從濕熱氣滯論治痛風(fēng)急性發(fā)作的經(jīng)驗(yàn)探析

畢秋穎 趙揚(yáng) 戴莉雯

摘要：總結(jié)了全國第三批中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才、昆明市名中醫(yī)魏丹霞導(dǎo)師從濕熱氣滯的角度論治痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)，探討了濕熱阻礙氣機(jī)，氣機(jī)不暢，不通則痛是痛風(fēng)急性發(fā)作之病機(jī)關(guān)鍵，為“清熱除濕，行氣止痛”治療痛風(fēng)急性發(fā)作提供了理論基礎(chǔ)，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：痛風(fēng);濕熱;氣機(jī)不暢

中圖分類號：R249 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? 文章編號：1007-2349（2019）07-0095-02

痛風(fēng)[1]是一種由于嘌呤代謝紊亂使血尿酸生成過多或腎臟排泄減少，導(dǎo)致血尿酸呈過飽和狀態(tài)，尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位，引發(fā)的急慢性炎癥和組織損傷的一種代謝性疾病，急性發(fā)作表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在緩解疼痛上強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用秋水仙堿及非甾體抗炎藥[2]，但以上藥物所致的腹瀉及胃腸粘膜損傷等給臨床使用帶來一定的困難。導(dǎo)師從濕熱氣滯的角度認(rèn)識痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制并提出了清熱除濕、行氣止痛、化痰散結(jié)治法，對痛風(fēng)疼痛的緩解具有較好的作用，值得臨床推廣，現(xiàn)筆者擇要整理如下。

1 濕熱氣滯為痛風(fēng)發(fā)病及急性疼痛病機(jī)的核心

1.1 濕熱內(nèi)蘊(yùn)為痛風(fēng)起病之首 導(dǎo)師魏丹霞教授認(rèn)為痰濕結(jié)聚，郁久化熱導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)是現(xiàn)代人痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵，病位在脾。《素問·痹論》[3]云：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也……濕氣勝者為著痹。”《難經(jīng)》[4]云：“……四肢屬脾，蓋其人素飲酒，加之時助，濕氣大勝，流于四肢，故為腫痛?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗穂3]云：“諸濕腫滿，皆屬脾土。”脾主運(yùn)化、胃主收納，現(xiàn)代人由于長期的飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩、辛辣香燥之品，喜好煙酒，加之勞逸失調(diào)，最終影響脾胃運(yùn)化功能。脾胃運(yùn)化失責(zé)，水濕長期凝聚，易煉液為痰，脾喜燥而惡濕，濕邪重濁易困脾。加之痰濕郁久化熱，而胃喜潤惡燥，多食辛燥肥甘之品，胃陰受損陰虛化火。痰濕與火熱二者相結(jié)，流注關(guān)節(jié)、組織及經(jīng)絡(luò)，發(fā)為痛風(fēng)。

1.2 經(jīng)絡(luò)氣機(jī)不暢為痛風(fēng)急性疼痛發(fā)作之根本 《金醫(yī)翼》[5]載：“臟腑經(jīng)絡(luò)，素有蓄熱，而復(fù)遇風(fēng)寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則頑痹翁然而悶也?！敝倬霸芠6]：“濕流關(guān)節(jié)，肢體煩痛”。導(dǎo)師認(rèn)為濕熱之邪浸漬于肌肉關(guān)節(jié)，阻滯氣機(jī)、氣機(jī)逆亂，造成經(jīng)絡(luò)氣血不能暢通，則經(jīng)絡(luò)之氣機(jī)阻塞不通，不通則痛，最終導(dǎo)致痛風(fēng)急性疼痛發(fā)作。

本病多發(fā)于足大趾，而足大趾為足太陰脾、足陽明胃、足厥陰肝三經(jīng)循行所過，故在經(jīng)絡(luò)氣機(jī)阻塞不通中多與肝脾胃三經(jīng)密切相關(guān)。中焦脾胃濕熱為痛風(fēng)起病之源，而氣機(jī)不暢為痛風(fēng)急性疼痛發(fā)作的關(guān)鍵，在氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)過程中，肝臟發(fā)揮著其重要的作用。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)的同時助血正常的歸藏與流轉(zhuǎn)。血液運(yùn)行不僅需心氣、肺氣的推動及脾氣的統(tǒng)攝作用，還需肝氣調(diào)節(jié)以達(dá)氣機(jī)調(diào)暢，故氣機(jī)是否條達(dá)也是本病疼痛發(fā)作的關(guān)鍵之一。

2 清熱除濕、行氣止痛乃治療痛風(fēng)急性發(fā)作的根本大法

2.1 熱者清之，濕者清之 清熱除濕可消除肢節(jié)局部的紅腫，方選四妙丸 四妙丸由黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁四味藥組成。古人善用四妙丸治由濕熱下注引起的骨節(jié)疼痛，下肢萎弱麻木，以及足脛濕疹。原方出自于清代張秉成所著《成方便讀》[7]：“二妙丸治濕熱盛于下焦而成痿證者……夫痿者萎也……此皆濕熱不攘，蘊(yùn)留經(jīng)絡(luò)之中所致……加牛膝為三妙丸……再加苡仁，為四妙丸”?！独坠谥扑幮哉摗分性疲簩?dǎo)師認(rèn)為由于痛風(fēng)急性發(fā)作多以下肢的足趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主，本方黃柏配牛膝可引藥下行，清利關(guān)節(jié)內(nèi)壅滯的濕熱，“蒼術(shù)辛甘，脾胃最喜，平胃健脾，寬中散結(jié)，發(fā)汗祛濕[8]”，“苡仁獨(dú)入陽明，祛濕熱而利筋絡(luò)[7]”，故四妙丸可緩解痛風(fēng)急性發(fā)作時的局部紅腫。

2.2 滯者行之 疏轉(zhuǎn)氣機(jī)以達(dá)行氣止痛之功，方選四逆散 導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)痛風(fēng)疼痛源于經(jīng)絡(luò)氣機(jī)不通，不通則痛，故疏轉(zhuǎn)氣機(jī)、行氣散結(jié)才可迅速緩解疼痛。導(dǎo)師師從傷寒達(dá)人郭子光，傳承其“四逆散，厥陰少陽為樞”學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為四逆散證的根本病機(jī)應(yīng)為氣郁致厥，陰陽氣不相順接。疼痛發(fā)作時，氣機(jī)運(yùn)行不暢而逆亂，升降出入失常，則陰陽氣不相順接，以致厥陰風(fēng)木之氣會被郁滯，肝氣乘脾，脾氣不能正常布達(dá)陽氣，四肢失于溫煦，故疼痛嚴(yán)重時往往伴隨四末不溫的表現(xiàn)（即“四逆”）。四逆散長于疏轉(zhuǎn)少陽之機(jī)，能疏解氣機(jī)阻滯疼痛，可使氣機(jī)得以運(yùn)轉(zhuǎn)通暢，陽氣通而氣血行，陰陽調(diào)而水火濟(jì)[9]。方中柴胡有疏解肝經(jīng)之郁的作用，枳實(shí)破氣除痞，白芍柔肝止痛并能斂陰，甘草緩急止痛，諸藥合用奏行氣止痛之功。

3 醫(yī)案舉隅

賈某，男，39歲，體型稍胖，平素喜食肥甘厚味，大便黏膩不成形，眠差，夢多。2018年3月15日初診，因1天前食肥甘之品并飲酒后出現(xiàn)右足大趾紅腫熱痛，痛不可觸，活動受限，舌淡胖，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦滑。血清尿酸632umol/L。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)急性發(fā)作，中醫(yī)診斷：痹證，證屬：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不暢。治法：清熱除濕，行氣止痛。方選：四妙丸合四逆散。處方：黃柏15 g，蒼術(shù)10 g，牛膝10 g，苡仁20 g，枳實(shí)10 g，白芍15 g，柴胡15 g，3劑湯劑（日1劑，分兩次溫服）。

服上方1劑后，出現(xiàn)腹瀉，疼痛減輕，繼續(xù)鞏固2劑，諸癥緩解，大便仍黏膩不成形。囑清淡飲食，忌食海鮮，戒煙酒，長期以四子顆粒代茶飲（萊菔子15 g，荔枝核10 g，王不留行10 g，菟絲子10 g）。

半年后電話隨訪，患者訴半年來以上癥狀無復(fù)發(fā)，復(fù)查血清尿酸：465umol/L。

按：患者平素嗜食肥甘厚味，近日飲食不節(jié)后出現(xiàn)右足大趾紅腫熱痛，血清尿酸升高。屬于“痹證”范疇，病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，流注關(guān)節(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，不通則痛，采用四妙丸、四逆散合方，紅腫熱痛癥狀迅速緩解。運(yùn)用“以核制核”理論之“四子湯”，起到行氣化痰散結(jié)治本之作用。

4 小結(jié)

隨著當(dāng)代生活水平的不斷提高，人們飲食不節(jié)，生活壓力大，情志失調(diào)等因素，近年來痛風(fēng)的發(fā)病率呈上升趨勢，高發(fā)于中老年體弱多病者及嗜食肥甘厚味者。本病病程長，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，可累及全身關(guān)節(jié)及各個臟腑，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。導(dǎo)師認(rèn)為治療痛風(fēng)急性發(fā)作的中醫(yī)治療需切中病機(jī)，應(yīng)從清熱除濕、行氣止痛著手，濕熱除、氣機(jī)暢，腫痛止。此外，情志舒暢、飲食調(diào)理，行氣化痰散結(jié)，體質(zhì)干預(yù)，才能讓邪無可藏，防止疾病反復(fù)遷延。

參考文獻(xiàn)：

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版，北京：衛(wèi)生出版社，2014：856-859.

[2]李薔，于清宏.痛風(fēng)急性發(fā)作期的中西醫(yī)治療研究進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（10）：77-80.

[3]王慶其.內(nèi)經(jīng)經(jīng)典必讀[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社2015：35.

[4]王肯堂原著.證治準(zhǔn)繩集要[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2007：300.

[5]吳少禎主校.中國醫(yī)學(xué)大成（10）[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1997：143.

[6]楊曉平，門甜甜，張彤.針刺配合放血療法治療痛風(fēng)驗(yàn)案1則[J].湖南中醫(yī)雜志，2015，31（12）：114-120.

[7]張秉成編著，成方便讀[M].中國中醫(yī)藥出版社，2002：89.

[8]王艷宏，關(guān)楓，楊曉秋，《雷公炮制藥性解》詳注[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：114.

[9]魏丹霞，譚艷云，李青，等.國醫(yī)大師郭子光“厥陰少陽為樞”四逆散方證釋義及臨床應(yīng)用[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（7）：2986-2988.

（收稿日期：2019-03-25）