慢性乙型肝炎中醫(yī)診療指南(2018年版)

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病專業(yè)委員會(huì) 中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)

中醫(yī)藥在我國(guó)慢性乙型肝炎診治中發(fā)揮著十分重要的作用。自上世紀(jì)八十年代至今，中醫(yī)藥診治慢性乙型肝炎一直被列為我國(guó)科技攻關(guān)的重點(diǎn)之一，并已取得諸多研究成果，形成了慢性乙型肝炎辨證分型和治療方案，在中西醫(yī)結(jié)合治療方面進(jìn)行有益探索，初步明確了中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的優(yōu)勢(shì)環(huán)節(jié)。

為進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)藥防治慢性乙型肝炎診療方案的規(guī)范化，提高中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的療效，為慢性乙型肝炎中醫(yī)藥治療的臨床實(shí)踐提供可靠證據(jù)依據(jù)，確保中醫(yī)藥治療的安全性和有效性，結(jié)合近幾年慢性乙型肝炎中醫(yī)藥防治進(jìn)展，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)在2012年《臨床肝膽病雜志》公開(kāi)發(fā)表的《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(shí)》基礎(chǔ)上，遵照循證醫(yī)學(xué)的原則，進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)薈萃和歷代專家經(jīng)驗(yàn)梳理，總結(jié)近五年中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙型肝炎的臨床研究成果，形成《中醫(yī)藥防治慢性乙型肝炎診療指南》(后簡(jiǎn)稱本《指南》)，供中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合防治慢性乙型肝炎的臨床醫(yī)師參考。

表1 基于證據(jù)體的臨床研究證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

本《指南》規(guī)定了慢性乙型肝炎的中醫(yī)病因病機(jī)、診斷依據(jù)及中醫(yī)證候分型、中醫(yī)辨證論治方案、中成藥治療方案和專家推薦意見(jiàn)、中西醫(yī)結(jié)合治療方案和專家推薦意見(jiàn)、中醫(yī)其他治法和專家推薦意見(jiàn)、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，為臨床醫(yī)生或相關(guān)人員提供有參考價(jià)值的慢性乙型肝炎中醫(yī)藥診斷治療方案。

本《指南》所用術(shù)語(yǔ)參照GB/T 16751.1-1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·疾病部分》、GB/T 16751.2-1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》、GB/T 16751.3-1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·治法部分》規(guī)定的術(shù)語(yǔ)規(guī)范。正文中有關(guān)推薦意見(jiàn)所依據(jù)的證據(jù)分為4個(gè)級(jí)別8個(gè)等次(見(jiàn)表1)，以括號(hào)內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。

1 定義

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B)：由乙型肝炎病毒持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病，可以分為HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎和HBeAg陰性慢性乙型肝炎[1]。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性乙型肝炎由濕熱疫毒之邪內(nèi)侵，當(dāng)人體正氣不足無(wú)力抗邪時(shí)發(fā)病，常因外感、情志、飲食、勞倦而誘發(fā)。其病機(jī)特點(diǎn)是濕熱疫毒隱伏血分，引發(fā)“濕熱蘊(yùn)結(jié)證”；濕阻氣機(jī)則肝失疏泄、肝郁傷脾或濕熱傷脾，可導(dǎo)致“肝郁脾虛證”；濕熱疫毒郁久傷陰可導(dǎo)致“肝腎陰虛證”；久病“陰損及陽(yáng)”或素體脾腎虧虛感受濕熱疫毒導(dǎo)致“脾腎陽(yáng)虛證”；久病致瘀，久病入絡(luò)即可導(dǎo)致“瘀血阻絡(luò)證”。本病的病位主要在肝，常多涉及脾、腎兩臟及膽、胃、三焦等腑。病性屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。由于本病的病因、病機(jī)、病位、病性復(fù)雜多變，病情交錯(cuò)難愈，故應(yīng)辨明“濕、熱、瘀、毒之邪實(shí)與肝、脾、腎之正虛”兩者之間的關(guān)系。由于慢性乙型肝炎可以遷延數(shù)年甚或數(shù)十年，治療時(shí)應(yīng)注意以人為本，正確處理扶正與祛邪，重點(diǎn)調(diào)整陰陽(yáng)、氣血、臟腑功能平衡。

3 診斷依據(jù)及證候分類

3.1 診斷依據(jù) 參照2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)、感染病專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[1]執(zhí)行。(Ia，推薦)

3.2 證候分類 參照2015年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病專業(yè)委員會(huì)制定的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》。(V，推薦)

3.2.1 肝膽濕熱證 臨床表現(xiàn)：脅肋脹痛，納呆嘔惡，厭油膩，口黏口苦，大便粘滯穢臭，尿黃，或身目發(fā)黃。舌苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。主癥：①脅肋脹痛；②舌苔黃膩。次癥：①納呆嘔惡，厭油膩；②尿黃；③身目發(fā)黃。辨證要求：(1)具備所有主癥者，即屬本證；(2)具備主癥及次癥3項(xiàng)中的任何2項(xiàng)者，即屬本證；(3)具備主癥②及次癥①、②者，即屬本證。

3.2.2 肝郁脾虛證 臨床表現(xiàn)：脅肋脹痛，情志抑郁，納呆食少，脘痞腹脹，身倦乏力，面色萎黃，大便溏瀉。舌質(zhì)淡有齒痕，苔白，脈沉弦。主癥：①脅肋脹痛；②腹脹便溏。次癥：①納呆食少；②身倦乏力；③舌質(zhì)淡有齒痕。辨證要求：(1)具備所有主癥者，即屬本證；(2)具備主癥①及次癥②、③兩項(xiàng)者，即屬本證；(3)具備主癥②及次癥3項(xiàng)中的任何2項(xiàng)者，即屬本證。

3.2.3 肝腎陰虛證 臨床表現(xiàn)：脅肋隱痛，遇勞加重，腰膝酸軟，兩目干澀，口燥咽干，失眠多夢(mèng)，或五心煩熱。舌紅或有裂紋，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。主癥：①脅肋隱痛；②腰膝酸軟；③舌紅少苔。次癥：①五心煩熱；②失眠多夢(mèng)；③脈細(xì)數(shù)。辨證要求：(1)具備所有主癥者，即屬本證；(2)具備主癥3項(xiàng)中的任何2項(xiàng)及次癥3項(xiàng)中的任何2項(xiàng)即屬本證；(3)具備主癥3項(xiàng)中的任何1項(xiàng)及次癥3項(xiàng)中的任何2項(xiàng)者即屬本證。

3.2.4 瘀血阻絡(luò)證 臨床表現(xiàn)：兩脅刺痛，脅下痞塊，面色晦暗，或見(jiàn)赤縷紅絲，口干不欲飲。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)澀。主癥：①兩脅刺痛；②脅下痞塊；③舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)。次癥：①面色晦暗，或見(jiàn)赤縷紅絲；②脈沉細(xì)澀；③口干不欲飲。辨證要求：(1)具備所有主癥者，即屬本證；(2)具備主癥及次癥各1項(xiàng)者即屬本證；(3)具備次癥中的3項(xiàng)即屬本證。

3.2.5 脾腎陽(yáng)虛證 臨床表現(xiàn)：脅肋隱痛，畏寒肢冷，面色無(wú)華，腰膝酸軟，食少脘痞，腹脹便溏，或伴下肢浮腫。舌質(zhì)暗淡，有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力。主癥：①脅肋隱痛；②畏寒肢冷；③舌質(zhì)暗淡，有齒痕。次癥：①腰膝酸軟；②腹脹便溏；③脈沉細(xì)無(wú)力；④下肢浮腫。辨證要求：(1)具備所有主癥者，即屬本證；(2)具備主癥3項(xiàng)中的2項(xiàng)及次癥4項(xiàng)中的任何2項(xiàng)者，即屬本證；(3)具備次癥中的3項(xiàng)即屬本證。

推薦意見(jiàn)1：慢性乙型肝炎最常見(jiàn)的中醫(yī)證型是肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證、脾腎陽(yáng)虛證。但臨床需注意兼證或合證，上述證型如出現(xiàn)兼雜，可根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證為復(fù)合證型。(Ia，推薦)

4 慢性乙型肝炎中醫(yī)藥治療

4.1 總體目標(biāo) 以中醫(yī)證候?yàn)樵\療指標(biāo)，恢復(fù)或改善肝與腎、脾、膽、胃、三焦等臟腑的生理功能和氣血平衡；以肝臟生化功能、乙肝病毒學(xué)、肝臟組織學(xué)等為療效指標(biāo)，恢復(fù)或改善肝臟的生理功能；抑制病毒復(fù)制、提高抗原陰轉(zhuǎn)率和血清轉(zhuǎn)換率、阻斷肝病的傳變和演變。(Ia，推薦)

4.2 抗病毒治療 凡符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》中需要抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者，應(yīng)加用抗病毒藥物(干擾素或核苷(酸)類似物)，具體方案參照2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)、感染病分會(huì)發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》[1]執(zhí)行。(Ia，推薦)

4.3 辨證論治方案 薈萃分析1988年至2017年國(guó)內(nèi)生物醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙型肝炎的臨床研究文獻(xiàn)(Ia，選擇性推薦)，參照2015年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病專業(yè)委員會(huì)制定的病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(V，推薦)進(jìn)行辨證論治。

4.3.1 肝膽濕熱證 治法：清熱利濕。推薦方藥：茵陳蒿湯或甘露消毒丹加減。茵陳、梔子、大黃、滑石、黃芩、虎杖、連翹等。(V，推薦)

4.3.2 肝郁脾虛證 治法：疏肝健脾。推薦方藥：逍遙散加減。北柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、薄荷、甘草等。(V，推薦)

4.3.3 肝腎陰虛證 治法：滋補(bǔ)肝腎。推薦方藥：一貫煎加減。當(dāng)歸、北沙參、麥冬、生地、枸杞子、玄參、石斛、女貞子等。(V，推薦)

4.3.4 瘀血阻絡(luò)證 治法：活血通絡(luò)。推薦方藥：膈下逐瘀湯加減。當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹參、澤蘭等。(V，推薦)

4.3.5 脾腎陽(yáng)虛證 治法：溫補(bǔ)脾腎。推薦方藥：附子理中湯合金匱腎氣丸加減。黨參、白術(shù)、制附子、桂枝、干姜、菟絲子、肉蓯蓉等。(V，推薦)

推薦意見(jiàn)2：臨床診斷單一證候可按上述方藥治療，兩證相兼或多證并現(xiàn)，建議治療時(shí)可參照上述方案合并選用，藥物劑量可參照藥典執(zhí)行。(V，推薦使用)

4.4 中成藥治療

4.4.1 根據(jù)西醫(yī)適應(yīng)癥選擇用藥

4.4.1.1 抑制病毒 可選用葉下珠制劑[2]、苦參素制[3]等中藥制劑。研究表明，具有一定的抑制病毒復(fù)制的作用。(Ib，選擇性推薦)

4.4.1.2 抗肝臟炎癥 ①五味子制劑(聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇、五靈丸等)：主要成分為五味子乙素、丙素等，能夠可逆性地抑制肝細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)氨酶活性，修復(fù)肝組織，增強(qiáng)肝細(xì)胞的解毒功能[4](Ib，選擇性推薦)。②甘草酸制劑：對(duì)肝臟類固醇代謝酶有較強(qiáng)的親和力，阻礙皮質(zhì)醇與醛固酮的滅活，具有皮質(zhì)激素樣效應(yīng)，起到抗炎、抗過(guò)敏及保護(hù)肝細(xì)胞膜等作用。甘草制劑治療慢性乙型肝炎，肝功能復(fù)常率約為70%～90%[5]。(Ia，選擇性推薦)。③垂盆草制劑：治療慢性乙型肝炎，1個(gè)月療程ALT復(fù)常率為40%，3個(gè)月療程達(dá)到90%[6]。(Ib，選擇性推薦)以上中成藥均有抗肝細(xì)胞損傷、減輕肝細(xì)胞變性壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生的功效。

4.4.1.3 調(diào)控免疫 多糖類藥物，如冬蟲(chóng)夏草多糖、黃芪多糖、靈芝多糖、香菇多糖、牛膝多糖、豬苓多糖等具有一定的免疫調(diào)控作用[7]。(Ib，選擇性推薦)

4.4.1.4 抗肝纖維化 對(duì)延緩或逆轉(zhuǎn)肝纖維化有明確的療效，臨床用藥參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[8]執(zhí)行。

4.4.2 根據(jù)中醫(yī)證候選擇中成藥

4.4.2.1 肝膽濕熱證常用中成藥 ①葉下珠膠囊 由葉下珠組成。功能主治清熱解毒，祛濕利膽，可用于肝膽濕熱所致的脅痛、腹脹、納差、惡心、便溏等慢性肝炎患者。臨床研究表明：葉下珠膠囊聯(lián)合干擾素-α治療慢性乙型肝炎患者，可明顯改善肝功能，具有抗乙肝病毒作用，并且能提高干擾素的遠(yuǎn)期療效，明顯降低復(fù)發(fā)率[9，10]；葉下珠聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型肝炎患者，能提高HBeAg陰轉(zhuǎn)率,具有明顯的協(xié)同作用[11]；葉下珠聯(lián)合阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎患者，能提高臨床療效，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，具有明顯的協(xié)同作用[12]；葉下珠治療慢性乙型肝炎患者，能提高患者HBeAg陰轉(zhuǎn)率和HBV DNA陰轉(zhuǎn)率,且停藥后病毒反彈率和復(fù)發(fā)率低，其遠(yuǎn)期療效好[13]。

推薦意見(jiàn)3：葉下珠制劑適用于肝膽濕熱型慢性乙型肝炎，具有一定抑制乙肝病毒復(fù)制作用。 (Ia，選擇性推薦)

②苦參素膠囊 由苦參素，即氧化苦參堿組成。功能主治清熱燥濕，可用于肝膽濕熱型慢性乙型肝炎。臨床研究表明：①苦參素膠囊可改善慢性乙型肝炎患者肝功能和乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志物指標(biāo)，抑制乙肝病毒復(fù)制[14，15]；②苦參素膠囊聯(lián)合阿德福韋酯或恩替卡韋治療慢性乙型肝炎患者，能夠改善肝功能、抑制HBV DNA復(fù)制，療效優(yōu)于單用阿德福韋酯或恩替卡韋組[16，17]；③苦參素膠囊聯(lián)合安絡(luò)化纖丸治療慢性乙型肝炎肝纖維化患者，肝纖維化療效顯著，改善程度優(yōu)于單用安絡(luò)化纖丸[18]；④苦參素聯(lián)合阿德福韋酯或恩替卡韋治療乙型肝炎肝硬化患者，能夠抑制乙肝病毒復(fù)制,降低 HBV DNA 含量,防止肝細(xì)胞損傷及肝纖維產(chǎn)生,療效顯著，優(yōu)于單用阿德福韋酯或恩替卡韋組[19，20]。

推薦意見(jiàn)4：苦參素制劑適用于肝膽濕熱型慢性乙型肝炎，具有一定抑制乙肝病毒復(fù)制作用。 (Ia，選擇性推薦)

③乙肝清熱解毒沖劑(顆粒、膠囊) 由虎杖、白花蛇舌草、北豆根、拳參、茵陳、白茅根、茜草、淫羊藿、甘草、土茯苓、蠶砂、野菊花、橘紅等組成。功能主治清肝利膽，解毒除瘟，可用于肝膽濕熱型急慢性病毒性乙型肝炎初期或活動(dòng)期或乙型肝炎病毒攜帶者。臨床研究表明：①乙肝清熱解毒顆粒聯(lián)合干擾素α治療HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，可提高6個(gè)月的HBeAg轉(zhuǎn)陰率，提高患者生存質(zhì)量[21，22]；②乙肝清熱解毒膠囊聯(lián)合拉米夫定對(duì)肝膽濕熱型活動(dòng)性肝炎肝硬化療效顯著，有效抑制HBV復(fù)制且在抑制YMDD變異方面有一定療效[23～25]；③乙肝清熱解毒沖劑能抑制乙肝病毒復(fù)制和促進(jìn)乙肝病毒清除[26]。

推薦意見(jiàn)5：乙肝清熱解毒制劑適用于肝膽濕熱型慢性乙型肝炎，具有一定抑制乙肝病毒復(fù)制作用。 (Ia，選擇性推薦)

④垂盆草沖劑 由垂盆草全草組成。功能主治清利濕熱，有降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶基轉(zhuǎn)移酶作用，可用于急性肝炎、慢性肝炎活動(dòng)期。臨床研究表明垂盆草沖劑能夠改善慢性乙型肝炎患者惡心、納呆、上腹飽脹、乏力等癥狀,同時(shí)對(duì)保護(hù)肝臟炎癥,有利于降低ALT和AST水平且作用持久,復(fù)發(fā)率低,無(wú)毒副作用[8,27，28]。

推薦意見(jiàn)6：垂盆草顆粒適用于肝膽濕熱型慢性乙型肝炎，具有較好的保肝降酶作用。 (Ia，選擇性推薦)

⑤當(dāng)飛利肝寧膠囊 由水飛薊、歸藥組成。功能主治清利濕熱，益肝退黃，可用于濕熱郁蒸所致的黃疸(癥見(jiàn)面黃或目黃，口苦尿黃，納少乏力)、急慢性肝炎見(jiàn)上述證候者。臨床研究表明：①當(dāng)飛利肝寧膠囊在改善慢性乙型肝炎患者臨床癥狀、降低轉(zhuǎn)氨酶、保護(hù)肝細(xì)胞功能方面有良好作用，在一定程度上可能有抗病毒作用，提高抗病毒藥物的抗病毒療效，提高HBeAg轉(zhuǎn)陰率，且安全性好[29～33]；②當(dāng)飛利肝寧膠囊聯(lián)合抗病毒藥物能改善慢性乙型肝炎患者臨床癥狀、肝功能、門(mén)脈高壓癥狀，具較好的抗炎保肝、抗肝纖維化的作用，延緩纖維化進(jìn)程[34～36]；③當(dāng)飛利肝寧膠囊可更好地控制慢性乙型肝炎腹水患者的臨床癥狀，改善肝功能，提高患者的生存質(zhì)量[37]。

推薦意見(jiàn)7：當(dāng)飛利肝寧膠囊適用于肝膽濕熱型慢性乙型肝炎，具有較好的保肝降酶退黃作用。 (Ia，選擇性推薦)

⑥肝炎靈注射液 由山豆根組成。功能主治降低轉(zhuǎn)氨酶，提高機(jī)體免疫力，可用于慢性乙型肝炎患者。臨床研究表明：①肝炎靈注射液聯(lián)合苦參堿能改善慢性乙型肝炎患者肝功能，降低轉(zhuǎn)氨酶，有效抑制乙肝病毒復(fù)制,停藥后短期內(nèi)不易反跳，且無(wú)毒副作用[38～41]；②肝炎靈注射液聯(lián)合甘草酸二銨注射液能改善慢性乙型肝炎患者肝功能，降低轉(zhuǎn)氨酶，降低血清肝纖維化指標(biāo)，有效抑制乙肝病毒復(fù)制，促進(jìn)HBeAg陰轉(zhuǎn)，且無(wú)毒副作用[42，43]；③肝炎靈注射液穴位注射治療慢性乙型肝炎患者，可以充分發(fā)揮甚至放大肝炎靈的藥效，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，打破患者的免疫耐受狀態(tài)，促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，增強(qiáng)機(jī)體清除乙肝病毒的能力[44]；④肝炎靈和黃芪注射液穴位注射聯(lián)合苦參素口服時(shí)可明顯改善YMDD變異型慢性乙型肝炎患者的臨床癥狀、體征,促進(jìn)肝功能復(fù)常,提高HBeAg和HBV DNA陰轉(zhuǎn)率，誘生IL-2、IL-6[45]。

推薦意見(jiàn)8：肝炎靈注射液適用于肝膽濕熱型慢性乙型肝炎，具有較好的保肝降酶退黃作用。 (Ia，選擇性推薦)

⑦雞骨草膠囊 由三七、人工牛黃、豬膽汁、雞骨草、白芍、大棗、梔子、茵陳、枸杞子組成。功能主治疏肝利膽，清熱解毒，可用于急、慢性肝炎和膽囊炎屬肝膽濕熱證者。臨床研究表明雞骨草膠囊聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎患者，可使異常的肝功能快速?gòu)?fù)常；在抗乙肝病毒方面的療效也明顯優(yōu)于單用恩替卡韋，具有更好的護(hù)肝、抗乙肝病毒等作用[46]。

推薦意見(jiàn)9:雞骨草膠囊適用于肝膽濕熱型慢性乙型肝炎，具有較好的保肝降酶退黃作用。 (Ia，選擇性推薦)

⑧八寶丹 由牛黃、蛇膽、羚羊角、珍珠、三七、麝香等組成。功能主治清利濕熱，活血解毒，去黃止痛，適用于濕熱蘊(yùn)結(jié)所致發(fā)熱、黃疸、小便黃赤、惡心嘔吐、納呆、脅痛腹脹、舌苔黃膩或厚膩干白、或濕熱下注所致尿道灼熱刺痛/小腹脹痛，以及病毒性肝炎見(jiàn)有上述證候者。臨床研究表明八寶丹膠囊可以提高慢性乙型肝炎患者的臨床療效，改善肝功能、肝纖維化指標(biāo)和凝血功能，起到保肝降酶，延緩肝纖維化發(fā)生的過(guò)程，而且用藥安全無(wú)副作用[47，48]。

推薦意見(jiàn)10:八寶丹膠囊適用于肝膽濕熱型慢性乙型肝炎，具有較好的保肝降酶退黃作用。 (Ia，選擇性推薦)

⑨雙虎清肝沖劑 由金銀花、虎杖、黃連、白花蛇舌草、蒲公英、丹參、野菊花、紫花地丁、法半夏、甘草、瓜蔞、枳實(shí)組成。功能主治清熱利濕，化痰寬中，理氣活血，可用于濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致的胃脘痞悶、口干不欲飲、惡心厭油、食少納差、脅肋隱痛、腹部脹滿、大便粘滯不爽或臭穢、或身目發(fā)黃、舌質(zhì)暗、邊紅、舌苔厚膩、脈弦滑或弦數(shù)者，以及慢性乙型肝炎見(jiàn)有上述證侯者。臨床研究表明雙虎清肝沖劑治療慢性乙型肝炎，可有效改善患者胃脘痞悶、口渴口干、食少納差、惡心厭油、大便粘滯不爽或臭穢、身目發(fā)黃、脅肋隱痛等濕熱內(nèi)蘊(yùn)的癥狀，恢復(fù)肝功能[49]。

推薦意見(jiàn)11:雙虎清肝沖劑適用于肝膽濕熱型慢性乙型肝炎，具有較好的保肝降酶退黃作用。 (Ia，選擇性推薦)

⑩熊膽膠囊 由熊膽粉組成。功能主治清熱、平肝、明目。臨床研究表明熊膽膠囊治療高黃疽的慢性乙型炎患者，具有保肝利膽功效,減輕患者黃疸癥狀[50，51]。

推薦意見(jiàn)12:熊膽膠囊適用于肝膽濕熱型慢性乙型肝炎，具有較好的退黃作用。 (Ia，選擇性推薦)

4.4.2.2 肝郁脾虛證常用中成藥 ①肝蘇顆粒 由扯根菜組成。 功能主治降酶，保肝，退黃，健脾，用于慢性乙型肝炎活動(dòng)期和急性病毒性肝炎。臨床研究表明：①肝蘇顆粒能改善慢性乙型肝炎患者的臨床癥狀、體征，促進(jìn)肝功能恢復(fù)及有效的抑制HBV DNA復(fù)制，升高IL-21水平，提示肝蘇顆粒在降酶、退黃、促進(jìn)肝功能恢復(fù)、改善臨床癥狀等方面具有療效，能通過(guò)抗乙肝病毒、保護(hù)肝功能和調(diào)節(jié)免疫的作用以提高臨床療效[52～55]；②肝蘇顆粒能改善慢性乙型肝炎患者肝功能，阻斷、延緩及改善肝纖維化，但對(duì)HBV DNA轉(zhuǎn)陰無(wú)明顯影響[56～58]。

推薦意見(jiàn)13：肝蘇顆粒適用于肝郁脾虛型慢性乙型肝炎，具有較好的保肝降酶作用。 (Ia，選擇性推薦)

②九味肝泰膠囊 由三七、郁金、蜈蚣(不去頭足)、大黃(酒制)、黃芩、山藥、蒺藜、姜黃、五味子組成。功能主治化淤通絡(luò)，疏肝健脾，可用于肝郁脾虛、氣滯血淤所致的脅肋脹痛或刺痛、抑郁煩悶、食欲不振、食后腹脹、大便不調(diào)、或脅下痞塊等。臨床研究表明九味肝泰膠囊聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎，可改善患者胸脅脹痛、肋下痞塊、抑郁煩悶、倦怠乏力、舌質(zhì)瘀斑瘀點(diǎn)等癥狀、體征，顯著改善HA和PIIIP等肝纖維化指標(biāo)[59]。

推薦意見(jiàn)14:九味肝泰膠囊適用于肝郁脾虛型慢性乙型肝炎，具有較好抗肝纖維化作用。 (Ia，選擇性推薦)

③強(qiáng)肝膠囊 由白芍、板藍(lán)根、丹參、當(dāng)歸、黨參、地黃、甘草、黃精、黃芪、秦艽、山藥、山楂、神曲、茵陳、郁金、澤瀉組成。功能主治清熱利濕、補(bǔ)脾養(yǎng)血、益氣解郁，用于慢性肝炎、早期肝硬化、中毒性肝病、脂肪肝等。臨床研究表明：①?gòu)?qiáng)肝膠囊能加強(qiáng)抗病毒藥物的療效，有效地改善慢性乙型肝炎肝纖維化患者的肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)及病理指標(biāo)，在逆轉(zhuǎn)慢性乙型肝炎肝纖維化和減輕肝內(nèi)炎癥壞死方面有較好的療效[60～62]；②強(qiáng)肝膠囊聯(lián)合阿德福韋酯治療乙型肝炎肝硬化，有助于患者肝功能指標(biāo)、脾門(mén)厚度及肝纖維化指標(biāo)的改善，且患者指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于阿德福韋酯組；替比夫定聯(lián)合強(qiáng)肝膠囊治療YMDD變異的失代償期HBV肝硬化患者，肝功能、Child-Pugh評(píng)分和肝纖維化指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于替比夫定單藥治療組[63,64]。

推薦意見(jiàn)15:強(qiáng)肝膠囊適用于肝郁脾虛、肝膽濕熱、瘀血阻絡(luò)型相兼出現(xiàn)的慢性乙型肝炎，具有較好抗乙肝病毒和肝纖維化作用。 (Ia，選擇性推薦)

④逍遙丸 由柴胡、當(dāng)歸、白芍、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、薄荷、生姜組成。 功能主治疏肝健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，用于肝郁脾虛所致的郁悶不舒、胸脅脹痛、頭暈?zāi)垦?、食欲減退、月經(jīng)不調(diào)。臨床研究表明：①阿德福韋酯聯(lián)合加味逍遙丸治療乙肝代償期肝硬化患者，可明顯提高HBeAg陰轉(zhuǎn)率、改善肝功能和肝纖維化指標(biāo)、降低了停藥后肝功能復(fù)發(fā)率[65～67]；②逍遙丸聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型肝炎，能明顯改善患者焦慮、抑郁等臨床癥狀和體征，提高顯效率和總有效率，降低患者 ALT和AST水平，促進(jìn)HBV DNA和HBsAg轉(zhuǎn)陰[68,69]。

推薦意見(jiàn)16:逍遙丸適用于肝郁脾虛型慢性乙型肝炎，具有較好抗乙肝病毒和肝纖維化作用。 (Ia，選擇性推薦)

4.4.2.3 肝腎陰虛證常用中成藥 ①六味地黃丸 由熟地黃、山萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉組成。功能主治滋陰補(bǔ)腎，用于腎陰虧損、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、骨蒸潮熱、盜汗遺精、消渴等。臨床研究表明：①六味地黃丸聯(lián)合五苓散加減能改善慢乙肝肝硬化腹水患者白蛋白和ALT水平，有效改善臨床癥狀，促進(jìn)肝功能恢復(fù)[70]。②六味地黃丸聯(lián)合干擾素-α治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，能明顯改善患者癥狀和肝功能，提高患者血清HBsAg下降幅度[71]。③Meta研究納入18個(gè)RCT研究表明六味地黃丸聯(lián)合抗病毒藥物治療乙肝肝硬化，能明顯改善ALT、AST和ALB水平，提高臨床有效率[72]。

推薦意見(jiàn)17:六味地黃丸適用于肝腎陰虛型慢性乙型肝炎，具有較好乙肝病毒和抗肝纖維化作用。 (Ia，選擇性推薦)

②杞菊地黃丸 由枸杞子、菊花、熟地黃、山萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉組成。功能主治滋腎養(yǎng)肝，用于肝腎陰虧、眩暈耳鳴、羞明畏光、迎風(fēng)流淚、視物昏花。臨床研究表明杞菊地黃丸聯(lián)合阿德福韋酯或恩替卡韋可明顯降低肝腎陰虛型慢性乙型肝炎患者HBV-DNA和ALT 水平，提高HBeAg陰轉(zhuǎn)率、HBeAg/抗HBe血清轉(zhuǎn)換率，有利于抑制病毒復(fù)制、減輕肝臟炎癥反應(yīng)，同時(shí)能縮短抗病毒藥物的療程[73,74]。

推薦意見(jiàn)18:杞菊地黃丸適用于肝腎陰虛型慢性乙型肝炎，具有較好抗乙肝病毒和肝纖維化作用。 (Ia，選擇性推薦)

4.4.2.4 瘀血阻絡(luò)證常用中成藥 ①?gòu)?fù)方鱉甲軟肝片 由鱉甲、莪術(shù)、赤芍、當(dāng)歸、三七、黨參、黃芪、紫河車(chē)、冬蟲(chóng)夏草、板藍(lán)根、連翹組成。功能主治軟堅(jiān)散結(jié)、化瘀解毒、益氣養(yǎng)血，用于慢性肝炎肝纖維化以及早期肝硬化屬瘀血阻絡(luò)、氣血虧虛、兼熱毒未盡證。臨床研究表明復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋可明顯改善慢性乙型肝炎、代償期肝硬化的肝功能、肝纖維化，明顯優(yōu)于單用恩替卡韋[75～77]。

推薦意見(jiàn)19:復(fù)方鱉甲軟肝片適用于瘀血阻絡(luò)型慢性乙型肝炎及其肝硬化，具有較好抗肝纖維化作用。 (Ia，選擇性推薦)。

②扶正化瘀膠囊 由丹參、發(fā)酵蟲(chóng)草菌粉、桃仁、松花粉、絞股藍(lán)、五味子(制)組成。功能主治活血祛瘀、益精養(yǎng)肝，用于乙型肝炎肝纖維化屬“瘀血阻絡(luò)，肝腎不足”證者。臨床研究表明恩替卡韋聯(lián)合扶正化瘀膠囊治療慢性乙型肝炎肝纖維化具有較好的臨床效果[78～80]。

推薦意見(jiàn)20：扶正化瘀膠囊適用于瘀血阻絡(luò)型乙型肝炎肝纖維化患者，癥見(jiàn)脅下痞塊，脅肋疼痛者，有較好的抗肝纖維化作用。 (Ia，選擇性推薦)

③鱉甲煎丸 由鱉甲膠、阿膠、蜂房(炒)、鼠婦蟲(chóng)、土鱉蟲(chóng)、蜣螂、硝石(精制)、柴胡、黃芩、半夏(制)、丹參、干姜、厚樸(姜制)、桂枝、白芍(炒)、射干、桃仁、牡丹皮、大黃、凌霄花、葶藶子、石韋、瞿麥等組成。功能主治活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，用于脅下癥塊者。臨床研究表明鱉甲煎丸聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝纖維患者，能夠促進(jìn)肝功能恢復(fù)，提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能，改善血清肝纖維化指標(biāo)，肝臟組織病理學(xué)顯示肝纖維化組織增生程度顯著減輕，療效上顯著優(yōu)于單用恩替卡韋組[81～83]。

推薦意見(jiàn)21：鱉甲煎丸對(duì)氣滯血淤型慢性乙型肝炎及其肝硬化的脅肋脹痛或刺痛效果較好，有較好的抗肝纖維化作用。 (Ia，選擇性推薦)

⑤安絡(luò)化纖丸 由地黃、三七、水蛭、僵蠶、地龍、白術(shù)、郁金、牛黃、瓦楞子、牡丹皮、大黃、生麥芽、雞內(nèi)金、水牛角濃縮粉組成。功能主治健脾養(yǎng)肝、涼血活血、軟堅(jiān)散結(jié)，用于慢性乙型肝炎、乙型肝炎后早、中期肝硬化，表現(xiàn)為肝脾兩虛、瘀熱互結(jié)證候者。臨床研究表明：①安絡(luò)化纖丸聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝纖維化患者,可以顯著改善患者肝組織匯管區(qū)和肝小葉內(nèi)炎癥及纖維化，降低患者HA、LN、IV-C等肝纖維化指標(biāo)，改善患者肝臟彈性測(cè)量值[88]；②安絡(luò)化纖丸聯(lián)合阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎肝纖維化患者可顯著改善肝組織纖維化積分，降低患者HA、LN、IV-C等肝纖維化指標(biāo)[89]。

推薦意見(jiàn)23：安絡(luò)化纖丸適用于瘀血阻絡(luò)型慢性乙型肝炎及其肝硬化，有較好的抗肝纖維化作用。 (Ia，選擇性推薦)

4.4.2.5 脾腎陽(yáng)虛證常用中成藥 ①金匱腎氣丸 由地黃、山藥、山茱萸(酒炙)、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、附子(制)、牛膝(去頭)、車(chē)前子(鹽炙)組成。功能主治溫補(bǔ)腎陽(yáng)、化氣行水，用于腎虛水腫、腰膝酸軟、小便不利、畏寒肢冷。臨床研究表明金匱腎氣丸聯(lián)合阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎患者，能提高患者ALT/AST復(fù)常率和HBV DNA轉(zhuǎn)陰率[90]。

推薦意見(jiàn)24：金匱腎氣丸適用于脾腎陽(yáng)虛型慢性乙型肝炎，有較好抗HBV作用。(Ia，選擇性推薦)

推薦意見(jiàn)25：中成藥臨床應(yīng)用需遵循中醫(yī)辨證論治原則，以提高臨床療效，減少藥物不良反應(yīng)。(V，推薦使用)

4.5 中西醫(yī)結(jié)合治療 中西醫(yī)結(jié)合治療是近二十年來(lái)臨床常用治療方案，“十一五”、“十二五”國(guó)家傳染病重大科技專項(xiàng)臨床研究結(jié)果表明，中西藥聯(lián)用較單用西藥可提高HBsAg和HBeAg陰轉(zhuǎn)率或血清轉(zhuǎn)換率、HBV DNA陰轉(zhuǎn)率，也可明顯改善肝臟炎癥和纖維化，所用中藥方劑或中成藥可供臨床辨證使用。(V，推薦)

4.5.1 中藥聯(lián)合拉米夫定 多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，320例慢性乙型肝炎患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組給予雙虎清肝顆粒和乙肝益氣解郁顆粒聯(lián)合拉米夫定治療，對(duì)照組給予中藥安慰劑聯(lián)合拉米夫定治療，療程均為48周。試驗(yàn)組HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率優(yōu)于對(duì)照組(38.0%vs24.0%，P<0.05[91]。(Ib，選擇性推薦)多項(xiàng)RCT研究證實(shí)，苦參素聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型肝炎，其ALT復(fù)常率為50%～94%，治療后24周，其HBV DNA陰轉(zhuǎn)率為42.5%～94.3%，治療后48周，聯(lián)合治療組HBeAg陰轉(zhuǎn)率為35.4%～76%，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為38.4%～54.7%，均優(yōu)于單用拉米夫定組[92]。(Ib，選擇性推薦)

4.5.2 中藥聯(lián)合阿德福韋酯 中藥聯(lián)合阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎Meta分析發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組HBV DNA復(fù)常率為51.4%～97.5%，且AST、TBIL改善情況均優(yōu)于單用組(P<0.05)，研究采用的中藥包括蛇草湯(組成為白花蛇舌草、丹參、半枝蓮、郁金、木香、五味子、生麥芽、吳茱萸、茵陳、垂盆草、虎杖、烏賊骨、香附、茯苓、黃芪)、加味逍遙散、雙虎清肝顆粒、苦參素[93]。(Ia，選擇性推薦)

4.5.3 中藥聯(lián)合恩替卡韋 “十一五”國(guó)家傳染病科技重大專項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲的臨床研究中，針對(duì)慢性乙型肝炎(ALT 1-2ULN)炎癥≥G2者，以中藥模擬劑聯(lián)合恩替卡韋為對(duì)照，應(yīng)用靈貓方(淫羊藿、生黃芪、貓爪草、丹皮、胡黃連、青皮)聯(lián)合恩替卡韋治療一年，HBeAg陰轉(zhuǎn)率顯著提高(22.83%vs11.81%，P﹤0.05)，治療組患者肝臟炎癥等級(jí)≤G2者比例從33.30%提高到72.50%(P﹤0.05)[94]。 “十二五”國(guó)家傳染病科技重大專項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照臨床研究，以中藥模擬劑聯(lián)合恩替卡韋為對(duì)照，應(yīng)用補(bǔ)腎健脾利濕方(淫羊藿、生黃芪、炒白術(shù)、貓爪草、仙鶴草、升麻、連翹、牡丹皮、青皮、苦參)聯(lián)合恩替卡韋治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎，療程120周HBsAg陰轉(zhuǎn)率顯著提高(5.16%vs1.29%，P﹤0.05)，HBsAg下降≥50%的比例顯著提高(32.54%vs20.17%，P﹤0.05)，治療組患者治療后肝臟炎癥和纖維化評(píng)分顯著改善[95]。(Ia，推薦)

4.5.4 中藥聯(lián)長(zhǎng)效干擾素 Meta分析研究表明聚乙二醇干擾素聯(lián)合中藥治療在血清HBV DNA清除率(64.5%vs45.0%)、血清HBeAg陰轉(zhuǎn)率(47.4%vs33.5%)和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率(39.2%vs23.1%)方面療效明顯優(yōu)于單用聚乙二醇干擾素[96]。(Ia，推薦)

推薦意見(jiàn)26：中藥聯(lián)合西藥治療是我國(guó)慢性乙型肝炎治療的主要形式，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)可提高臨床療效。 (V，推薦)

推薦意見(jiàn)27：中西藥聯(lián)用系統(tǒng)規(guī)范的臨床研究開(kāi)展不夠，需進(jìn)一步完善研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、結(jié)果表達(dá)的規(guī)范性。 (V，推薦)

4.6 中醫(yī)其他治法

4.6.1 穴位注射 黃芪注射液2ml，隔日1次，足三里穴注射，每周2次，療程均為1個(gè)月，共3個(gè)療程。在中醫(yī)辨證論治內(nèi)服藥的基礎(chǔ)上加用此療法。可改善乏力、納差、腹脹、睡眠等臨床癥狀，也可促進(jìn)HBV DNA水平下降。(V，選擇性推薦)

4.6.2 中藥穴位敷貼 中藥貼劑通過(guò)肝俞、足三里穴位敷貼或者敷臍，每天或隔天一次，療程為2周以上。在中醫(yī)辨證論治內(nèi)服藥的基礎(chǔ)上加用此療法，可明顯改善脅痛、腹水等臨床癥狀，改善肝功能和抑制肝纖維化的進(jìn)展。(V，選擇性推薦)

4.6.3 生物信息紅外肝病治療儀(BILT治療儀) 在中醫(yī)辨證論治內(nèi)服藥或中藥穴位敷貼基礎(chǔ)上，加用BILT治療儀局部照射肝區(qū)，每天1次，30min/次，1月為1個(gè)療程，2個(gè)療程，可明顯改善患者脅痛、腹脹、黃疸、乏力等癥狀，有助于改善肝功能和肝纖維化等指標(biāo)。(V，選擇性推薦)

4.6.4 中藥離子導(dǎo)入 在中醫(yī)辨證論治內(nèi)服藥基礎(chǔ)上，通過(guò)導(dǎo)入儀導(dǎo)入中藥藥液(浸有中藥藥液的紗布?jí)|放在導(dǎo)入儀電極板，置于章門(mén)、期門(mén)、肝腧以適當(dāng)強(qiáng)度)，每天1次，30min/次，1月為1個(gè)療程，可明顯改善患者脅痛、腹脹、黃疸、乏力等癥狀，有助于改善肝功能，提高總有效率。(V，選擇性推薦)

推薦意見(jiàn)28：中醫(yī)藥防治慢性乙型肝炎的其他治療方法包括針灸、灌腸、穴位敷貼、遠(yuǎn)紅外照射等，雖高級(jí)別臨床研究證據(jù)不足，但在改善臨床癥狀及肝功能等方面有一定作用，值得進(jìn)一步臨床研究。(V，選擇性推薦)

5 療效評(píng)價(jià)

5.1 疾病療效評(píng)價(jià)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)、感染病分會(huì)發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[1]執(zhí)行。

生化學(xué)應(yīng)答：血清ALT、AST、TBIL恢復(fù)正常。

病毒學(xué)應(yīng)答：血清HBV DNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于檢測(cè)下限，或較基線下降≥2log10。

血清學(xué)應(yīng)答：血清HBeAg轉(zhuǎn)陰或HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換或HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。

組織學(xué)應(yīng)答：肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程度改善達(dá)到某一規(guī)定值。

5.2 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)

參照2017年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))[97]。以單個(gè)癥狀消失率、好轉(zhuǎn)率、未愈率為療

效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

消失率：臨床癥狀、體征消失。

好轉(zhuǎn)率：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)。

未愈率：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善。