流管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間等。其中術(shù)后并發(fā)癥以國(guó)際肝臟外科學(xué)小組（ISGLS）制定的共識(shí)為標(biāo)準(zhǔn)。兩組的出院標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：⑴ 生活基本自理；⑵ 體溫正常；⑶ 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；⑷ 器官功能良好；⑸ 疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制；⑹ 可正常進(jìn)食；⑺ 肛門排氣排便通暢；⑻ 切口愈合良好；⑼ 無(wú)感染。

表1 兩組患者圍手術(shù)期處理對(duì)比Table1 Comparison of perioperative protocols between the two groups of patients

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，其中計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及手術(shù)情況

兩組患者在年齡、性別、吸煙史、酗酒病史、病因等方面相似，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表2），具有一定的可比性。ERAS組的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組[（186.18±51.31）min vs.（157.00±66.53）min，P=0.02]，但兩組在術(shù)中出血量及有無(wú)輸血方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

表2 兩組患者一般資料與手術(shù)指標(biāo)Table2 General data and surgical variables of the two groups of patients

2.2 術(shù)后并發(fā)癥與恢復(fù)情況

統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、胸腔積液、膽汁漏、切口感染、腹腔感染、腹腔出血等并發(fā)癥，結(jié)果顯示，ERAS組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（20.4% vs.60.4%，P=0.001）；ERAS組患者術(shù)后恢復(fù)包括拔管時(shí)間，肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)情況Table3 Postoperative complications and recovery of the two groups of patients

3 討 論

自從ERAS概念首次于1997年被提出以后，在世界范圍內(nèi)逐漸得到了推廣，并逐漸改變了外科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生的傳統(tǒng)思維。ERAS的特點(diǎn)是圍手術(shù)期以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，采取一系列優(yōu)化措施，以減輕患者圍手術(shù)期的心理和生理應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)[3]。ERAS方案有別于傳統(tǒng)觀念的地方主要包括：良好的術(shù)前宣教、硬膜外或局部麻醉、圍手術(shù)期液體管理、微創(chuàng)技術(shù)、術(shù)后疼痛控制、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和早期下床活動(dòng)等。近年來(lái)，ERAS方案已從結(jié)直腸外科推廣到肝臟外科，本研究旨在進(jìn)一步探討ERAS在肝臟切除手術(shù)中的運(yùn)用及其與傳統(tǒng)管理方案的優(yōu)劣。

術(shù)前良好的宣教以及病情評(píng)估在ERAS中起著十分重要的作用，術(shù)前個(gè)體化的宣教是手術(shù)成功的獨(dú)立影響因素[6]。患者及其家屬在術(shù)前即得到更好的對(duì)于ERAS項(xiàng)目的理解和具體相關(guān)細(xì)節(jié)，有助于增強(qiáng)患者術(shù)后的依從性。由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護(hù)士組成的多學(xué)科小組可以向患者 提供更好的醫(yī)療及心理支持來(lái)幫助患者早期活動(dòng)和達(dá)到預(yù)先設(shè)定的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)。在ERAS方案中，護(hù)士提供以患者為中心的護(hù)理，加上患者良好的配合，可以明顯減輕其圍手術(shù)期的焦慮、恐懼和壓力[7]。規(guī)范的護(hù)理可以提高肝臟手術(shù)術(shù)后的恢復(fù)[8]。

在ERAS方案中，患者術(shù)前2 h飲用10%碳水化合物400 mL，并在術(shù)后6 h即開(kāi)始流質(zhì)飲食。研究[9]報(bào)道，術(shù)前禁食2 h可以避免手術(shù)過(guò)程引起的吸入性肺炎，同時(shí)術(shù)前2 h飲用碳水化合物有助于提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，減少焦慮、饑餓和胰島素抵抗。術(shù)前不放置鼻胃管或手術(shù)結(jié)束時(shí)即拔除胃管有利于患者術(shù)后早期進(jìn)食計(jì)劃的執(zhí)行,并且可以減少呼吸道并發(fā)癥。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，減少惡心嘔吐、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生。

肝臟手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后痛感劇烈，良好的術(shù)后疼痛的控制對(duì)于患者術(shù)后加速康復(fù)極為重要。遵循預(yù)防性和多模式鎮(zhèn)痛原則，使用NSAIDs藥物和/或阿片類藥物聯(lián)合切口局部浸潤(rùn)麻醉等方案鎮(zhèn)痛是肝切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法[10]。周圍神經(jīng)的阻滯可以加強(qiáng)肝臟手術(shù)后的恢復(fù)[11]。同時(shí)，本研究表明，術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛可以明顯減少住院時(shí)間，有利于患者術(shù)后早期活動(dòng)，減少應(yīng)激，從多方面對(duì)患者快速康復(fù)提供幫助[12]，增加患者滿意度。

本研究鼓勵(lì)ERAS組患者早期下床活動(dòng)，手術(shù)當(dāng)天即可在家屬協(xié)助下下床排尿排便。在術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者下床同時(shí)床旁活動(dòng)，術(shù)中盡量避免留置各種管路，“無(wú)管”是縮短術(shù)后住院時(shí)間的重要標(biāo)準(zhǔn)[13]，肝切除術(shù)中是否放置腹腔引流管目前尚有爭(zhēng)議，個(gè)體化的原則可能更加符合臨床實(shí)踐，因?yàn)椴环胖酶骨灰鞴苄g(shù)后腹腔穿刺發(fā)生率明顯升高[14]。同時(shí)術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管，圍手術(shù)期良好的抗焦慮及鎮(zhèn)痛治療，對(duì)患者的早期活動(dòng)都有重要意義。術(shù)后早期下床活動(dòng)可以減少包括深靜脈血栓、腸粘連及肺部感染等在內(nèi)的并發(fā)癥的發(fā)生率。

在這項(xiàng)研究中，按照ERAS協(xié)議管理的患者在手術(shù)當(dāng)天能夠正常飲水和飲食。早期恢復(fù)正常飲食并結(jié)合其他元素的強(qiáng)化康復(fù)計(jì)劃，旨在減少術(shù)后胃腸功能延遲，甚至可以促進(jìn)食欲。限制性圍手術(shù)期靜脈輸液方案也可能有助于預(yù)防延遲胃腸功能，液體限制在肝臟手術(shù)中可能很重要。有研究[6]表明，圍手術(shù)期大量補(bǔ)液有可能導(dǎo)致組織水腫，增加心肺負(fù)荷，延長(zhǎng)腸麻痹，從而增加術(shù)后并發(fā)癥。在本研究中，ERAS組術(shù)后飲食攝入顯著高于對(duì)照組。

近期有部分研究[15-16]表明，圍手術(shù)期運(yùn)用ERAS方案可以明顯縮短住院時(shí)間。國(guó)內(nèi)曹勤等[17]做的一項(xiàng)針對(duì)肝膽管結(jié)石行腹腔鏡肝切除治療的前瞻性研究表明，ERAS組患者在術(shù)后疼痛、炎癥程度、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況、住院時(shí)間及費(fèi)用等方面較對(duì)照組均有明顯改善。He等[18]RCT研究結(jié)果顯示，ERAS組患者在行腹腔鏡下肝切除手術(shù)后的住院時(shí)間比對(duì)照組縮短4 d（6 d vs.10 d，P=0.04）。本研究結(jié)果表明，ERAS組患者比對(duì)照組患者平均住院時(shí)間縮短3 d（8.57 d vs.11.54 d，P=0.01）。

綜上所述，良好的術(shù)前宣教、圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)中盡量避免留置管道、多模式鎮(zhèn)痛等對(duì)于接受肝切除手術(shù)的患者的快速恢復(fù)有著重要作用。在手術(shù)、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等多學(xué)科互相合作的基礎(chǔ)上，對(duì)于肝臟疾病需要行肝切除手術(shù)的患者，無(wú)論是腹腔鏡手術(shù)還是剖腹手術(shù)，無(wú)論是肝臟惡性腫瘤、良性腫瘤還是肝內(nèi)膽管結(jié)石，ERAS方案均能有效促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)[19]。本研究也存在一定的局限性，兩組患者行肝切除手術(shù)的病因雖然沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但較為多樣，包括惡性腫瘤、血管瘤、結(jié)石等，單個(gè)病因的樣本量不足，導(dǎo)致最終結(jié)果可能出現(xiàn)一些偏差。