從腎論治變應(yīng)性鼻炎的探討及驗(yàn)案舉偶

寧萬金 梁亞平 莫育芹

【摘要】 腎臟與變應(yīng)性鼻炎關(guān)系密切。本文從“腎主外”理論、肺腎關(guān)系、脾腎關(guān)系、發(fā)病機(jī)理等理論角度并結(jié)合臨床實(shí)踐舉案例， 闡述腎臟與變應(yīng)性鼻炎的關(guān)系， 提示變應(yīng)性鼻炎臨床遣方用藥當(dāng)重視“補(bǔ)腎固本，益氣通竅”之法。

【關(guān)鍵詞】 從腎論治;變應(yīng)性鼻炎;驗(yàn)案舉偶

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.21.111

變應(yīng)性鼻炎， 又稱過敏性鼻炎， 是全球耳鼻喉科的常見病、多發(fā)病， 隨著環(huán)境污染的加重及人們生活方式的改變， 其發(fā)病率逐年上升。變應(yīng)性鼻炎以突然和反復(fù)發(fā)作的鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞為主要癥狀， 雖非重大疾病， 卻對(duì)患者的健康和生活質(zhì)量、日常活動(dòng)及社交活動(dòng)有較大影響， 久治不愈可引起哮喘等并發(fā)癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為， 變應(yīng)性鼻炎是由變應(yīng)原激發(fā)、免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的鼻部炎癥性疾病， 皮質(zhì)類固醇和抗組胺藥是目前治療變應(yīng)性鼻炎的一線藥物， 可以快速控制癥狀， 但停藥易復(fù)發(fā)， 且有一定的副作用。變應(yīng)性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇， 目前中醫(yī)主要從肺氣虛寒、肺脾氣虛、腎氣虧虛三方面論治， 在控制癥狀和預(yù)防復(fù)發(fā)方面有較好的療效， 但要徹底治愈仍然不易。作者認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎其標(biāo)在肺鼻， 其本則在腎， 故當(dāng)從腎論治， 以補(bǔ)腎為大法而兼顧肺脾治療變應(yīng)性鼻炎， 已治愈不少變應(yīng)性鼻炎?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 理論探討

目前中醫(yī)認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎是肺、脾、腎虛損， 正氣不足， 衛(wèi)外不固， 風(fēng)邪、寒邪或異氣侵襲， 肺氣不宣， 鼻竅不利而發(fā)為本病。但治療時(shí)多數(shù)醫(yī)家均從肺鼻論治， 以益氣固表、溫肺宣肺為大法。作者認(rèn)為此病雖為肺脾腎三臟失調(diào)引起， 但其根本在腎虛， 試述如下。

1. 1 “腎主外”理論 “腎主外”語出《靈樞·五癃津液別》、《靈樞·師傳》， 外即人體的外部， 包括肌肉、腠理與皮毛， 共同組成了人體抵御外邪的屏障。脾主肌肉， 肺主皮毛， 其功能強(qiáng)弱雖取決于肺、脾等臟腑的功能狀態(tài)， 但后者卻無不與腎密切相關(guān)。腎陽為諸陽之本， 衛(wèi)氣亦根于腎陽， 衛(wèi)主外是腎主外的具體體現(xiàn)。腎陽的盛衰決定著陽氣的盛衰及其衛(wèi)外功能的強(qiáng)弱。腎陽盛則陽氣旺而衛(wèi)外功能強(qiáng)， 肌肉堅(jiān)、腠理密、皮毛固， 外邪不能侵犯;若腎陽不足， 則衛(wèi)陽亦衰， 失于主外， 以肌肉疏松、皮毛不固， 易為外邪侵犯[1]。腎陰為人體一身陰液之源泉， 不僅對(duì)人體各臟腑器官起濡養(yǎng)作用， 亦是陽氣衛(wèi)外作用的體現(xiàn)， 所謂“陰在內(nèi)， 陽之守也;陽在外， 陰之使也”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）。

1. 2 從肺腎關(guān)系來看 鼻為肺之外竅， 肺主氣而司呼吸， 腎主藏精而納氣， 氣出于肺而根于腎;腎氣充沛， 則攝納正常， 呼吸之氣方可由肺肅降而下納于腎， 肺鼻才能通和;若腎氣不足， 則攝納無權(quán)， 氣浮于上， 故噴嚏頻頻。腎主水， 又主命門之火， 人身之陽氣皆根于腎陽， 腎陽虧虛， 則肺氣不足， 衛(wèi)外功能降低， 則肺鼻易感寒而發(fā)為本病;另腎陽虧虛， 水不得化而為飲， 寒飲上泛， 肺失溫養(yǎng)， 亦可見鼻流清涕不止。故腎旺肺健， 則噴嚏、清涕自止。古代醫(yī)藉早有記載， 如《素問·宣明五氣論》說“五氣所病， ……腎為欠為嚏”， 其意為五臟之氣失調(diào)所發(fā)生的病變， ……腎氣虛者易呵欠、噴嚏;《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“年六十， 陰痿， 氣大衰， 九竅不利， 下虛上實(shí)， 涕泣俱出矣”， 指出腎氣不足， 陽氣不能充實(shí)于肺衛(wèi)， 易為外邪所侵而發(fā)為鼽嚏。

1. 3 從脾腎關(guān)系來看 脾為后天之本， 氣血生化之源， 肺中津氣亦賴脾胃運(yùn)化水谷而濡養(yǎng)。若脾氣不足， 無力供養(yǎng)肺氣， 導(dǎo)致肺氣不足， 肺失宣降， 水濕寒凝積于鼻部而發(fā)病。然腎為先天之本， 先天溫養(yǎng)激發(fā)后天， 脾運(yùn)化水濕亦賴腎氣的蒸化和腎陽的溫煦， 脾腎相互協(xié)同， 共同主司調(diào)節(jié)水液代謝平衡。脾腎健旺充盛， 身體方能健康， 方能抵御外邪的侵襲， 津液代謝方能有常， 從而噴嚏、清涕止[2]。古代醫(yī)藉亦有記載， 如《素問·玉機(jī)真臟論》言“脾為孤臟， ……其不及， 則令九竅不通”， 指出脾虛則氣血生化乏源， 精微無以上輸， 致令鼻塞。《脾胃論·脾胃盛衰論》又進(jìn)一步指出“肺金受邪， 由脾胃虛弱， 不能生肺， 乃所生受病也……腎水反來侮土， 所勝者妄行也， 作涎及清涕， 唾多， 溺多， 而惡寒者是也”， 說明脾胃虛弱引起肺金受邪， 腎氣虛引起脾腎陽虛才是至鼻鼽的主要病因病機(jī)。

1. 4 從發(fā)病機(jī)理來看? ?目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生是特殊體質(zhì)的人體受到環(huán)境中某種變應(yīng)原的刺激及一些食品、藥品的刺激后， 引發(fā)人體IgE的過度產(chǎn)生， 導(dǎo)致鼻腔黏膜的變態(tài)反應(yīng)性炎癥， 是免疫系統(tǒng)針對(duì)變應(yīng)原出現(xiàn)的異常全身免疫反應(yīng)之一， 其治療以抗過敏及免疫脫敏治療為主。對(duì)變應(yīng)性鼻炎而言， 過敏原雖然是引起發(fā)病的直接原因， 但有過敏原存在并不意味著均會(huì)發(fā)生變應(yīng)性反應(yīng)， 而決定是否發(fā)病的根源還是人體的免疫功能， 即中醫(yī)學(xué)中的“正氣”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“正氣存內(nèi)， 邪不可干， 邪之所湊， 其氣必虛”。免疫功能正常的人， 及時(shí)清除了過敏原， 不會(huì)發(fā)生變應(yīng)性疾病;免疫功能低下患者， 過敏原的存在會(huì)導(dǎo)致變應(yīng)性疾病發(fā)生的幾率增加。對(duì)于過敏性疾病來言， 雖然確定過敏原、避免過敏原的接觸當(dāng)然可以避免發(fā)生變應(yīng)性疾病， 但仍存在無法明確過敏原或明確后仍無法完全避免接觸過敏原的問題。因此從強(qiáng)壯人體正氣入手， 提高免疫功能才是治本之法。而“正氣”是由氣血精微所化生， 氣血精微則根源于腎， 腎氣的強(qiáng)弱決定著衛(wèi)氣的強(qiáng)弱， 衛(wèi)外功能強(qiáng)大， 外邪不能侵入人體則較少導(dǎo)致此病的發(fā)生。所以腎氣的充沛是抵御外邪的重要屏障， 是避免疾病發(fā)生發(fā)展的根本。因此中醫(yī)對(duì)于過敏性疾病的治療， 治本之法即是補(bǔ)腎， 比如中醫(yī)對(duì)哮喘的治療在緩解期就是補(bǔ)腎固本培元為主， 預(yù)防復(fù)發(fā)。徐書教授治療哮喘的斷根之方即是以紫河車、鹿角粉、蛤蚧填精補(bǔ)髓， 滋腎納氣[3]。現(xiàn)代研究亦證實(shí)補(bǔ)腎方藥不僅對(duì)皮質(zhì)激素起協(xié)同作用， 更能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[4-6]。

2 臨床探討

曾有研究對(duì)臨床被確診為“鼻鼽”的1008例患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)探究。發(fā)現(xiàn)變應(yīng)性鼻炎其體質(zhì)的共同特點(diǎn)是以氣虛、陽虛和特稟體質(zhì)為主， 而陽虛體質(zhì)多為脾腎虛弱， 又復(fù)感寒邪所致。陽虛則機(jī)體衛(wèi)外功能減弱， 鼻竅不利， 鼻流清涕、噴嚏頻作， 遇寒加重[5]。已有不少醫(yī)家認(rèn)識(shí)到腎虛為鼻鼽的根本， 并從腎論治[6]。如干祖望教授在治療變應(yīng)性鼻炎時(shí)認(rèn)為鼻鼽屬元陽無火證， 當(dāng)取補(bǔ)腎溫陽之法， 臨床常用附桂八味丸或右歸丸加減， 加入蟬蛻、地龍等， 效果尤佳[2]。徐書教授[3]認(rèn)為過敏性鼻炎其本在腎， 其標(biāo)在肺鼻， 治療時(shí)將其分為太陽表證、太陽太陰合病、太少兩感證， 分別以葛根湯、補(bǔ)中益氣湯和麻黃附子細(xì)辛湯為主方， 但在應(yīng)用時(shí)三證均會(huì)加入菟絲子、枸杞子、巴戟天、淫羊藿等補(bǔ)腎之品。劉莉[1]認(rèn)為益氣溫腎是本病的治本之法， 而患者并非必須具有腰膝酸軟、畏寒肢冷等腎虛癥狀， 當(dāng)肺腎同治， 應(yīng)用玉屏風(fēng)散或蒼耳子散加山茱萸、覆盆子、金櫻子等補(bǔ)腎之品。肖相如教授治療本病則以參芪地黃湯加味治療， 亦是從腎論治[7]。作者在臨床上以金匱腎氣丸合麻黃附子細(xì)辛湯加茯苓、白術(shù)、蟬蛻、烏梅、鵝不食草等藥治療過敏性鼻炎， 補(bǔ)腎溫肺健脾， 陰陽雙補(bǔ)， 效果較好。常用加減法為：鼻癢、噴嚏較多者， 加蟬蛻、地龍、全蝎以祛風(fēng)鎮(zhèn)痙止嚏;流清涕多者， 加五味子、烏梅等斂肺止涕;鼻塞明顯者， 加辛夷、川芎等活血通竅;汗出易感冒者， 合玉屏風(fēng)散;畏寒肢冷者， 加淫羊藿、巴戟天、仙茅等溫補(bǔ)腎陽[8-12]。

3 附病例報(bào)告

患者， 李某， 男， 35歲， 已婚， 2018年6月中旬就診， 有過敏性鼻炎病史3年， 每天于晨起及受涼時(shí)即行發(fā)作。患者平素有手淫習(xí)慣， 曾在河北工作數(shù)年， 未曾患過敏性鼻炎， 4年前來珠海工作并結(jié)婚成家， 平時(shí)運(yùn)動(dòng)較少， 于3年前開始出現(xiàn)鼻癢、噴嚏、流清涕癥狀， 遇空調(diào)風(fēng)冷即發(fā)作， 初未予重視， 后癥狀發(fā)作越來越頻繁， 每日晨起均有發(fā)作， 苦不堪言， 遂就診于耳鼻喉科并診斷為過敏性鼻炎， 口服氯雷他定后癥狀可迅速緩解， 停藥2 d后癥狀即反復(fù)。后求助于中醫(yī)治療， 前醫(yī)給予桂枝湯、小青龍湯、玉屏風(fēng)散合蒼耳子散等方加味治療， 療效欠佳， 遂來本科就診， 癥見：反復(fù)鼻癢、噴嚏連連、流清涕、時(shí)伴鼻塞， 每日晨起及受涼即行發(fā)作， 房事后第2天癥狀多有加重， 怕冷， 偶有眼癢， 喉中有痰難咳， 無腰酸乏力， 無汗出， 納眠可， 二便調(diào)， 舌淡紅苔白， 舌下絡(luò)脈瘀暗， 脈弱。中醫(yī)辨證屬太少兩感證， 處方如下：炙麻黃10 g、淡附片12 g、細(xì)辛9 g、炙甘草6 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、升麻12 g、烏梅10 g、蟬蛻12 g、赤芍10 g、陳皮12 g、菟絲子30 g、巴戟天30 g、淫羊藿30 g， 5劑， 水煎服。5 d后復(fù)診訴癥狀稍有緩解， 每日仍有發(fā)作， 思慮后遂于原方中加熟地黃30 g， 并再處方5劑， 囑其適當(dāng)鍛煉、節(jié)制房事?；颊咴俅螐?fù)診后訴服藥2劑后癥狀即已緩解八九成， 遂以此方為基礎(chǔ)加減繼續(xù)服藥1個(gè)月， 后囑其服用金匱腎氣丸鞏固， 隨訪至今半年多未曾發(fā)作。

體會(huì)：該患者青年男性， 曾在北方工作， 北方空氣質(zhì)量欠佳， 然患者卻未有過敏性鼻炎， 反在來空氣質(zhì)量較佳之廣東珠海罹患該病。緣患者平素手淫及婚后房事過度， 腎精已虧， 加之平時(shí)缺乏鍛煉， 日久陰損及陽， 腎之陰陽俱虧， 但以腎陽虛表現(xiàn)為主， 衛(wèi)外不固， 故患此病， 受涼即發(fā)。前醫(yī)皆處以溫肺散寒之品， 故不效?；颊叱踉\， 以溫腎陽、散肺寒、祛風(fēng)止癢為法， 雖見療效卻欠滿意， 原因即在于患者此時(shí)腎之陰陽俱虧， 單純溫補(bǔ)腎陽則孤陽不生且易耗陰， 故再診時(shí)加入熟地黃以補(bǔ)腎陰， 亦取陰中求陽之意， 之后更以金匱腎氣丸“水中生火”、陰陽同補(bǔ)善后。誠(chéng)如李淑良教授所說臨床上腎虛患者多為陰陽兩虛， 單純腎陽虛者較為少見[13]。

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[收稿日期：2019-01-21]