穴位貼敷治療過敏性鼻炎的取穴用藥規(guī)律研究＊

馬 欣，張瓊瓊，薛璽情，李旭豪，楊繼國(guó)

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 濟(jì)南 250014；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 濟(jì)南250355）

過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又稱變應(yīng)性鼻炎，是由多種變應(yīng)原激發(fā)的、由IgE介導(dǎo)的鼻部炎癥性疾病[1]。以突然而反復(fù)的鼻癢、鼻塞、噴嚏、流清涕為主癥，一般認(rèn)為屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“鼻鼽”的范疇[2]。隨著人類生態(tài)環(huán)境和生活方式的改變，AR的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，影響人們的生活質(zhì)量和身心健康。進(jìn)一步的研究表明變態(tài)反應(yīng)過程由兩個(gè)階段組成：速發(fā)相反應(yīng)階段和遲發(fā)相反應(yīng)階段[3]。速發(fā)相反應(yīng)是指被變應(yīng)原致敏的個(gè)體在抗原持續(xù)刺激下數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生速發(fā)相反應(yīng)，血清免疫球蛋白E(IgE)包被的肥大細(xì)胞增多，識(shí)別沉積在呼吸道粘膜中的變應(yīng)原而發(fā)生脫顆粒，釋放顆粒中的炎性介質(zhì)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)鼻癢、眼癢、水樣涕、連續(xù)噴嚏和不同程度的鼻堵等癥狀[4]；遲發(fā)相反應(yīng)是在接觸變應(yīng)原后6-9 h內(nèi)達(dá)高峰，然后逐漸消退，在此期間，肥大細(xì)胞產(chǎn)生的炎性介質(zhì)作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，表達(dá)血管細(xì)胞粘附分子和選擇素E，導(dǎo)致血液循環(huán)中的白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附，在具備趨化作用的細(xì)胞因子的協(xié)同作用下，促使炎性細(xì)胞浸潤(rùn)鼻粘膜組織，活化并釋放炎性介質(zhì)，可再次激發(fā)速發(fā)相反應(yīng)，使急性變應(yīng)性癥狀反復(fù)出現(xiàn)[5]。目前西醫(yī)臨床對(duì)于AR的治療方法主要有避免接觸致敏原、藥物治療和免疫治療。由于其致敏原極為復(fù)雜，難于精準(zhǔn)治療。藥物治療因個(gè)體差異，治療效果不穩(wěn)定且易復(fù)發(fā)；免疫治療方法雖然可改變疾病進(jìn)程，具有長(zhǎng)期效果，但其禁忌證較多，長(zhǎng)期使用副作用大，臨床難以普遍應(yīng)用[6]?，F(xiàn)代臨床研究結(jié)果顯示穴位貼敷治療AR 療效確切，且與西醫(yī)治療相比不良反應(yīng)輕微，臨床應(yīng)用有明顯優(yōu)勢(shì)[7-9]。

古今醫(yī)案云平臺(tái)（V1.4）是由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息所臨床應(yīng)用信息研究室研制開發(fā)的醫(yī)案知識(shí)服務(wù)平臺(tái)。該系統(tǒng)除可提供醫(yī)案的采集、自動(dòng)結(jié)構(gòu)化、集中存儲(chǔ)管理、后標(biāo)準(zhǔn)化處理等服務(wù)外，還具備數(shù)據(jù)挖掘分析功能，是一個(gè)大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，由多類數(shù)據(jù)挖掘方法集成，故可通過檢索、整理臨床研究文獻(xiàn)，利用該系統(tǒng)進(jìn)行取穴用藥規(guī)律、關(guān)聯(lián)關(guān)系的分析。本文運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺(tái)（V.1.4），對(duì)1987年至今穴位貼敷治療過敏性鼻炎臨床研究類文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷治療過敏性鼻炎的處方規(guī)律，為臨床治療提供參考。

圖1 具體文獻(xiàn)篩選流程

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

文獻(xiàn)來源于中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)，起止時(shí)間為1987 年1 月至2018 年1 月1 日。以“穴位貼敷、天灸、三伏貼、三九貼、伏九貼”和、“過敏性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎、鼻鼽、AR”為檢索詞。英文文獻(xiàn)檢索PudMed、EMbase、Cochrane Library，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2018 年1 月1 日，英文檢索詞為“allergic rhinitis”AND“acupoint application”O(jiān)R“point application”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入文獻(xiàn)為已發(fā)表的穴位貼敷治療AR 的臨床文獻(xiàn)；研究對(duì)象為符合AR診斷的患者；治療方法以規(guī)范的穴位貼敷為主，有明確的取穴處方，可合并其他中、西醫(yī)療法，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為國(guó)內(nèi)或國(guó)際公認(rèn)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表或內(nèi)容相似的文獻(xiàn)；非過敏性的鼻炎及其他不符合AR診斷的呼吸系統(tǒng)疾病。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)中的取穴和用藥處方按照中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的“十二五”教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[10]和《中藥學(xué)》[11]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范后，錄入Excel 表中，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，將Excel文件上傳至古今醫(yī)案云平臺(tái)（V1.4）。

1.4 主要分析指標(biāo)

采用古今醫(yī)案云平臺(tái)（V1.4）的“分析與挖掘”功能模塊，調(diào)用規(guī)范數(shù)據(jù)進(jìn)行穴位貼敷選穴規(guī)律分析。主要包括選穴頻次統(tǒng)計(jì)，以及核心處方分析。頻次統(tǒng)計(jì)是指對(duì)腧穴使用頻次的分析；關(guān)聯(lián)分析是對(duì)穴位之間的關(guān)聯(lián)度進(jìn)行分析，支持度表示者同時(shí)出現(xiàn)的概率；置信度表示在前者出現(xiàn)情況下后者出現(xiàn)的概率；提升度表示在前者出現(xiàn)情況下，同時(shí)出現(xiàn)后者的概率，與出現(xiàn)后者的概率之比，若提升度＞1，則兩者是有效的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，提升度=1，則表示兩者相互獨(dú)立，提升度＜=1,則兩者是無效的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則。核心處方分析包括病-穴分析和穴-穴分析。病-穴分析是通過取穴頻次，以連線的形式展現(xiàn)病-穴間的關(guān)系，病與穴間的連線越粗，表示此穴在本病中應(yīng)用的頻率越高，與本病的關(guān)系越密切。穴-穴分析是根據(jù)穴位的共現(xiàn)度，對(duì)穴位組合進(jìn)行分析，以復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的形式展現(xiàn)穴-穴間關(guān)系，兩穴間共現(xiàn)度越高，網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系越密。這種整體結(jié)構(gòu)的分析模式體現(xiàn)了針灸臨床整體的思維。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及納入情況

初篩共檢索到258 篇穴位貼敷治療AR 的相關(guān)文獻(xiàn)，中文文獻(xiàn)242篇，英文文獻(xiàn)16篇，再次篩選排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)172 篇。具體文獻(xiàn)篩選流程（圖1）。

2.2 穴位貼敷治療AR取穴規(guī)律分析

2.2.1 涉及腧穴與AR的關(guān)系

共納入貼敷取穴處方171首、涉及腧穴60個(gè)、總?cè)⊙l次1004 次，以AR 為中心，穴位貼敷治療AR 涉及到的腧穴與AR的關(guān)系（圖2）。

2.2.2 選穴頻次情況

172 篇文章涉及60 個(gè)腧穴中，選穴頻次情況（圖3），得到穴位貼敷治療AR取穴頻次從高到低的排序，使用頻次＞10 的腧穴有16 個(gè)，使用頻次前6 位，頻次＞60 的腧穴依次為肺俞、大椎、腎俞、脾俞、風(fēng)門、膏肓（表1）。

圖2 穴位貼敷治療AR涉及的腧穴與AR的關(guān)系

圖3 穴位貼敷治療AR選穴頻次情況圖

2.2.3 腧穴的關(guān)聯(lián)分析

對(duì)171 個(gè)穴位貼敷處方進(jìn)行組方規(guī)律分析，設(shè)置置信度＞0.60，支持度＞0.20，關(guān)聯(lián)腧穴按照置信度從高到低排序（表2），排名前5 位的為大椎-肺俞、內(nèi)腎俞-肺俞、脾俞-肺俞、脾俞-腎俞、腎俞-大椎。

2.2.4 腧穴核心處方分析

穴位貼敷治療AR主要核心處方為肺俞、大椎、腎俞、脾俞、風(fēng)門、膏肓，關(guān)系圖（圖4）；使用頻次最高的核心主穴為肺俞，與大椎、腎俞、脾俞、風(fēng)門、膏肓構(gòu)成主要核心處方，大杼、心俞、定喘、迎香、膈俞等為次要核心處方，網(wǎng)絡(luò)圖（圖5）。

表1 1987年至今發(fā)表文獻(xiàn)中穴位貼敷治療過敏性鼻炎的高頻腧穴（＞10次）

表2 腧穴與腧穴（置信度＞0.60，支持度＞0.20，提升度＞1）

圖4 171首穴位貼敷治療AR主要核心處方關(guān)系圖

圖5 171首穴位貼敷治療AR核心處方網(wǎng)絡(luò)圖

圖6 穴位貼敷治療AR中使用頻度＞5的中藥與AR的關(guān)系

2.3 穴位貼敷治療AR用藥規(guī)律分析

2.3.1 涉及用藥與AR的關(guān)系

納入172 篇文章中，涉及貼敷藥物處方167 首、中藥64味，以AR為中心，使用頻次＞5的中藥有22味（圖6）。

2.3.2 用藥頻次情況

172篇文章涉及167首中藥處方中，得到穴位貼敷治療AR用藥頻次從高到低的排序，使用頻次＞10的中藥有12味，使用頻次前6位，頻次＞30的中藥依次為芥子、細(xì)辛、醋甘遂、延胡索、麻黃、白芷（表3）。

2.3.4 用藥核心處方分析

設(shè)置共現(xiàn)頻度＞5，藥對(duì)網(wǎng)絡(luò)圖（圖7）；設(shè)置共現(xiàn)頻度＞10，藥對(duì)網(wǎng)絡(luò)圖（圖8）；設(shè)置共現(xiàn)頻度＞30，藥對(duì)網(wǎng)絡(luò)圖（圖9）；藥對(duì)排名前五位的為細(xì)辛-芥子，醋甘遂-芥子，細(xì)辛-醋甘遂，延胡索-芥子，細(xì)辛-延胡索。核心處方為芥子、醋甘遂、延胡索、細(xì)辛、麻黃，網(wǎng)絡(luò)圖（圖10）。

表3 1987年至今發(fā)表文獻(xiàn)中穴位貼敷治療過敏性鼻炎的高頻中藥（＞10次）

圖7 穴位貼敷治療AR用藥處方藥對(duì)網(wǎng)絡(luò)圖（共現(xiàn)頻度＞5）

3 討論

3.1 過敏性鼻炎的發(fā)病機(jī)制

《醫(yī)學(xué)綱目》將“鼻鼽”作為病名，歷代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)認(rèn)識(shí)各有不同，其中多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為虛寒為其病機(jī)，如隋巢氏《諸病源候論》曰：“肺氣通于鼻,其臟有冷,冷氣入乘于鼻,故使津液不能自收?！庇钟兴未妒?jì)總錄》曰“鼻流清涕”認(rèn)為“鼻流清涕，至于不止，以肺臟感寒，寒氣上達(dá)，故其液不能收制如此[12]。皆認(rèn)為肺臟虛冷是其發(fā)病的主要原因。肺脾腎三臟氣虛亦可導(dǎo)致鼻鼽，肺主氣，開竅于鼻，主皮毛，肺氣虧虛，衛(wèi)表不固，腠理疏松，寒邪乘虛而入，邪正相爭(zhēng)，祛邪外出而鼻癢噴嚏，肺失通調(diào)，清肅無權(quán)，氣不攝津，故鼻竅不通，水濕停聚，而為清涕；脾氣虛，運(yùn)化失調(diào)，濕濁內(nèi)停，津液停聚，寒濕久凝鼻竅，故出現(xiàn)鼻塞、噴嚏，清涕不止；《素問·宣明五篇》謂“五氣所病，腎為欠為嚏。”腎主納氣，為氣之根，又主命門之火，腎氣虧虛，攝納無權(quán)，陽氣耗散，不能溫養(yǎng)肺氣，可致噴嚏[13]。

3.2 中醫(yī)對(duì)穴位貼敷療法的認(rèn)識(shí)

穴位貼敷療法是指在某些穴位上敷貼藥物，通過藥物和腧穴的共同作用，以防治疾病的一種外治方法[14]。在我國(guó)歷代醫(yī)家的著作中很多有關(guān)穴位貼敷療法的記載，如《靈樞·經(jīng)筋》曰：“足陽明之筋……治之以馬膏，膏其急者，以白酒和桂涂其緩者”。清代吳師機(jī)《理淪駢文》曰“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”又言“切于皮膚，徹于內(nèi)理，攝于吸氣，融于津液”。腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣血輸注于體表的特殊部位，內(nèi)絡(luò)臟腑，既是疾病的反映點(diǎn)又可通過刺激達(dá)到調(diào)整臟腑、防治疾病的作用。當(dāng)藥物敷貼于相應(yīng)穴位之后，貼敷不僅可以對(duì)腧穴產(chǎn)生一定的刺激，發(fā)揮穴位的治療作用，而且可以通過刺激皮膚激發(fā)人體免疫應(yīng)答，調(diào)節(jié)人體免疫治療疾病[15]，由此可見穴位貼敷不僅可以起到刺激腧穴的作用，又能使藥物通過皮膚組織吸收滲透于經(jīng)脈發(fā)揮藥理效應(yīng)，是穴效和藥效雙重作用的一種治療方法。

3.3 穴位貼敷取穴分析

通過文獻(xiàn)分析，現(xiàn)代臨床選穴頻次最高的腧穴為肺俞穴，肺俞、大椎、腎俞、脾俞、風(fēng)門、膏肓構(gòu)成主要核心處方，其中除大椎穴外，其余5穴均歸屬足太陽膀胱經(jīng)，中醫(yī)認(rèn)為屬“鼻鼽”范圍的過敏性鼻炎其外在病因以風(fēng)寒為主，背部足太陽膀胱經(jīng)主一身之表，為陽中之陽，又是衛(wèi)氣所在部位，是一身之藩籬，故刺激本經(jīng)腧穴，鼓舞一身陽氣，可抵御外邪襲肺，又能調(diào)整人體陰陽氣血。大椎穴是手三陽與督脈的交會(huì)穴，為“陽脈之?！?，總督一身之陽氣，既通行督脈，又流走于三陽經(jīng)，陽明主里，少陽主樞，太陽主開，故刺激大椎可清陽明之里，和少陽之邪，啟太陽之開，宣通鼻竅。且足太陽膀胱經(jīng)起于目?jī)?nèi)眥，上額，交巔，與鼻根相連，經(jīng)脈所過，主治所及。在過敏性鼻炎的臟腑病機(jī)中，以肺為首，肺氣虛弱，風(fēng)寒襲肺皆可導(dǎo)致肺臟氣機(jī)失調(diào)，鼻竅壅塞，通氣不暢，而肺俞為肺的背俞穴，刺激該穴可調(diào)理肺氣。脾、肺二臟也有著密切的關(guān)系，如《醫(yī)學(xué)入門》所言:“鼻乃清氣出入之道，清氣者，胃中生發(fā)之氣也?！逼馓摀p可波及肺氣，導(dǎo)致肺氣不足，肺失宣降，津液停聚，寒濕久凝鼻部而致病。又因腎主水，藏精，主納氣，為一身氣之根，腎陽溫煦，腎氣充沛，攝納正常，呼吸之氣可由肺肅降而下納于腎，肺和鼻才通和。腎氣虛衰，攝納無權(quán)，肺失溫養(yǎng)，風(fēng)寒之邪得以內(nèi)侵而導(dǎo)致鼽嚏的發(fā)生[16]。故選取脾俞、腎俞來培補(bǔ)脾腎之氣血，通過調(diào)臟腑達(dá)到調(diào)整機(jī)體狀態(tài)的作用。

圖8 穴位貼敷治療AR用藥處方藥對(duì)網(wǎng)絡(luò)圖（共現(xiàn)頻度＞10）

圖9 穴位貼敷治療AR用藥處方藥對(duì)網(wǎng)絡(luò)圖（共現(xiàn)頻度＞30）

圖10 穴位貼敷治療AR主要用藥核心處方方網(wǎng)絡(luò)圖

3.4 穴位貼敷用藥分析

由文獻(xiàn)分析可見，核心處方為芥子、細(xì)辛、醋甘遂、延胡索、麻黃等，與《張氏醫(yī)通》中所記載的處方基本吻合。芥子性辛溫，歸肺、胃經(jīng)，溫肺化痰，利氣散結(jié)，通絡(luò)止痛。能達(dá)到散肺寒，利氣機(jī)，通經(jīng)絡(luò)，化寒痰，逐水飲的作用。且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其主要成分芥子甙遇水后生成芥子揮發(fā)油，有辛辣味及刺激作用，其促滲透效果較好[17]。細(xì)辛性辛溫，歸肺腎心經(jīng)，辛溫通竅，芳香透達(dá)，散風(fēng)邪，化濕濁，已有研究證明細(xì)辛主要成分揮發(fā)油能有效緩解過敏性鼻炎的局部癥狀，降低血液組胺含量，改善鼻黏膜炎癥的局部浸潤(rùn)[18]。醋甘遂苦寒有毒，歸肺、腎、大腸經(jīng)，具有瀉水逐飲的功效。醋甘遂的粗提取物能夠明顯抑制綿羊紅細(xì)胞（SRBC）誘導(dǎo)的遲發(fā)型過敏反應(yīng)，說明醋甘遂對(duì)免疫系統(tǒng)有抑制作用[19]。延胡索辛、苦、溫，歸心、肝、脾經(jīng)，辛散溫通，既能活血，又能行氣。芥子、細(xì)辛、醋甘遂、延胡索都是可起發(fā)泡作用的藥物，且能激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，宣散肺氣，以通鼻竅[20]。麻黃宣發(fā)衛(wèi)陽，驅(qū)散外邪，兼能通竅。

本文通過數(shù)據(jù)挖掘，整理歸納近30年穴位貼敷治療AR 的臨床研究文獻(xiàn)，把大量散在的穴位貼敷治療AR的臨床試驗(yàn)進(jìn)行歸納整合，依據(jù)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)分析得到穴位貼敷治療AR的取穴核心處方為大椎、腎俞、脾俞、風(fēng)門、膏肓；用藥核心處方為芥子、醋甘遂、延胡索、細(xì)辛、麻黃。為臨床進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化穴位貼敷治療AR 提供參考，選用最精簡(jiǎn)，最核心的藥物可節(jié)約用藥，減少不必要的浪費(fèi)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；精簡(jiǎn)腧穴又能減少患者治療過程中的痛苦和不適?，F(xiàn)代臨床應(yīng)用穴位貼敷治療AR 的研究已經(jīng)相當(dāng)成熟，臨床療效得到充分的肯定，但對(duì)于其作用機(jī)制的研究還尚不完善，本文通過對(duì)取穴用藥規(guī)律的研究，可以對(duì)以后臨床研究探索穴位貼敷對(duì)AR 起作用的免疫學(xué)、病理學(xué)基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用等實(shí)驗(yàn)研究提供統(tǒng)一規(guī)范的選穴、用藥理論依據(jù)，通過探索作用機(jī)制尋找藥物起效的作用靶點(diǎn)，從而提供更精確更簡(jiǎn)單的治療方法。