上海職工醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)問(wèn)答

一、關(guān)于政策

問(wèn)11：上海出臺(tái)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的政策意圖是什么？

答：本市試行職工醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了進(jìn)一步完善本市多層次醫(yī)療保障體系，減輕參保職工自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，更好地發(fā)揮醫(yī)保個(gè)人賬戶醫(yī)療保障作用。

這也是保險(xiǎn)社會(huì)管理功能的一個(gè)重要體現(xiàn)。能夠?qū)⑿☆~的保費(fèi)擴(kuò)大為大額的保險(xiǎn)保障，為遇險(xiǎn)受困人員帶來(lái)幫助，也有利于社會(huì)穩(wěn)定。

問(wèn)22：哪些人群可以使用醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：凡參加上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職保”）的參保人，可按自愿原則，使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金，為本人購(gòu)買經(jīng)中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)備案、市政府同意的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品。

問(wèn)33：我的職保個(gè)人醫(yī)保賬戶中歷年賬戶沒(méi)有結(jié)余，但當(dāng)年賬戶有結(jié)余，能用當(dāng)年賬戶結(jié)余資金購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)嗎？

答：不可以。個(gè)人醫(yī)保賬戶資金以醫(yī)保年度計(jì)入，本市實(shí)行的醫(yī)保年度為每年4月1日至第二年的3月31日。個(gè)人醫(yī)保賬戶資金分為當(dāng)年賬戶與歷年賬戶，當(dāng)年賬戶資金經(jīng)結(jié)算后計(jì)入歷年賬戶余額。

問(wèn)44：我的職保個(gè)人醫(yī)保賬戶歷年結(jié)余資金，可以為我家人、朋友購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)嗎？

答：不可以。僅能為本人購(gòu)買，投保人與被保險(xiǎn)人均為本人。

問(wèn)55：我的職保賬戶處于封存狀態(tài)，具備參保資格嗎？

答：具備參保資格。但如果住院時(shí)醫(yī)?？ㄈ蕴幱诜獯鏍顟B(tài)，住院醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法經(jīng)基本醫(yī)保結(jié)算，該種情況屬于保險(xiǎn)條款的免責(zé)范圍，請(qǐng)慎重投保。

問(wèn)66：可以用個(gè)人醫(yī)保賬戶歷年結(jié)余資金買哪些商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品？

答：使用個(gè)人醫(yī)保賬戶歷年結(jié)余資金購(gòu)買的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，須經(jīng)中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)備案并經(jīng)上海市政府同意。目前，本市已開(kāi)發(fā)了“上海醫(yī)保賬戶住院自費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)”和“上海醫(yī)保賬戶重大疾病保險(xiǎn)”兩款產(chǎn)品。這兩款產(chǎn)品各家保險(xiǎn)公司條款統(tǒng)一、費(fèi)率統(tǒng)一。

問(wèn)77：可以向哪些保險(xiǎn)公司投保專屬產(chǎn)品？

答：經(jīng)營(yíng)此項(xiàng)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司需符合多項(xiàng)條件。目前，本市具有經(jīng)營(yíng)此項(xiàng)業(yè)務(wù)資格的保險(xiǎn)公司共為九家，分別為中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司、中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司、新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司、平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司、中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司、泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司、平安健康保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司、太平養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司、建信人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司。

問(wèn)88：我具備了參保資格，向保險(xiǎn)公司進(jìn)行投保，保險(xiǎn)公司一定會(huì)承保嗎？

答：不一定。投保人向保險(xiǎn)公司投保后，保險(xiǎn)公司會(huì)依據(jù)保險(xiǎn)條款約定，依被保險(xiǎn)人的個(gè)人醫(yī)保賬戶歷年結(jié)余資金、健康狀況等進(jìn)行核保，存在不承保的可能。

二、關(guān)于注冊(cè)

問(wèn)1010：“E E保無(wú)憂”是個(gè)什么樣的微信公眾號(hào)？

答：基于本業(yè)務(wù)“讓信息多跑路，讓百姓少跑路”的設(shè)計(jì)理念，“E保無(wú)憂”是保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)一對(duì)職保個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的在線服務(wù)平臺(tái)。E保無(wú)憂可實(shí)現(xiàn)的功能有：1.實(shí)現(xiàn)保單投保、信息變更、理賠、退保等操作；2.支持投保人自助式的保單信息及理賠信息查詢服務(wù)；3.支持市政府相關(guān)部門對(duì)保單真實(shí)性及醫(yī)保賬戶使用情況等核對(duì)工作。

問(wèn)1111：實(shí)名認(rèn)證有哪兩種途徑？

答：實(shí)名認(rèn)證有人臉識(shí)別認(rèn)證與銀行卡認(rèn)證兩種途徑，均可在E保無(wú)憂中在線完成。人臉識(shí)別認(rèn)證是通過(guò)對(duì)投保人當(dāng)前拍攝照片與其本人身份證照片的一致性來(lái)判斷是否是本人；銀行卡認(rèn)證，是通過(guò)向投保人發(fā)送預(yù)留其在相應(yīng)銀行中的手機(jī)號(hào)驗(yàn)證短信，以判斷是否是本人。

問(wèn)1212：為何銀行卡驗(yàn)證總是提示手機(jī)號(hào)碼不對(duì)？

答：銀行卡驗(yàn)證輸入的手機(jī)號(hào)必須是投保客戶留存在銀行的手機(jī)號(hào)。

問(wèn)1313：注冊(cè)多個(gè)用戶，留存同一個(gè)手機(jī)號(hào)是否能夠通過(guò)？

答：注冊(cè)多個(gè)用戶，可以留存同一個(gè)手機(jī)號(hào)。但手機(jī)號(hào)用于以后客戶收發(fā)相關(guān)的短信，為使投保人能及時(shí)收到相關(guān)提醒短信，建議不同的用戶應(yīng)使用其自己的手機(jī)號(hào)進(jìn)行注冊(cè)投保。

三、關(guān)于首次投保

問(wèn)1414：兩款專屬產(chǎn)品的參保條件是什么？

答：（一）重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品：已參加上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且歷年醫(yī)保賬戶余額符合約定條件、投保年齡符合約定條件的健康人群可以正常投保。

上述歷年醫(yī)保賬戶余額以及投保年齡需符合的條件參照下表。

images/BZ_55_130_1315_797_1400.png

（二）住院自費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品：已參加上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且歷年醫(yī)保賬戶余額符合約定條件、投保年齡符合約定條件的健康人群可以正常投保。

上述歷年醫(yī)保賬戶余額以及投保年齡需符合的條件參照下表。

images/BZ_55_130_1953_797_2038.png16周歲（含）至65周歲（含）個(gè)人歷年醫(yī)保賬戶余額≥首期保費(fèi)

問(wèn)1515：可以向不同保險(xiǎn)公司分別投保同一產(chǎn)品嗎？

答：不可以，僅可向一家保險(xiǎn)公司投保一款產(chǎn)品。但不同產(chǎn)品可向不同保險(xiǎn)公司投保。

問(wèn)1616：首次投保的支付方式有哪幾種？

答：首次投保的支付方式有三種，分別為：1.醫(yī)保賬戶扣款優(yōu)先，余額不足時(shí)銀行卡全額扣款；2.僅醫(yī)保賬戶扣款；3.僅銀行賬戶扣款。

問(wèn)1717：是否可以用銀行賬戶支付保費(fèi)？

答：可以，在投保界面中會(huì)有支付方式的選擇。但需注意以下2點(diǎn)：

（1）用銀行卡支付保費(fèi)時(shí)，也必須保證醫(yī)?？v年賬戶余額符合保險(xiǎn)條款規(guī)定的條件。

（2）不支持部分用醫(yī)保歷年賬戶余額支付，部分用銀行卡支付。即或者保費(fèi)全額用醫(yī)保歷年賬戶余額支付，或者保費(fèi)全額從銀行卡支付。

問(wèn)1818：首次支付方式是否可在扣款未成功前進(jìn)行更改，“E E保無(wú)憂”平臺(tái)上如何實(shí)現(xiàn)操作？

答：首次投保申請(qǐng)?zhí)峤怀晒?，首次的支付方式不能更改?/p>

問(wèn)1919：投保后，“進(jìn)入了人工核保狀態(tài)”意味著什么？

答：投保后，進(jìn)入了人工核保狀態(tài)，即意味著保險(xiǎn)公司專業(yè)核保人員，在對(duì)客戶的投保申請(qǐng)進(jìn)行審核。在審核過(guò)程中，有可能需要補(bǔ)充相關(guān)資料。相關(guān)補(bǔ)充資料的清單，會(huì)以短信的方式告知。

問(wèn)2020：進(jìn)入人工核保以后，假如保險(xiǎn)公司需要客戶補(bǔ)充病史資料等，客戶如何提交？

答：在“E保無(wú)憂”項(xiàng)下，若客戶進(jìn)入“E保無(wú)憂”中的“保單管理”查看，有“人工核?！卑粹o，點(diǎn)擊進(jìn)入后，可在線提交補(bǔ)充資料。保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)客戶提供的補(bǔ)充資料做出核保結(jié)果判斷。

問(wèn)2121：核保的結(jié)果有哪幾種？

答：核保的結(jié)果有核保通過(guò)、拒保兩種情況。

問(wèn)2222：進(jìn)入人工核保以后，若最終拒保，如何通知客戶？

答：客戶可以進(jìn)入“E保無(wú)憂”中的“保單管理”查看。

問(wèn)2323：核保通過(guò)后，下一步是什么，需要花費(fèi)多少時(shí)間？

答：核保通過(guò)后，E保無(wú)憂會(huì)將醫(yī)?？ㄐ畔鬏斨玲t(yī)保中心驗(yàn)證、扣款，時(shí)效為T+3（工作日）。驗(yàn)證的主要內(nèi)容是醫(yī)?？ㄐ畔⑹欠袷锹毐⒈Ｈ藛T本人，其個(gè)人醫(yī)保賬戶歷年余額是否滿足參保條件。若選擇銀行賬戶扣款，各家銀行的扣款速度不一，在1—5個(gè)工作日之間。

問(wèn)2424：扣款成功后，保險(xiǎn)合同何時(shí)成立？電子保單在何處進(jìn)行查看？

答：扣款成功后，保險(xiǎn)合同即成立，保險(xiǎn)保障生效日期為投保日期的次日。電子保單可在“E保無(wú)憂”保單管理中查看。

四、關(guān)于續(xù)保

問(wèn)2525：兩個(gè)專屬產(chǎn)品的續(xù)保條件是什么？

答：（一）重大疾病保險(xiǎn)

1.投保人可以在首次投保時(shí)同意自動(dòng)申請(qǐng)續(xù)保，也可以于當(dāng)期保險(xiǎn)期間屆滿前向保險(xiǎn)公司提出續(xù)保申請(qǐng)。2.保險(xiǎn)公司有權(quán)對(duì)投保人的續(xù)保申請(qǐng)進(jìn)行審核。經(jīng)保險(xiǎn)公司審核同意后，投保人向保險(xiǎn)公司交付續(xù)保保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)合同于保險(xiǎn)期間屆滿的次日起延續(xù)有效一年。本保險(xiǎn)最高續(xù)保年齡為75周歲。3.被保險(xiǎn)人年滿55周歲后，投保人存在未續(xù)保本保險(xiǎn)情形的，則被保險(xiǎn)人年滿65周歲后不再具有續(xù)保資格。4.已患本合同所指的重大疾病的被保險(xiǎn)人不再具有續(xù)保資格。

（二）住院自費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)

1.投保人可以在首次投保時(shí)同意自動(dòng)申請(qǐng)續(xù)保，也可以于當(dāng)期保險(xiǎn)期間屆滿前向保險(xiǎn)公司提出續(xù)保申請(qǐng)。2.保險(xiǎn)公司有權(quán)對(duì)投保人的續(xù)保申請(qǐng)進(jìn)行審核，經(jīng)保險(xiǎn)公司審核同意后，投保人向保險(xiǎn)公司交付續(xù)保保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)合同于保險(xiǎn)期間屆滿的次日起延續(xù)有效一年。本保險(xiǎn)無(wú)最高續(xù)保年齡限制。3.被保險(xiǎn)人年滿55周歲后，投保人存在未續(xù)保本保險(xiǎn)情形的，則被保險(xiǎn)人年滿65周歲后不再具有續(xù)保資格。4.同一被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)公司投保本保險(xiǎn)所有保單的保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人累計(jì)已從本保險(xiǎn)獲得或應(yīng)當(dāng)獲得的賠付金額已到達(dá)人民幣20萬(wàn)元的，不再具有續(xù)保資格。

問(wèn)2626：何時(shí)能選擇續(xù)保，取消續(xù)保？

答：首次投保時(shí)，可以選擇自動(dòng)續(xù)保。保單生效后，可在“E保無(wú)憂”平臺(tái)，在保單到期前，取消續(xù)?；蜻x擇續(xù)保。

問(wèn)2727：續(xù)保前能否改變支付方式？

答：可以。在保單生效后，保單到期前，可在“E保無(wú)憂”平臺(tái)在線自主改變支付方式。

問(wèn)2828：客戶投保時(shí)選擇自動(dòng)續(xù)保，到期續(xù)保時(shí)若客戶有意愿更改承保公司，怎么操作？比如什么時(shí)候發(fā)起更改操作？是否仍定義為續(xù)保？

答：可以更改保險(xiǎn)公司?？稍谠蔚狡谇?，取消原保險(xiǎn)單的續(xù)保。再在保單滿期后，改投新的保險(xiǎn)公司。此種情況不定義為續(xù)保，即為新投保，需重新核保、計(jì)算等待期。

問(wèn)2929：續(xù)保保費(fèi)和首次投保保費(fèi)一樣嗎？

答：續(xù)保保費(fèi)和首次投保不一定相同，續(xù)保保費(fèi)將按照續(xù)保時(shí)的續(xù)保年齡進(jìn)行確定。

問(wèn)3030：什么情況下會(huì)續(xù)保不成功？

答：1.保單未選擇“自動(dòng)續(xù)?！?；2.不符合條款約定的“續(xù)保條件”；3.續(xù)保保費(fèi)未扣款成功。

問(wèn)3131：我原來(lái)投保重疾保險(xiǎn)的保額為1010萬(wàn)元，續(xù)保時(shí)可以增加保額至2020萬(wàn)元嗎？

答：可以。投保時(shí)投保人可以選擇投保10萬(wàn)元或者20萬(wàn)元保額，但能在保單續(xù)保時(shí)（保單滿期日前30天內(nèi)）申請(qǐng)調(diào)整保額，保險(xiǎn)期間內(nèi)其他時(shí)間段不允許變更保額。

對(duì)于首次投保10萬(wàn)元、申請(qǐng)保額增加到20萬(wàn)元的，另外承保一張10萬(wàn)元保額的保單，但需保證新增保單與原保單的生效日期和滿期日期相同。對(duì)于新增保額的保單，不校驗(yàn)歷年賬戶余額，但需重新提交投保問(wèn)卷、重新核保，等待期不取消，新增部分按照首次投保費(fèi)率收取。原有的10萬(wàn)元保額的保單不受影響。

五、關(guān)于撤消投保與退保

問(wèn)3232：投保申請(qǐng)?zhí)峤怀晒螅€能撤消申請(qǐng)嗎？

答：投保申請(qǐng)?zhí)峤缓螅侗顟B(tài)為轉(zhuǎn)人工核保的，可以撤消申請(qǐng)，此時(shí)撤消不會(huì)有任何經(jīng)濟(jì)損失。操作方式為“E保無(wú)憂”進(jìn)入保單管理，有“人工核?！卑粹o，點(diǎn)擊進(jìn)入后，有“撤消投保”選項(xiàng)。核保通過(guò)后，不能撤消申請(qǐng)。

問(wèn)3333：投保成功后，可以退保嗎？

答：可以退保。退還保費(fèi)為已交付保險(xiǎn)費(fèi)×（1-20%）×（1－該保險(xiǎn)費(fèi)所保障的已經(jīng)過(guò)日數(shù)/該保險(xiǎn)費(fèi)所保障的日數(shù)）。經(jīng)過(guò)日數(shù)不足一日的按一日計(jì)算。

問(wèn)3434：參保人員如果中途退保，保險(xiǎn)公司如何支付退保金？

答：參保人若通過(guò)個(gè)人歷年賬戶資金投保后中途退保的，保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同約定將應(yīng)退個(gè)人賬戶金額退至市醫(yī)保中心，由市醫(yī)保中心返還至其本人的醫(yī)保個(gè)人賬戶內(nèi)。參保人通過(guò)銀行卡扣款的，應(yīng)退金額至本人銀行卡內(nèi)。

六、關(guān)于理賠

問(wèn)3535：理賠所需的材料有哪些？

答：理賠材料如下。

1.針對(duì)重疾產(chǎn)品需提交的醫(yī)院材料包括：認(rèn)可醫(yī)院出具的附有病理顯微鏡檢查、血液檢驗(yàn)、影像檢查及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告的疾病診斷證明書(shū)；針對(duì)住院產(chǎn)品需提交的醫(yī)院材料包括：住院醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、門急診病歷復(fù)印件、出院小結(jié)或住院病歷復(fù)印件；2.理賠申請(qǐng)書(shū)；3.保險(xiǎn)合同；4.受益人及被保險(xiǎn)人的有效身份證件；5.與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料；6.委托他人代為申請(qǐng)，還應(yīng)提供授權(quán)委托書(shū)及受托人的有效身份證件；7.保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí)，必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件；8.有關(guān)證明和資料不完整的，將及時(shí)一次性通知申請(qǐng)人補(bǔ)充提供。

問(wèn)3636：理賠材料提供的途徑？

答：目前可向投保保險(xiǎn)公司的營(yíng)業(yè)柜面提交理賠申請(qǐng)。

問(wèn)3737：重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中重大疾病需要由哪個(gè)類型的醫(yī)院首次確診？

答：中華人民共和國(guó)境內(nèi)（港、澳、臺(tái)地區(qū)除外）合法經(jīng)營(yíng)的二級(jí)以上（含二級(jí)）公立醫(yī)院。

問(wèn)3838：住院自費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)中，哪種類型的醫(yī)院屬于可理賠范圍？

答：指上海市轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院普通病房（不包括如特需醫(yī)療、國(guó)際醫(yī)療等的病房）為可理賠的醫(yī)院范圍。

問(wèn)3939：投保住院自費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，住院時(shí)沒(méi)有刷醫(yī)?？?，是否可以賠付？

答：費(fèi)用未經(jīng)醫(yī)保結(jié)算，不可以賠付。

問(wèn)4040：住院自費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)中，自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用是指什么？

答：自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用是指當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，不包括自負(fù)、分類自負(fù)費(fèi)用和其他符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用。自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用包括藥品費(fèi)、住院手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)和其他費(fèi)用。