經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)序貫治療急性膽囊炎的療效與時(shí)機(jī)

楊明，劉金龍，張學(xué)軍

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科，河北 承德 067000）

急性膽囊炎（acute cholecystitis，AC）是臨床最常見(jiàn)的急腹癥之一，目前發(fā)現(xiàn)的病因包括膽囊結(jié)石、寄生蟲(chóng)、細(xì)菌感染等引起的膽囊急性炎癥。AC的外科治療方法有：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）、經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）。隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，LC已經(jīng)被認(rèn)為是治療AC的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式[1]，但據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，急性結(jié)石性膽囊炎的患者急診行LC的病死率為19%，急性非結(jié)石性膽囊炎的患者行LC則高達(dá)30%。且對(duì)于高齡患者LC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率仍然居高不下[3]。

對(duì)于危重的AC患者，單純的抗生素保守治療并不能取得理想的療效。據(jù)研究[4]觀察，AC患者在抗菌素治療有效后的3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的幾率為92%。近年來(lái)隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的發(fā)展，PTGBD治療AC的療效得到了廣泛認(rèn)可[5-10]。1980年，Radder[11]第1次將經(jīng)皮膽囊穿刺術(shù)（percutaneous cholecystostomy，PC）應(yīng)用于臨床，治療1例患有化膿性膽囊炎的54歲女性，并成功引出膿性膽汁，緩解患者急性癥狀。近年來(lái)，關(guān)于PTGBD聯(lián)合LC序貫治療AC的臨床研究受到了廣泛關(guān)注[12-13]。 臨床研究[7,9,14]已明確指出，腹腔鏡膽囊切除時(shí)機(jī)的選擇是影響AC患者預(yù)后的重要因素，而對(duì)于PTGBD聯(lián)合LC序貫治療時(shí)機(jī)的選擇則尚未明確。鑒于此，本研究通過(guò)回顧性分析AC病例的臨床數(shù)據(jù)，探討不同時(shí)機(jī)采取序貫治療或單純行LC對(duì)AC患者療效的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010年12月—2018年12月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科收治的582例AC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：右上腹壓痛或Murphy征陽(yáng)性；治療前肝膽胰脾超聲檢查提示膽囊急性炎癥；參照2018版東京指南，AC嚴(yán)重分級(jí)＞2級(jí)，且美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)＞2級(jí)[15]；采取序貫治療的患者均在1～3個(gè)月內(nèi)再次入院行LC；年齡為18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性膽管炎及膽總管結(jié)石；未行手術(shù)治療；LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)為Mirizzi綜合征的患者。符合標(biāo)準(zhǔn)的AC患者按以下方式分類：起病時(shí)間（起病至手術(shù)）＜7 d的患者為初期AC，起病時(shí)間＞7 d者為后期AC。對(duì)于初期AC患者，首次入院行LC為初期LC組，PTGBD后1～3個(gè)月內(nèi)行LC為初期序貫治療組；對(duì)于后期AC患者，首次入院行LC為后期LC組，PTGBD后1～3個(gè)月內(nèi)行LC為后期序貫治療組。

1.2 觀察指標(biāo)

⑴ 采集患者首次入院信息，包括：年齡、性別、超聲檢查膽囊厚度、γ谷氨?；D(zhuǎn)移酶（γ-GT）、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、ASA分級(jí)、既往病史。⑵ 評(píng)價(jià)不同治療方式的相關(guān)指標(biāo)，包括LC術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后并發(fā)癥、總住院時(shí)間、總住院費(fèi)用。

1.3 治療方法

所有AC患者入院治療治均給予一般支持治療（抗生素、禁食、吸氧監(jiān)護(hù)、靜脈補(bǔ)液），必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物。初期和后期序貫治療組的AC患者在入院后均行PTGBD，并給予支持治療，待患者癥狀及基礎(chǔ)疾病緩解后1～3個(gè)月內(nèi)行LC。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用傾向性評(píng)分匹配法（PSM）法進(jìn)行1:1匹配，均衡組間混雜因素[16]。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。取雙側(cè)α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者匹配前后基線資料比較

匹配前，初期AC患者中組間年齡、ASA分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；后期AC患者中組間年齡有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。經(jīng)采取傾向性評(píng)分（PSM）法以序貫治療組為基準(zhǔn)，配比為L(zhǎng)C組:序貫治療組=1:1進(jìn)行匹配，匹配結(jié)果為初期AC患者62對(duì)，后期AC患者53對(duì)。匹配后上述變量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。AC患者匹配前后基線資料見(jiàn)表1-2。

表1 初期AC患者匹配前后術(shù)前基線資料比較Table1 Comparison of the baseline characteristics of the early AC patients before and after matching

表2 后期AC患者匹配前后術(shù)前基線資料比較Table2 Comparison of the baseline characteristics of the late AC patients before and after matching

2.2 匹配后組間圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較

初期及后期序貫治療組中，230例AC患者均成功完成PTGBD，治療后AC癥狀明顯緩解，住院期間未復(fù)發(fā)。術(shù)后無(wú)導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)出血，無(wú)急診手術(shù)病例出現(xiàn)。所有患者均在1個(gè)月內(nèi)拔除膽囊內(nèi)引流管。

初期AC患者中，與序貫治療組比較，LC組術(shù)中出血少、住院費(fèi)用低、手術(shù)時(shí)間短（均P＜0.05），而在術(shù)后并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；后期AC患者中，與序貫治療組比較，LC組術(shù)中出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用低、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率高（均P＜0.05），在術(shù)后并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3-4）。

初期序貫治療組患者在LC術(shù)后出現(xiàn)1例肺部感染；后期LC組術(shù)后出現(xiàn)1例膽汁漏、1例房顫；后期序貫治療組LC術(shù)后出現(xiàn)1例肺部感染。2例肺部感染經(jīng)給予有效抗菌治療后，均治愈；1例房顫經(jīng)抗心律失常藥物后治愈；膽汁漏患者經(jīng)有效引流 2周后治愈。初期LC組術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

表3 初期AC患者中LC組與序貫治療組匹配后圍手術(shù)期資料比較（n=62）Table3 Comparison of the perioperative data between LC group and sequential therapy group in early AC patients after matching (n=62)

表4 后期AC患者匹配后序貫治療與直接行LC的圍手術(shù)期資料比較（n=53）Table4 Comparison of the perioperative data between LC group and sequential therapy group in late AC patients after matching (n=53)

3 討 論

AC患者起病時(shí)間與患者的預(yù)后存在明顯的聯(lián)系，對(duì)于起病時(shí)間＞7 d的AC患者，膽囊周圍組織的炎癥使膽囊三角區(qū)粘連致密，增加了腹腔鏡下操作的難度[17]。2018版東京指南[18]以及2011版膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)[19]中指出，AC患者起病時(shí)間在72 h以內(nèi)，采取LC的療效是肯定的。若＞7 d，在患者病情穩(wěn)定的情況下仍然有直接行LC的機(jī)會(huì)。但序貫治療策略是否能成為后期的AC患者優(yōu)先考慮的治療方案仍然缺少臨床證據(jù)支持。對(duì)于老年、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、抗生素治療效果差的AC患者，實(shí)施PTGBD聯(lián)合LC序貫治療的安全性及有效性也相繼被一系列臨床研究證實(shí)[12,20-21]。然而，目前并無(wú)大規(guī)模臨床研究或指南明確提出規(guī)范的PTGBD聯(lián)合LC序貫治療方案[9]。McKay等[22]研究報(bào)道，PTGBD后早期（＜7 d）或急診行膽囊切除，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多；研究[18,20]發(fā)現(xiàn)，在PTGBD后4～6周行LC，可減少患者術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。2018版東京指南[18]中推薦基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重的AC患者可以2～3個(gè)月后，待身體狀況改善后行LC。故本研究采取PTGBD術(shù)后1～3個(gè)月行LC。

由于序貫治療的適用人群缺乏規(guī)范，導(dǎo)致本研究在選擇入組患者時(shí)不可避免的存在混雜因素，影響對(duì)序貫治療效果的分析。故采用傾向性評(píng)分匹配以控制混雜偏移[16]。對(duì)匹配后的患者的LC術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在起病至手術(shù)＜7 d的AC患者中，直接行LC和采取序貫治療的患者相比，前者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率以及總住院時(shí)間、總住院費(fèi)用均明顯低于初期-序貫治療組，直接采取LC的AC患者無(wú)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)合Peter等[23]的研究，早期AC的病理改變以水腫為主，粘連疏松，膽囊三角易于解剖分離。AC發(fā)作時(shí)間＞7 d時(shí)，膽囊周圍組織粘連嚴(yán)重，手術(shù)不易分離，此時(shí)直接行膽囊切除術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的幾率極高[24]。據(jù)此推測(cè)，對(duì)于起病時(shí)間＜7 d的AC患者，即使患者膽囊炎分級(jí)＞2級(jí)及ASA分級(jí)＞II級(jí)，早期（＜7 d）切除膽囊也可使患者受益。

Karakayali等[20]提出，對(duì)于入院后經(jīng)抗生素治療48 h無(wú)效的AC患者，PTGBD術(shù)后延期（3～4周后）行LC治療在術(shù)中出血、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、并發(fā)癥方面均明顯優(yōu)于急診切除膽囊。目前，尚無(wú)臨床研究或指南明確提出對(duì)于起病時(shí)間＞7 d的AC患者，在直接行LC和序貫治療之間應(yīng)該如何選擇。 在本研究中，后期AC患者行LC與采取序貫治療相比，后者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但后者的住院費(fèi)用明顯高于前者（P＜0.05），后者發(fā)生并發(fā)癥人數(shù)低于前者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.537）?？梢?jiàn)，對(duì)于后期AC患者，若膽囊炎癥較重及合并基礎(chǔ)疾病，采用序貫治療策略在一定程度上降低了AC患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在不考慮總療程長(zhǎng)短、住院費(fèi)用方面，序貫治療策略可在手術(shù)操作上獲益。序貫治療策略的目的是為了降低手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，符合加速康復(fù)外科的理念[25]。

雖然傾向性評(píng)分匹配對(duì)混雜因素進(jìn)行了調(diào)整，但不可避免會(huì)出現(xiàn)丟失病例的可能[26]。由于研究數(shù)據(jù)來(lái)自單中心回顧性臨床資料，AC患者術(shù)后的療效指標(biāo)可能會(huì)受到樣本量的限制而存在一定的偏倚，未來(lái)仍需要前瞻性、多中心隨機(jī)對(duì)照研究納入更多的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)判。本文將7 d設(shè)定為時(shí)間界限，是否將72 h至7 d內(nèi)的時(shí)間分段再進(jìn)一步劃分后會(huì)能得出更優(yōu)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)？可作為未來(lái)進(jìn)一步研究的方向。綜上所述，本研究旨在探討AC患者起病時(shí)間對(duì)治療方式選擇的影響，但具體治療方案仍須根據(jù)患者的病情變化及輕重做出調(diào)整。