三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)是否合并肥胖的2型糖尿病患者左心室功能損傷的評(píng)價(jià)

溫德惠 徐樂(lè) 鄭英娟 劉俊峰 谷君 王義成 孫晨曦

[摘要] 目的 應(yīng)用三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（3D-STI）對(duì)是否合并肥胖的2型糖尿病患者左室功能損傷的評(píng)價(jià)。 方法 選取河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院2017年5月～2018年5月診斷為2型糖尿病患者88例，根據(jù)是否合并全身性肥胖分為不合并全身性肥胖組[D1組，體重指數(shù)（BMI）<25 kg/m2]與合并全身性肥胖組（D2組，BMI≥25 kg/m2），D1組43例，D2組45例。選取年齡和性別匹配的健康人群40例為對(duì)照組。D2組測(cè)量腰圍（WC）后判斷其是否合并腹型肥胖，并將其分為非腹型肥胖組（D2WC1組，男性WC<90 cm，女性WC<80 cm）和腹型肥胖組（D2WC2組，男性WC≥90 cm，女性WC≥80 cm），D2WC1組20例，D2WC2組25例。應(yīng)用3D-STI得到左室整體收縮期縱向應(yīng)變（GLS）、圓周應(yīng)變（GCS）、面積應(yīng)變（GAS）及徑向應(yīng)變（GRS），并收集其他臨床指標(biāo)，分析比較各組患者的各指標(biāo)的差異。 結(jié)果 與對(duì)照組比較，D1組GLS顯著降低（P < 0.05），D2組所有方向的整體應(yīng)變嚴(yán)重降低（P < 0.001）;與D1組比較，D2組所有應(yīng)變指標(biāo)顯著降低（P < 0.05）;D2WC2組中所有應(yīng)變指標(biāo)均顯著低于D2WC1組（P < 0.05）。 結(jié)論 糖尿病患者在左室射血分?jǐn)?shù)正常的情況下已有心肌功能受損，合并肥胖可使心肌功能障礙進(jìn)一步加重，3D-STI則可早期敏感發(fā)現(xiàn)肥胖糖尿病患者的左室功能變化，為臨床干預(yù)提供參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù);糖尿病;肥胖;左室功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445.1;R587.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2018）12（c）-0162-04

[Abstract] Objective To evaluate the left ventricular function of patients with type 2 diabetes mellitus with obesity using three-dimensional speckle tracking technology （3D-STI）. Methods A total of 88 patients with type 2 diabetes diagnosed in the First Affiliated Hospital of Hebei North University from May 2017 to May 2018 were divided into the non-systemic obesity group（D1 group， BMI<25 kg/m2） and the systemic obesity group （D2 group， BMI≥25 kg/m2） according to whether they had systemic obesity， and there were 43 cases in D1 group and 45 cases in D2 group. Forty healthy people with age and gender matching were selected as the control group. The waist circumference （WC） of D2 group was measured to determine whether abdominal obesity was associated with abdominal obesity. The patients were divided into non-abdominal obesity group （D2WC1 group， male WC < 90 cm， female WC < 80 cm） and abdominal obesity group （D2WC2 group， male WC < 90 cm， female WC < 80 cm）， 20 cases in D2WC1 group and 25 cases in D2WC2 group. Left ventricular systolic longitudinal strain （GLS）， circumferential strain （GCS）， area strain （GAS） and radial strain （GRS） were obtained by 3D-STI， and other clinical indicators were collected to analyze and compare the differences between the indicators among each group. Results Compared with the control group， GLS in D1 group was significantly lower （P < 0.05）， global strain in all directions in D2 group was significantly lower （P < 0.001）， all strain indices in D2 group were significantly lower than those in D1 group （P < 0.05）， and all strain indices in D2WC2 group were significantly lower than those in D2WC1 group （P < 0.05）. Conclusion Diabetic patients with normal left ventricular ejection fraction have impaired myocardial function. Obesity can further aggravate myocardial dysfunction. 3D-STI can detect early changes of left ventricular function in obese diabetic patients and provide reference for clinical intervention.

[Key words] Three dimensional speckle tracking technique; Diabetes; Obesity; Left ventricular function

糖尿病和肥胖均是心血管事件的重要影響因素，長(zhǎng)期的高血糖刺激及脂質(zhì)代謝紊亂，可導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管事件，尤其體現(xiàn)在左室收縮及舒張功能障礙[1-2]，且在2型糖尿病患者中，肥胖是普遍存在的，隨著體重指數(shù)（BMI）的增加，心臟的結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)一步發(fā)生改變[3]。本研究的主要目的是探究3D-STI對(duì)是否合并肥胖的無(wú)癥狀2型糖尿病患者左心功能損傷的評(píng)價(jià)，并探討腹型肥胖在其心臟結(jié)構(gòu)及功能方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）2017年5月～2018年5月診斷為2型糖尿病患者88例，診斷及分組依據(jù)WHO亞太指導(dǎo)方針[4-5]，并排除高血壓、冠心病、心律失常、高血脂、肺心病及腎病等影響左室功能的疾病。根據(jù)是否合并全身性肥胖分為不合并全身性肥胖組（D1組，BMI<25 kg/m2）與合并全身性肥胖組（D2組，BMI≥25 kg/m2），D1組43例，D2組45例。D2組測(cè)量腰圍（WC）后根據(jù)中國(guó)人口數(shù)據(jù)調(diào)查公布結(jié)果[7]，將45例全身性肥胖者（BMI≥25 kg/m2）測(cè)量WC將其分為非腹型肥胖組（D2WC1組，男性WC<90 cm，女性WC<80 cm）和腹型肥胖組（D2WC2組，男性WC≥90 cm，女性WC≥80 cm），D2WC2組20例，D2WC2組25例。88例糖尿病患者均口服降糖藥或胰島素。同時(shí)，選取年齡和性別匹配的健康人群40例為對(duì)照組，BMI為18.5～24.9 kg/m2[6]，心電圖、超聲心動(dòng)圖及實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)不存在心臟疾病及其他疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

使用Toshiba Artida 880超聲診斷儀，患者取平靜呼吸左側(cè)臥位，檢查期間同步進(jìn)行心電圖記錄，常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查采用PST-30SBT（2.5～5.0 MHz）探頭，檢測(cè)各組左室舒張末期室間隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）及左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）;左室射血分?jǐn)?shù)（2D-EF）以雙平面Simpson法計(jì)算，三維超聲心動(dòng)圖采用PST-25SX（1.0～3.0 MHz）探頭;取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔切面，進(jìn)入PRE FULL模式，通過(guò)4個(gè)連續(xù)的心動(dòng)周期存儲(chǔ)左心室全容積動(dòng)態(tài)圖像，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出左室射血分?jǐn)?shù)（3D-EF）、左室收縮及舒張末期容積（ESV及EDV）、整體縱向（GLS）、圓周（GCS）、徑向（GRS）及面積應(yīng)變（GAS）。

1.3 其他臨床檢查

所有受試者通過(guò)傳統(tǒng)血壓計(jì)測(cè)得休息至少5 min后的坐位血壓，包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）;通過(guò)站位前側(cè)肋緣下緣和髂脊水平測(cè)得WC（只穿內(nèi)衣）;空腹血糖（FPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀得到。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果

2.1 三組總體臨床特點(diǎn)及一般測(cè)值比較

D1組FPG、HbA1c顯著高于對(duì)照組（P < 0.05或P < 0.01）;D2組FPG、HbA1c及SBP顯著高于對(duì)照組（P < 0.001或P < 0.05）;D2組BMI、WC、DBP、LVDd、IVS及PW顯著高于其他兩組（P < 0.001或P < 0.05），2D-EF顯著低于其他兩組（P < 0.05）;三組其他參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 三組左室整體應(yīng)變值及心功能的比較

與對(duì)照組比較，D1組GLS顯著降低（P < 0.05），與D1、D2組比較，D2組GLS、GCS、GAS、GRS及3D-EF顯著降低（P < 0.05或P < 0.01），EDV和ESV顯著增高（P < 0.05），其他參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。三組面積應(yīng)變曲線(xiàn)及牛眼圖見(jiàn)圖1（封四）。

2.3 不同腰圍的肥胖糖尿病患者左室收縮功能測(cè)值比較

兩組3D-STI參數(shù)比較，3D-EF、EDV及ESV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），D2WC2組中GLS、GAS、GRS及GCS低于D2WC1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

糖尿病和肥胖均是心血管事件的重要影響因素，2型糖尿病患者因長(zhǎng)期的代謝失調(diào)及微血管病變?nèi)菀桩a(chǎn)生左心室功能障礙。肥胖者有較高的血容量及活躍的脂肪代謝，因此需氧量更多，他們必須主要依靠增加心搏量來(lái)滿(mǎn)足這些需要，從而可能導(dǎo)致左心室超負(fù)荷和偏心性肥大[8-9]。同時(shí)，在肥胖者中的脂肪堆積可導(dǎo)致繼發(fā)性心肌間質(zhì)增生，以上改變，聯(lián)合糖尿病引起的病變，可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變[10]。然而，這些改變雖使室壁代償性增厚以降低張力[11-13]，但由于心臟強(qiáng)大的代償機(jī)制，左室容積、室壁厚度及左室射血分?jǐn)?shù)常在正常范圍內(nèi)，本研究結(jié)果顯示在兩組糖尿病患者中，IVS、PW、LVDd、EDV、ESV及2D/3D-EF均在正常范圍，但D2組左室射血分?jǐn)?shù)較其他兩組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），左室內(nèi)徑、容積及室壁厚度在D2組較其他兩組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），如果在常規(guī)臨床工作沒(méi)有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和比較時(shí)，很難發(fā)現(xiàn)這一異常結(jié)果。

本研究中，D1組與對(duì)照組比較，GCS、GAS和GRS降低不顯著（P > 0.05），GLS顯著降低（P < 0.05），提示糖尿病不合并肥胖者已有各個(gè)方向的心肌功能輕微損害，在長(zhǎng)軸方向的心肌損害是最嚴(yán)重的，而常規(guī)超聲心動(dòng)圖得到的左室參數(shù)，如2D-EF常在正常范圍內(nèi)，因此無(wú)法早期判斷心肌亞臨床損害，3D-STI則可以克服這一缺點(diǎn)，早期為臨床提供有效參考。GLS是反映縱向排列的心內(nèi)膜心肌纖維的收縮能力，和中層環(huán)向排列的心肌纖維相比，有更強(qiáng)的收縮性，更高的應(yīng)力，同時(shí)需氧量更大。因此，心肌的縱向功能在各種疾病，包括糖尿病中更早、更易受損[14-15]。D2組心肌所有方向的整體應(yīng)變不僅遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組（P < 0.001），同時(shí)也顯著低于D1組（P < 0.05），在先前的研究中，單純性肥胖對(duì)左室收縮及舒張功能的影響相對(duì)較小[16-17]，而本研究結(jié)果表明肥胖聯(lián)合糖尿病，可大大影響患者的心臟收縮功能障礙。

腹型肥胖者不僅有脂肪堆積在皮下，更重要的是堆積在內(nèi)臟，從而引發(fā)一系列心血管疾病及其他代謝性疾病[18-19]。腹型肥胖者占肥胖人口相當(dāng)大的比例，2009年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)指出，腹型肥胖是代謝綜合征的重要組成部分，但獨(dú)立于代謝綜合征的其他四個(gè)因素，其導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)及功能改變的發(fā)生率比全身型肥胖高[20]。因此，當(dāng)糖尿病、全身肥胖及腹型肥胖均出現(xiàn)時(shí)，大大增加了心血管疾病的發(fā)生率及死亡率。Tadic等[1]研究發(fā)現(xiàn)，隨著代謝綜合征因素的增加，對(duì)左室縱向應(yīng)變及圓周應(yīng)變均有不利影響，本研究中，GLS、GAS、GRS及GCS在D2WC2組中均顯著低于D2WC1組（P < 0.05），這一結(jié)果提示，合并腹型肥胖比單一糖尿病和全身肥胖對(duì)心肌的損傷更加嚴(yán)重，腹型肥胖與糖尿病及全身肥胖通過(guò)協(xié)同作用進(jìn)一步加劇了左室舒縮功能障礙，從而引發(fā)一系列心腦血管意外。

本研究的主要局限性是受試者數(shù)量相對(duì)較小，這可能影響樣本均值的表征，應(yīng)該開(kāi)展大樣本量、多中心性的研究，進(jìn)一步深化本研究結(jié)果。

糖尿病患者在射血分?jǐn)?shù)正常的情況下已有左室功能損害，3D-STI作為近年來(lái)興起的新技術(shù)可敏銳發(fā)現(xiàn)這一特點(diǎn)，合并存在的全身肥胖及腹型肥胖則對(duì)左室各個(gè)方向的心肌應(yīng)變有不利影響，可進(jìn)一步加劇左室功能障礙，因此應(yīng)積極控制糖尿病患者的體重及其他代謝綜合征因素，及早行全面的心臟功能檢查，并及時(shí)給予指導(dǎo)治療。

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（收稿日期：2018-10-11 ?本文編輯：王 ? 蕾）