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    老年患者腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)的安全性分析

    2019-09-07 02:34:30李航趙禮金
    中國普通外科雜志 2019年8期
    關(guān)鍵詞:心理因素開腹膽囊

    李航,趙禮金

    (遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 1.醫(yī)務(wù)科 2.肝膽外科,貴州 遵義 563003)

    膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、結(jié)石性膽囊炎與非結(jié)石性膽囊炎等,隨著年齡的增加,其發(fā)病率逐漸升高,已成為老年人群的常見病[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是治療膽囊良性疾病手術(shù)的金標準,具有手術(shù)時間短、微創(chuàng)、患者耐受性好、恢復快等優(yōu)點,療效確切[2-3]。 如何縮短住院時間,減少醫(yī)療費用,逐漸成為研究重點。國外率先開展日間手術(shù)腹腔鏡膽囊切除(day-surgery LC,LC/DS),LC/DS是指在1個工作日內(nèi)完成整個手術(shù)過程并出院的術(shù)式。研究[4]表明,LC/DS可顯著加快患者的康復,縮短住院時間。目前國內(nèi)外老年患者LC/DS尚無可參考的指南規(guī)范,有研究[5-6]認為年齡<65歲患者可接受LC/DS,但也有學者[7-8]認為老年患者(≥65歲)也可接受LC/DS。本研究收集于我院接受LC/DS患者的臨床資料,比較老年患者與非老年患者接受LC/DS的治療效果,分析老年患者延遲出院的因素,探討老年患者接受LC/DS的安全性。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2015年1月—2018年12月于遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院接受LC/DS的3 455例患者的資料,老年患者(≥65歲)515例,非老年患者(14~64歲)2 940例。老年患者中高血壓245例,II型糖尿病81例,冠心病54例,腦血管疾病37例,心率失常20例,冠脈支架置入術(shù)17例,心肌梗死5例,心臟搭橋術(shù)5例,心臟二尖瓣置換術(shù)1例,慢性阻塞性肺疾病4例,支氣管哮喘2例,支氣管擴張癥1例,肺血栓栓塞1例,甲狀腺功能減退癥 3例,甲狀腺功能亢進癥1例。納入標準[9]:⑴ 老年患者年齡≥65歲,非老年患者年齡14~64歲;⑵ 明確診斷為膽囊良性疾病,并接受LC/DS;⑶ 伴有其他系統(tǒng)伴隨疾病,但住院期間不需要特殊處理。排除疑似癌變、手術(shù)禁忌及美國麻醉協(xié)會評分高于II級者。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準,患者及家屬均知情同意。

    1.2 臨床路徑

    完成各項術(shù)前檢查,于手術(shù)日晨空腹入院,全麻,建立CO2氣腹,常規(guī)以三孔法操作,不能良好暴露手術(shù)視野時改為四孔法操作。膽囊嚴重炎癥、膽囊周圍嚴重黏連時行黏連松解或中轉(zhuǎn)開腹。麻醉復蘇后返回日間病房繼續(xù)觀察,根據(jù)患者臨床癥狀給予對癥治療[10-11]?;颊吒共坑跋駥W及血液檢查無明顯異常,意識清醒,生命體征平穩(wěn),無明顯疼痛,無手術(shù)及麻醉相關(guān)并發(fā)癥,具備基本生活自理能力,可辦理出院(手術(shù)日或術(shù)后24 h內(nèi))[8]。出院30 d后門診隨訪。

    1.3 觀察指標

    ⑴ 比較老年患者與非老年患者治療效果,包括出院30 d再入院率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量。⑵ 比較老年患者與非老年患者延遲出院原因。 ⑶ 將105例延遲出院老年患者按照原因分為心理因素組、并發(fā)癥組、留置腹腔引流管組及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)組,分析各組患者既往史及膽囊病理檢查結(jié)果,并分析老年患者LC/DS延遲出院的危險因素。

    1.4 統(tǒng)計學處理

    采用SPSS 20.0對相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析。采用Logistic回歸法分析老年患者LC/DS延遲出院的危險因素。以P<0.05為組間數(shù)據(jù)統(tǒng)計學差異。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組患者治療效果比較

    與非老年患者相比,老年患者手術(shù)時間較長、術(shù)中出血量較多(均P<0.05),而兩組出院30 d再入院率間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表1)。

    2.2 兩組患者延遲出院原因比較

    410例老年患者術(shù)后1 d出院,105例延遲出院,總延遲出院率為20.39%(105/515)。非老年患者435例患者延遲出院,總延遲出院率為14.80%(435/2 940)。老年患者總延遲出院率明顯高于非老年患者(P<0.05)。老年患者因心理因素、留置腹腔引流管而延遲出院的發(fā)生率明顯高于非老年患者(8.74% vs.6.50%,4.47% vs.1.97%,均P<0.05)(表2)。

    表1 兩組患者治療結(jié)果比較

    表2 兩組患者延遲出院原因比較[n(%)]

    2.3 老年患者既往史及膽囊病理檢查結(jié)果

    心理因素組與一日出院組的吸煙史、心率失常、慢性炎癥及膽囊壁厚度≥3 mm比較,均有統(tǒng)計學差異(P<0.05);并發(fā)癥組與一日出院組的上腹部手術(shù)史、息肉樣病變、膽囊壁厚度≥3 mm比較,均有統(tǒng)計學差異(P<0.05);留置腹腔引流管組與一日出院組的冠心病、II型糖尿病、膽石癥、急性炎癥、膽囊壁厚度≥3 mm比較,均有統(tǒng)計學差異(P<0.05);中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)組與一日出院組的吸煙史、冠心病、II型糖尿病、膽石癥、膽石癥伴息肉樣病變、急性炎癥、膽囊壁厚度≥3 mm者比較,均有統(tǒng)計學差異(均P<0.05)(表3)。

    表3 老年患者既往史及膽囊病理檢查結(jié)果[n(%)]

    2.4 老年患者LC/DS延遲出院危險因素分析

    將上述各組與一日出院組比較有統(tǒng)計學差異的因素作為自變量引入Logistic回歸分析,結(jié)果顯示心率失常病史、膽囊慢性炎癥與因心理因素延遲出院有關(guān);而膽囊急性炎癥、膽囊壁厚度≥3 mm與留置腹腔引流管延遲出院有關(guān)(表4)。

    表4 老年患者LC/DS延遲出院危險因素分析

    3 討 論

    膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、結(jié)石性膽囊炎與非結(jié)石性膽囊炎等,隨著年齡的增加,膽囊良性疾病發(fā)病率逐漸升高[12]。膽囊切除術(shù)是目前治療膽囊良性疾病療效最為確切的方法,與開腹膽囊切除術(shù)相比,LC在手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后病死率上無明顯差異,但患者住院時間短、術(shù)后恢復快,具有明顯優(yōu)勢,已成為治療膽囊良性疾病的金標準[13]。

    日間手術(shù)具有可提高醫(yī)療資源使用效率、縮短住院等候和治療時間、降低醫(yī)療費用及促進患者更快恢復等優(yōu)勢,已被逐漸應(yīng)用于臨床中。近年來隨著LC/DS的廣泛開展,其逐漸被應(yīng)用到老年患者中。老年人生理機能減退,老年膽囊疾病患者接受手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高。有研究[14]顯示老年患者接受LC/DS是安全的。本文旨在分析老年患者LC/DS的治療效果,探討老年患者LC/DS的安全性。

    Rao等[15]研究認為,老年患者接受LC/DS的并發(fā)癥發(fā)生率低,安全可行。本研究中,2015年1月—2018年12月間本院共3 455例患者接受LC/DS,其中老年患者515例,非老年患者2 940例。相較非老年患者,老年患者手術(shù)時間較長,術(shù)中出血量較多(P<0.05)。老年患者重要臟器功能退化,常合并全身多系統(tǒng)疾病,膽囊疾病病程較長,炎癥更嚴重,手術(shù)難度增加,導致手術(shù)時間延長,術(shù)中出血量增多,手術(shù)時間、手術(shù)難度是住院時間延長的重要影響因素[16]。老年患者與非老年患者出院30 d內(nèi)再入院率間無統(tǒng)計學差異(P>0.05),結(jié)果顯明,老年患者接受LC/DS不會發(fā)生更高的二次入院風險。這主要得益于術(shù)前嚴格落實相關(guān)安全評估,嚴格按照LC/DS病例選擇標準納入患者,確保了手術(shù)的安全性。

    有研究[6]報道,全年齡段患者的LC/DS延遲出院率為4.6%~37.0%。本研究中,410例老年患者一日出院,105例患者延遲出院,延遲出院率為20.39%。435例非老年患者延遲出院,延遲出院率為14.80%。老年患者延遲出院率高于非老年患者(P<0.05)。老年患者因心理因素而延遲出院的發(fā)生率明顯高于非老年患者(8.74% vs.6.50%)(P<0.05),主要原因為老年患者因年齡原因而主觀增加術(shù)后觀察時間以及部分患者質(zhì)疑日間手術(shù)的安全性而拒絕出院。Victorzon等[17]研究也顯示,15.5%的LC/DS患者延遲出院原因為心理因素。這提醒醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強對老年患者LC/DS的健康宣教,增加患者的治療信心[18]。老年患者因留置腹腔引流管而延遲出院的發(fā)生率也高于非老年患者(4.47% vs.1.97%)(P<0.05)。老年患者膽囊疾病病程較長,病情較為復雜,解剖結(jié)構(gòu)較難辨認,手術(shù)較為困難,根據(jù)具體情況術(shù)后預防性留置腹腔引流管也相應(yīng)增多,這也是合理的,有利于確保醫(yī)療安全[19]。考慮到老年患者的體質(zhì)較差等綜合原因,本研究中所有患者于病情控制拔除腹腔引流管。

    將老年患者按照出院時間及延遲出院的原因,分為一日出院組、心理因素組、并發(fā)癥組、留置腹腔引流管組及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)組,并對各組患者既往史及膽囊病理檢查結(jié)果進行分析,結(jié)果顯示:心理因素組與一日出院組的吸煙史、心率失常、慢性炎癥及膽囊壁厚度≥3 mm間有統(tǒng)計學差異(均P<0.05);并發(fā)癥組與一日出院組的上腹部手術(shù)史、息肉樣病變、膽囊壁厚度≥3 mm間均有統(tǒng)計學差異(均P<0.05);留置腹腔引流管組與一日出院組的冠心病、II型糖尿病、膽石癥、急性炎癥、膽囊壁厚度≥3 mm間均有統(tǒng)計學差異(均P<0.05);中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)組與一日出院組的吸煙史、冠心病、II型糖尿病、膽石癥、膽石癥伴息肉樣病變、急性炎癥、膽囊壁厚度≥3 mm間均有統(tǒng)計學差異(均P<0.05)。

    本研究中,老年患者因心理因素延遲出院的發(fā)生率為8.74%,心律失常病史、膽囊慢性炎癥與患者因心理因素而延遲出院有關(guān)。CO2氣腹對患者的心、肺功能產(chǎn)生一定的影響,可增加心臟前后負荷,增加心肌耗氧量,并增加心律失常發(fā)生風險。將CO2氣腹壓將至7 mmHg (1 mmHg=0.133kPa)可以降低心律失常的發(fā)生風險。膽囊慢性炎癥病程較長,患者對療效存在一定擔憂,故而推遲出院。結(jié)果提示我們,應(yīng)加強對伴有心率失常病史及膽囊慢性炎癥患者的健康宣教,增加其治療信心[20]。本研究中老年患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.41%,與研究報道的4.5%~9.3%基本一致[6,21]。腹痛、嘔吐及發(fā)熱是最主要的并發(fā)癥。嚴格掌握LC/DS手術(shù)指征是降低并發(fā)癥發(fā)生風險的有效措施,同時,術(shù)前給予地塞米松和非甾體類抗炎藥及止吐藥,可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者的恢復質(zhì)量[22]。因留置腹腔引流管而延遲出院發(fā)生率為4.47%,與研究報道的2.20%~2.30%一致[6,13]。膽囊急性炎癥與膽囊壁厚度≥3 mm均提示膽囊炎癥較重,術(shù)中操作難度較大,可預防性留置腹腔引流管[23-25]。自1989年以來,腹腔鏡下膽囊切除術(shù)逐漸成為治療急性膽囊炎的金標準,但本研究結(jié)果顯示,膽囊急性炎癥是導致留置腹腔引流管延遲出院的危險因素,可見,急性膽囊炎尤其炎癥較重時選擇日間手術(shù)應(yīng)持謹慎態(tài)度,且患者術(shù)后均需接受抗感染治療。老年患者的中轉(zhuǎn)開腹率為0.78%。遇到嚴重腹腔或膽囊周圍粘連時,不可強行操作,及時中轉(zhuǎn)開腹可確保手術(shù)安全[26-28]。

    綜上所述,嚴格完善相關(guān)術(shù)前檢查并把握LC/DS納入標準,老年患者接受LC/DS是安全可行的。心率失常、膽囊慢性/急性炎癥及膽囊壁厚度≥3 mm與老年患者LC/DS延遲出院有關(guān),值得臨床重視。

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