物理療法、手法和針灸治療肩周炎優(yōu)選方案的正交設(shè)計研究

劉西紡 王瑾 楊民毅 宋依芯 姜媛 梁東升 趙聰喆 韓為華

[摘要] 目的 運用正交設(shè)計研究物理療法、手法和針灸的不同組合方案對肩周炎的治療效果，探討其最佳的治療方案。 方法 選擇西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院中醫(yī)骨科二病區(qū)和運動損傷肩肘病區(qū)門診及住院部2016年1月～2017年12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肩周炎患者80例，采用區(qū)組隨機方法按照L8（27）的正交設(shè)計表分成八組，每組10例，采用A（物理療法）、B（手法治療）、C（針灸治療）3個因素及相應(yīng)的2水平（紅外線和體外沖擊波、關(guān)節(jié)松動術(shù)和推拿手法、普通針刺和溫針透刺）進(jìn)行治療，采用直觀分析和方差分析觀察分析不同組合方案對肩周炎患者肩關(guān)節(jié)疼痛和功能的療效。 結(jié)果 與治療前比較，物理療法、手法、針灸三類治療的不同組合均能降低肩周炎患者的視覺模擬評分法（VAS）評分，提高肩關(guān)節(jié)功能評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分及功能評分改善的直觀分析和方差分析結(jié)果顯示，物理療法、手法、針灸治療是改善患者肩關(guān)節(jié)疼痛及功能的顯著因素（P < 0.05），且物理療法改善最大，手法治療其次，針灸治療最小（RA>RB>RC，rA>rB>rC）;在同因素不同水平的對比觀察中，體外沖擊波改善比紅外線更明顯（K2>K1，k2>k1），關(guān)節(jié)松動術(shù)改善比推拿手法更明顯（K1>K2，k1>k2），溫針透刺改善比普通針刺更明顯（K2>K1，k2>k1）;體外沖擊波+關(guān)節(jié)松動術(shù)+溫針透刺是最佳治療方案。 結(jié)論 體外沖擊波結(jié)合關(guān)節(jié)松動術(shù)和溫針透刺是肩周炎患者疼痛、功能障礙有效治療的最佳組合方案，有臨床推廣價值。

[關(guān)鍵詞] 針灸;紅外線;體外沖擊波;關(guān)節(jié)松動術(shù);肩周炎;正交設(shè)計

[中圖分類號] R274 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2018）12（c）-0062-05

[Abstract] Objective To study the effect of different combinations of physical therapy， manipulation and acupuncture on patients with periarthritis of shoulder， and to explore the optimal treatment protocol by using orthogonal design. Methods A total of 80 patients with scapulohumeral periarthritis who met the inclusion criteria were selected from Outpatient and Inpatient Department in Ward Two of Department of TCM Orthopedics and Ward of Sports Injury Shoulder Elbow， Xi′an Honghui Hospital Affiliated to Xi′an Jiaotong University from January 2016 to December 2017. They were divided into eight groups according to the orthogonal design of L8（27） tables with 10 cases in each group by random block method. Three factors including A （physical therapy）， B （manipulation therapy）， C （acupuncture therapy） and the corresponding 2 levels （ infrared ray therapy and extracorporeal shock wave therapy， joint mobilization therapy and manipulation therapy， ordinary acupuncture therapy and warm needle penetration therapy） were used for treatment， shoulder joint pain and function were observed by intuitive analysis and variance analysis. Results Compared with before treatment， different combinations of physical therapy， manipulation therapy and acupuncture therapy all reduced the visual analogue scale （VAS） score and improved the shoulder joint function score of patients with scapulohumeral periarthritis， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Physical therapy， manipulation and acupuncture therapy were the significant factors to improve shoulder joint pain and function through visual analysis and variance analysis of shoulder pain VAS score and functional score （P < 0.05）. Physical therapy was the best， followed by manipulation therapy， while acupuncture therapy was the least （RA>RB>RC， rA>rB>rC）. Compared with different levels of the same factors， the extracorporeal shock wave therapy was better than infrared ray therapy （K2>K1， k2>k1）， joint mobilization therapy was better than manipulation therapy （K1>K2， k1>k2）， and warm needle penetration therapy was better than ordinary acupuncture therapy （K2>K1， k2>k1）. Extracorporeal shock wave therapy combined with joint mobilization therapy and warm needle penetration joint mobilization therapy was the best treatment for patients with scapulohumeral periarthritis. Conclusion The combination of extracorporeal shock wave therapy， joint mobilization therapy and warm needle penetration therapy is the best optimized protocol for the treatment of pain and dysfunction in patients with scapulohumeral periarthritis， which is worthy being popularized.

[Key words] Acupuncture therapy; Infrared ray therapy; Extracorporeal shock wave therapy; Joint mobilization therapy; Scapulohumeral periarthritis; Orthogonal design

肩周炎又被稱為粘連性肩關(guān)節(jié)炎，是由于肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、肌腱、滑囊等軟組織損傷、退變而引起的慢性無菌性炎性反應(yīng)，是引起肩關(guān)節(jié)疼痛及活動障礙，甚至局部肌肉萎縮的常見原因[1]，嚴(yán)重影響患者的生活與工作。其發(fā)病率在3%～5%[2]，而糖尿病患者肩周炎發(fā)病率高達(dá)30%[3]。目前其病因和病理機制未完全明確，臨床常見治療方式包括針灸、推拿、理療、運動療法、關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物單獨或聯(lián)合治療，病情嚴(yán)重導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬可采取麻醉下手法松解、關(guān)節(jié)鏡下或手術(shù)中關(guān)節(jié)囊松解[4]。西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院（以下簡稱“我院”）多采取紅外線、體外沖擊波等物理療法及關(guān)節(jié)松動手法或推拿手法及針灸等方法進(jìn)行治療。為簡化治療，提高療效，節(jié)省患者治療費用，篩選出最佳的組合方案，從而獲得最佳療效，本研究擬通過正交設(shè)計試驗方法對肩周炎治療方案進(jìn)行優(yōu)化?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月～2017年12月我院中醫(yī)骨科二病區(qū)和運動損傷肩肘病區(qū)門診及住院部的肩周炎患者80例，其中男32例，女48例;年齡41～75歲，平均（60.71±9.24）歲;病程10～180 d，平均（39.35±11.62）d;如雙側(cè)患病者只納入一側(cè)，另一肩給予常規(guī)治療不參與研究。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ?①參照中華醫(yī)學(xué)會物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)臨床診療指南中肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。②年齡控制在40～75歲，病程在半年內(nèi)。③符合中醫(yī)辨證風(fēng)寒痹阻、氣滯血瘀型[6]，癥狀表現(xiàn)為肩部疼痛、固定拒按，舌質(zhì)暗或有瘀斑，或苔薄，脈弦、緊或細(xì)澀。④同意參與研究并簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ?①肩部急性軟組織傷、肩袖肌腱斷裂、骨折、脫位、感染性炎癥、結(jié)核、痛風(fēng)者;②頸部疾病放射至肩部疼痛及心、膽道疾患反射性肩痛者;③嚴(yán)重心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、皮膚易過敏者;④近期服用鎮(zhèn)痛藥物，無法停藥者;⑤無法堅持配合研究，中途接受其他治療措施者。

1.3 正交試驗設(shè)計及分組

本研究觀察3因素2水平的不同組合方案對肩周炎患者的影響。見表1。

根據(jù)L8（27）正交設(shè)計要求安排分組，根據(jù)各因素之間的相互作用，二列間交互作用列表來安排各因素和交互作用，見表2。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例肩周炎患者采用區(qū)組隨機方法分入8個治療組，每組10例。各組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表3。嚴(yán)格按照試驗設(shè)計分組進(jìn)行規(guī)范治療。

1.4 治療方法

1.4.1 物理療法 ?紅外線：將紅外線燈對準(zhǔn)患側(cè)肩部，距離40～50 cm，照射30 min/次，患者有舒適溫?zé)岣?，每?次，5次/周，10 d為1個療程，連續(xù)3個療程。體外沖擊波：以肩部壓痛點中心及為沖擊點，避開重要的神經(jīng)、血管，涂抹耦合劑后，將治療探頭分別從縱、橫方向振波，能量密度0.15～0.25 mJ/mm2（8～10 kV），治療點沖擊1500～2000次，每次治療間隔5 d，共治療4次。

1.4.2 手法治療 ?關(guān)節(jié)松動術(shù)[7]：先抓握肱骨并向外軸向牽伸活動，使肱骨頭遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)盂;然后用拇指指腹或大魚際按壓患者肱骨頭，使肱骨頭的關(guān)節(jié)面自前向后滑動，再自后向前滑動;最后向足方向滑動。手法強度有4個級別，治療時根據(jù)患者的情況選擇不同的手法強度，Ⅰ～Ⅱ級用于處理疼痛，Ⅲ～Ⅳ級用于處理肩關(guān)節(jié)僵硬和活動度受限。每日1次，治療持續(xù)30 min，10次為1個療程，連續(xù)治療3個療程。推拿手法：先于患側(cè)肩背部、肩前、外側(cè)行滾法;再以肩關(guān)節(jié)為中心行搖法、抖法，同時搓揉其肩關(guān)節(jié);最后用一指彈手法依次推拿肩髎、肩髃、內(nèi)陵和阿是穴，同時配合進(jìn)行肩部運動，根據(jù)患者耐受度調(diào)節(jié)力度。每日1次，每次推拿30 min，10次為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.4.3 針灸治療 ?普通針刺：取患側(cè)肩髃、肩前、肩貞、阿是穴;循經(jīng)遠(yuǎn)道曲池、外關(guān)、條口、陽陵泉、天宗、合谷穴。行提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，達(dá)到得氣效應(yīng)，留針20 min。每日1次，10次為1個療程，休息3 d后再進(jìn)行第2個療程，連續(xù)治療3個療程。溫針透刺：取患側(cè)肩髃透極泉，肩髎透臂臑，臑俞透肩貞，阿是穴透刺，必要時取條口透承山，足三里透陽陵泉。進(jìn)針約60 mm，避免針尖透出皮膚，行瀉法，患者有酸脹感可擴(kuò)散至肩部整個關(guān)節(jié)腔，然后用長2 cm的清艾條插入針柄末端，點燃施灸，灸2壯。每日1次，10次為1個療程，休息3 d后再進(jìn)行第2個療程，連續(xù)3個療程。

1.5 療效評價

1.5.1 肩關(guān)節(jié)疼痛評分 ?根據(jù)視覺模擬評分法（VAS）[8]進(jìn)行疼痛評分，評分范圍0～10分，比較治療前后評分差值。

1.5.2 肩關(guān)節(jié)功能評分 ?采用《肩周炎康復(fù)體療功能評定方案》[9]，測量內(nèi)旋、外旋、摸耳、摸背4項指標(biāo)，每項指標(biāo)90分，共360分，得分越高，代表功能越好。評定治療前后肩關(guān)節(jié)運動功能的改善情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用t檢驗，采用正交設(shè)計方法對數(shù)據(jù)直觀分析，再進(jìn)行方差分析統(tǒng)計結(jié)果，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各組肩關(guān)節(jié)VAS及功能評分比較

與治療前比較，療程結(jié)束后各組患者肩關(guān)節(jié)疼痛評分下降，功能評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.2 治療前后各組肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分及功能評分改善直觀分析

在肩關(guān)節(jié)VAS評分差值結(jié)果中，不同水平差值R比較，RA、RB、RC值明顯大于其他交互因素，說明其為影響肩關(guān)節(jié)疼痛的主要因素，且不同因素中RA>RB>RC，說明物理治療對肩關(guān)節(jié)疼痛改善影響最大，手法治療其次，針灸治療最小。同因素兩水平比較，因素A、C中K2>K1，因素B中K1>K2，說明A（物理治療）、C（針灸治療）中K2（體外沖擊波、溫針透刺）水平對肩關(guān)節(jié)疼痛改善更明顯，而因素B（手法治療）中K1（關(guān)節(jié)松動術(shù)）水平對肩關(guān)節(jié)疼痛改善更明顯。在肩關(guān)節(jié)功能評分差值結(jié)果中，與上分析同理，根據(jù)r值的不同，rA>rB>rC，說明物理治療對肩關(guān)節(jié)功能影響最大，手法治療其次，針灸治療最小。且因素A（物理治療）、C（針灸治療）中k2（體外沖擊波、溫針透刺）水平對肩關(guān)節(jié)功能改善更明顯，而因素B（關(guān)節(jié)松動術(shù)）中k1水平對肩關(guān)節(jié)功能改善更明顯。見表5。

2.3 治療后肩關(guān)節(jié)VAS評分及功能評分改善方差分析

通過方差分析可知，因素A（物理治療）、B（手法治療）、C（針灸治療）兩水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），提示其是影響肩周炎療效的顯著因素;而A×B、A×C、B×C交互列兩水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），提示研究因素之間無明顯交互作用。綜合直觀分析和方差分析可知，對肩關(guān)節(jié)疼痛、功能最佳治療方案為A2B1C2，即體外沖擊波+關(guān)節(jié)松動術(shù)+溫針透刺聯(lián)合治療方案。見表6。

3 討論

肩周炎是早期以肩部疼痛，逐漸形成肩關(guān)節(jié)活動障礙為特征的一種疾病，其并非由單一原因引起，其發(fā)生與軟組織退行性變、慢性勞損、外傷及風(fēng)寒濕侵襲有關(guān)[10]。病理改變包括肩關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫、炎性細(xì)胞浸潤、血管增生、滑膜增厚發(fā)生纖維化[11]。發(fā)病人群集在中老年人，是康復(fù)科和骨科的常見病，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。目前對肩周炎的治療多采取緩解疼痛，消除炎癥，改善滑囊、韌帶粘連及關(guān)節(jié)囊攣縮的中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療方法，但多為經(jīng)驗性治療，方法種類多，療效差異大，缺乏有針對性的、有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的治療方法。

本研究篩選了臨床使用和文獻(xiàn)報道頻率較高的六種三類治療方法，根據(jù)有效經(jīng)驗組合對比，觀察（體外沖擊波、關(guān)節(jié)松動術(shù)及溫針透刺）和（紅外線、傳統(tǒng)推拿手法及普通針刺）兩因素改善肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的效果。其中，①物理因子治療：體外沖擊波是通過振動、高速運動導(dǎo)致介質(zhì)極度壓縮聚集產(chǎn)生具有力學(xué)特性的聲波，具有機械效應(yīng)、空化效應(yīng)、熱效應(yīng)[12]。機械脈沖能對肌肉、軟組織局部振動放松，達(dá)到松解粘連作用;空化效應(yīng)和熱效應(yīng)能改善周圍組織血液循環(huán)，增加細(xì)胞吸氧能力，促進(jìn)炎癥吸收;高強度沖擊波刺激局部神經(jīng)末梢，阻滯痛覺感受器，抑制疼痛信號的傳遞，起到止痛的作用[13-14]。紅外線治療通過對肩關(guān)節(jié)局部照射產(chǎn)生熱效應(yīng)，改善局部血液循環(huán)，加強組織修復(fù)能力，提高患者痛閾，減輕疼痛，同時抑制炎性介質(zhì)合成刺激分解，促進(jìn)新陳代謝和滲出液的吸收，起到對肩周炎的治療效果[15]。通過其作用機制結(jié)合療效觀察可見發(fā)散式體外沖擊不僅對肩周炎的疼痛改善效果優(yōu)于紅外線治療，而且有松解粘連的作用，更適合對肩周炎的治療。②手法治療：關(guān)節(jié)松動術(shù)采用被動運動對肩關(guān)節(jié)長軸分離牽引，旋轉(zhuǎn)、滑動肩盂關(guān)節(jié)，使得關(guān)節(jié)及周圍肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊等軟組織活動牽拉，起到松解粘連及緩解痙攣的作用[16]。增加肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋、外展的活動范圍，從而提高關(guān)節(jié)的活動度。配合患者主動的關(guān)節(jié)活動，能促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜液的流動，改善營養(yǎng)供應(yīng)，減輕炎性刺激，緩解關(guān)節(jié)疼痛，同時防止肌肉萎縮[17]。推拿手法為中醫(yī)特色的傳統(tǒng)治療，滾法可以使周圍肌肉放松，調(diào)和氣血;搖法、抖法能增加肩關(guān)節(jié)活動度，舒利關(guān)節(jié)、活血止痛、松解粘連;一指禪對局部穴位點按，能通絡(luò)止痛[18]。其可以減輕肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶的緊張狀態(tài)，促進(jìn)局部小血管供血，改善靜脈及淋巴回流，消除水腫，從而起到治療作用[19]。③針灸治療：普通針刺具有確切的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，廣泛應(yīng)用于肩周炎的早期治療，疏風(fēng)通絡(luò)，祛瘀止痛，通利關(guān)節(jié)[20]。溫針透刺首見于元代王國瑞所著的《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》，其中論述了透刺的臨床應(yīng)用，利用長針對穴位透刺可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，松弛肌肉和關(guān)節(jié)囊緊張狀態(tài)，溫疏解粘連，滑利關(guān)節(jié)，解痙止痛，配合艾灸使用達(dá)到溫經(jīng)散寒、通痹止痛之功[20]。相比而言，溫針灸溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)散寒的作用更適合改善肩周炎患者肩部喜暖惡風(fēng)寒等寒痹癥狀。

肩周炎病機復(fù)雜且病程較長，缺乏單一快速有效的治療，綜觀目前國內(nèi)外對肩周炎的治療現(xiàn)狀，多采用兩種或三種方式聯(lián)合治療，以此多方位互補式提高療效，縮短病程。Hawk等[22]和Steuri等[23]通過文獻(xiàn)回顧分別提出了將康復(fù)鍛煉、手法和體外沖擊波治療或其他物理因子結(jié)合治療作為肩痛患者保守治療的推薦方案，雖然證據(jù)級別不高。本研究通過正交設(shè)計方法，對現(xiàn)臨床有效的多種治療方式組合對比篩選最佳方案，采用體外沖擊波結(jié)合關(guān)節(jié)松動術(shù)、溫針透刺使用，能有效緩解肩部疼痛、松解粘連，且溫經(jīng)散寒止痛，改善關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果對肩周炎治療方案有參考價值，一定程度上避免了對治療方式的盲目選擇，優(yōu)化了治療方案，在提高治療效果的情況下節(jié)約醫(yī)療資源，縮短了病程，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

由于肩周炎的治療方式較多，受條件制約，本研究設(shè)計選用了臨床常用、效果較好的因素和水平進(jìn)行研究，結(jié)論可能存在局限性;未進(jìn)行多中心的臨床研究，樣本數(shù)量有限，有存在誤差的可能;3個療程的治療，缺乏長期隨訪，下一步的研究將對以上不足進(jìn)行完善。

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（收稿日期：2018-06-26 ?本文編輯：羅喬荔）