三甲醫(yī)院感染內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的標(biāo)準(zhǔn)化策略

劉曉麗

[摘要] 感染內(nèi)科住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化培訓(xùn)對于提升感染內(nèi)科住院醫(yī)師的臨床技能水平及提高醫(yī)療質(zhì)量發(fā)揮著重要作用。國際公認(rèn)的是，培養(yǎng)高素質(zhì)衛(wèi)生人才的基礎(chǔ)是住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化培訓(xùn)，住院醫(yī)師培訓(xùn)也是培養(yǎng)優(yōu)秀內(nèi)科及全科醫(yī)師的有效途徑。該文著眼于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在感染內(nèi)科?？浦写嬖诘囊恍﹩栴}，如部分住院醫(yī)師對感染內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)基地培訓(xùn)的抵制、基地師資隊(duì)伍對醫(yī)院感染性內(nèi)科住院醫(yī)師綜合能力培養(yǎng)的忽視等。提出了一系列措施，包括住院醫(yī)師培訓(xùn)中感染疾病的規(guī)范化、模塊化及標(biāo)準(zhǔn)化處理;加強(qiáng)內(nèi)科住院醫(yī)師在感染內(nèi)科臨床診治能力、醫(yī)患溝通能力和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作意識的培養(yǎng)。

[關(guān)鍵詞] 住院醫(yī)師;標(biāo)準(zhǔn)化策略;規(guī)范化培訓(xùn);感染內(nèi)科

[中圖分類號] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）06（b）-0181-03

[Abstract] Standardized training for inpatients with internal medicines plays an important role in improving the clinical skills of inpatients infected with internal medicine and improving the quality of medical care. It is internationally recognized that the basis for cultivating high-quality health personnel is standardized training for residents. Resident training is also an effective way to train excellent internal medicine and general practitioners. This article focuses on the problems existing in the standardized training of resident physicians in the Department of Infectious Medicine， such as the resistance of some resident physicians to the training of standardized training bases for infectious diseases， and the neglect of the base teachers to the comprehensive ability training of hospital infective internal medicine residents. A series of measures were proposed， including standardization and modularization of infectious diseases in resident training; strengthening the training of internal medicine physicians in the clinical diagnosis and treatment of infectious diseases， communication skills between doctors and patients and the awareness of cooperation among medical teams.

[Key words] Resident physician; Standardization strategy; Standardized training; Infectious medicine

醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的規(guī)范化培訓(xùn)是奠定良好基礎(chǔ)和提高臨床診療水平的關(guān)鍵階段。它是優(yōu)秀的臨床醫(yī)師成長的必由之路，是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。自2005年開始，我國建立了住院醫(yī)師培訓(xùn)基地規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，將臨床醫(yī)師輪轉(zhuǎn)期由2年改為3年[1]。由于我國實(shí)行醫(yī)院分級管理制度，二級以上尤其是三級醫(yī)院擔(dān)負(fù)著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要任務(wù)，而三級甲等醫(yī)院的作用尤為重要，同時(shí)也面臨著愈來愈多愈復(fù)雜的情況和問題。三甲醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)師尤其是感染內(nèi)科，由于承擔(dān)的職責(zé)范圍廣泛，以及國內(nèi)過于緊張的醫(yī)患關(guān)系，都對住院醫(yī)師專業(yè)素養(yǎng)提出了較高的要求，例如臨床溝通、采集病歷資料和書寫、檢查結(jié)果和診斷解釋咨詢等。因此，培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平、高情商的臨床感染病學(xué)住院醫(yī)師成為必然選擇。感染病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)基地為感染病學(xué)?？漆t(yī)生的培養(yǎng)提供了良好的條件。目前，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已趨于標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，而傳染性內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍處于起步階段[2]。作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，該院在近3年感染病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)中，發(fā)現(xiàn)存在以下問題并提出解決策略。

1? 學(xué)科背景

臨床醫(yī)學(xué)感染內(nèi)科學(xué)是一門旨在診斷、預(yù)防和治療人類感染病學(xué)或評估和預(yù)防人類感染風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)科。感染內(nèi)科學(xué)的發(fā)展和應(yīng)用對醫(yī)學(xué)的發(fā)展作出了巨大的貢獻(xiàn)。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)（原衛(wèi)生部）頒布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及其細(xì)則和《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱總則》有關(guān)規(guī)定。內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)的目標(biāo)是掌握正確的臨床工作方法，準(zhǔn)確收集病史和規(guī)章制度。病歷的體格檢查和正確書寫;掌握內(nèi)科應(yīng)知應(yīng)會(huì)常見疾病的診療常規(guī)要點(diǎn)和臨床路徑;掌握各輪轉(zhuǎn)內(nèi)科科室常見疾病的診斷和治療方法。熟悉各輪轉(zhuǎn)科室的日常工作。當(dāng)住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，應(yīng)具有良好的人際溝通能力和高尚的職業(yè)道德，并能獨(dú)立從事內(nèi)科臨床工作。而感染內(nèi)科作為內(nèi)科的組成科室之一，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后教育起到重要作用，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才乃至培養(yǎng)感染病學(xué)?？漆t(yī)師的重要手段和措施。對提高住院醫(yī)師素質(zhì)，建設(shè)合格的住院醫(yī)師團(tuán)隊(duì)及有效保障醫(yī)療質(zhì)量等方面意義重大[3]。隨著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的不斷完善和感染內(nèi)科發(fā)展的需要，該院不斷借鑒發(fā)達(dá)國家住院醫(yī)師培訓(xùn)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和國際公認(rèn)的全球標(biāo)準(zhǔn)，以畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育為基礎(chǔ)，結(jié)合我國國情，不斷探索有中國特色的住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)教育模式，努力培養(yǎng)具有“知識、道德、技能、心理”等多重素養(yǎng)的住院醫(yī)師。

2? 存在問題

目前，隨著醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、免疫檢測技術(shù)、應(yīng)用物理和化學(xué)、藥理藥代動(dòng)力學(xué)等學(xué)科的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)入了全新發(fā)展的時(shí)代，這對醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育和現(xiàn)今的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式及規(guī)格提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，并且在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的具體實(shí)踐過程中也暴露了許多問題[4]。具體分析如下。

2.1? 師資隊(duì)伍

師資隊(duì)伍素質(zhì)參差不齊和年齡和技能結(jié)構(gòu)不合理，具體表現(xiàn)為：內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)教師過于注重技術(shù)熟練操作、病歷書寫及診斷準(zhǔn)確與否，而忽視了病例的個(gè)體化臨床分析，更不注重培養(yǎng)住院醫(yī)師對患者個(gè)體化導(dǎo)致的病情差異等異常情況快速診斷和治療能力，缺乏對住院醫(yī)師臨床診療思維的培養(yǎng)。

2.2? 考核標(biāo)準(zhǔn)

目前，感染病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。雖然全國有培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，但評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較籠統(tǒng)，過于注重實(shí)際操作，不注重住院醫(yī)師的臨床能力。

2.3? 臨床能力

2017年頒布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及其細(xì)則規(guī)定，在3年的的培訓(xùn)周期內(nèi)，臨床內(nèi)科科室輪轉(zhuǎn)需要28個(gè)月，包括心血管內(nèi)科（含心電圖室）、腎臟內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、血液內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、感染科、神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、急診科、內(nèi)科門診（包括內(nèi)科各亞專業(yè)）、重癥監(jiān)護(hù)病房10個(gè)科室，其中感染科2個(gè)月，對相應(yīng)的疾病和學(xué)習(xí)內(nèi)容有具體的規(guī)定，在實(shí)踐中存在許多問題。首先，在感染病學(xué)內(nèi)科科室的設(shè)置中，很難安排相關(guān)的實(shí)踐活動(dòng)。其次，大多數(shù)臨床醫(yī)生還沒有轉(zhuǎn)變觀念，導(dǎo)致少數(shù)感染醫(yī)師規(guī)培人員參與了臨床查房、會(huì)診，但更多地處于一種被支配角色，很難達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果，極大的影響了臨床能力的培養(yǎng)。

3? 標(biāo)準(zhǔn)化策略

3.1? 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)

培訓(xùn)基地應(yīng)加強(qiáng)教學(xué)體系，積極推進(jìn)導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)導(dǎo)師對培訓(xùn)期間所屬學(xué)員及學(xué)員組的全面指導(dǎo)，全面負(fù)責(zé)培訓(xùn)方案的實(shí)施和評估，關(guān)心學(xué)員。該科室每個(gè)專業(yè)學(xué)員組配備帶教組，包含專業(yè)導(dǎo)師學(xué)術(shù)背景為高級1人，副高級2人，中級3～4人，帶教組專業(yè)導(dǎo)師是實(shí)習(xí)生培訓(xùn)的主要執(zhí)行者。他們負(fù)責(zé)培訓(xùn)該專業(yè)的實(shí)習(xí)生，每位導(dǎo)師每階段輔導(dǎo)2～3人。每位導(dǎo)師均有很好的責(zé)任心和豐富經(jīng)驗(yàn)，注重醫(yī)師學(xué)習(xí)方法和診療能力的培養(yǎng)。該科采用以上方法并不斷完善，提高內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培出科率。近3年，感染內(nèi)科規(guī)培學(xué)員共77人，含碩士生18人，出科77人，出科合格率為100%，均為一次考核通過。同時(shí)實(shí)行學(xué)員為帶教導(dǎo)師評分制，末位導(dǎo)師在2年內(nèi)只能做輔助教學(xué)工作，不能擔(dān)任導(dǎo)師，這點(diǎn)直接與導(dǎo)師獎(jiǎng)金制度掛鉤，極大地激勵(lì)了導(dǎo)師的教學(xué)積極性。

3.2? 制定標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)及考核制度

通過加強(qiáng)臨床理論培訓(xùn)和實(shí)踐培訓(xùn)相結(jié)合，使住培學(xué)員能盡快將書本理論同臨床實(shí)踐結(jié)合起來，靈活運(yùn)用學(xué)會(huì)的理論知識解決臨床診療常規(guī)，主要通過“知識、道德、技能、心理”4個(gè)模塊規(guī)劃學(xué)員培訓(xùn)及考核全過程，前兩個(gè)模塊主要采用“學(xué)術(shù)講座、學(xué)術(shù)會(huì)議”等形式培訓(xùn)，主要是讓學(xué)員熟悉了解感染內(nèi)科方面的新技術(shù)、新方法以及新進(jìn)展，并培養(yǎng)學(xué)員解釋說明的能力;后2個(gè)模塊主要通過“教學(xué)查房、病例討論”等形式完成?？己朔绞椒譃殡A段性評估和出科評估。階段性培訓(xùn)任務(wù)結(jié)束后，從4個(gè)模塊能力出發(fā)，階段性評估學(xué)員，任何不合格的學(xué)員應(yīng)申請重新評估，直到通過評估考核。出科評估是全面評估學(xué)員在臨床規(guī)范化培訓(xùn)過程中存在的問題并加以解決，臨床科室的培訓(xùn)和考核由各臨床科室自行負(fù)責(zé)，并建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。提高規(guī)范化的培訓(xùn)和健全考核體系，是提高衛(wèi)生人才培養(yǎng)的重要手段。

3.3? 注重學(xué)員臨床能力的培養(yǎng)

美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）規(guī)定，住院醫(yī)師培養(yǎng)方案應(yīng)清晰到每個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)，主要關(guān)注 6個(gè)方面能力的培養(yǎng)：患者診治、醫(yī)學(xué)知識、專業(yè)精神、實(shí)踐基礎(chǔ)上的科研能力，契約精神和人際溝通[5-6]。參照國際標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，中國住院醫(yī)師培訓(xùn)的具體規(guī)定如下。

3.3.1 掌握理論知識要求? 病毒性肝炎的病因?qū)W知識、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療。人類獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的病因?qū)W知識、自然史、臨床表現(xiàn)、篩選和確認(rèn)、抗病毒治療、機(jī)會(huì)性感染的診斷和治療;傷寒、細(xì)菌性痢疾、阿米巴病、細(xì)菌性食物中毒等腸道感染病學(xué)的診斷依據(jù)、鑒別診斷及特異性治療;寄生蟲病的診斷和治療;膿毒癥和膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制及抗休克治療;不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別;診斷法定感染病學(xué)報(bào)告和處理程序;抗生素的選擇、進(jìn)展及臨床應(yīng)用。

3.3.2 了解理論知識要求? 醫(yī)院感染的臨床流行病學(xué)與預(yù)防;艾滋病抗病毒藥物治療的原理、方法和解釋;厭氧菌感染概況及治療藥物的選擇;人工肝支持治療的適應(yīng)證、原則和方法;抗病毒藥物的作用機(jī)制與選擇;肝活檢的適應(yīng)證和禁忌證。

3.3.3 熟悉基本操作技能要求? 病原微生物培養(yǎng);消毒隔離規(guī)程及不同體液（血、痰、漿液）藥敏試驗(yàn)的基本操作及臨床意義。

3.3.4 了解臨床高級技能要求? 肝穿刺操作（見習(xí)）。

3.3.5 教科研等綜合能力要求? 撰寫相關(guān)文獻(xiàn)綜述或閱讀報(bào)告1篇。參與教學(xué)、科研活動(dòng)。

根據(jù)國際和國內(nèi)對感染內(nèi)科住院醫(yī)師臨床診療能力的要求，在規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)際帶教工作中應(yīng)注重住院醫(yī)師臨床診療能力的培養(yǎng)，以保證規(guī)培出科住院醫(yī)師的感染內(nèi)科的水平。

綜上所述，住院醫(yī)師是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)得以新陳代謝的基石，是合格醫(yī)師培養(yǎng)的必經(jīng)之路和重要途徑，而感染內(nèi)科住院醫(yī)師的規(guī)培工作是提高感染內(nèi)科醫(yī)護(hù)水平素質(zhì)的有效途徑，對培養(yǎng)高級醫(yī)學(xué)人才尤為重要，雖然我國尚沒有有效的訓(xùn)練感染醫(yī)師臨床診療能力的標(biāo)準(zhǔn)化方法、培訓(xùn)程序和考核手段，各感染醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地應(yīng)結(jié)合我國國情，發(fā)展有中國特色的感染內(nèi)科住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)教育模式及臨床診療能力培養(yǎng)模式，使感染內(nèi)科在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中發(fā)揮重要的作用[7-8]。

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（收稿日期：2019-03-15）