股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血的中西醫(yī)護理

馬韻溪 裴新 陳季娟

摘要：目的 探討PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血的中西醫(yī)護理。方法 回顧性分析72例PFNA手術(shù)患者，通過術(shù)前術(shù)后檢測血常規(guī)的變化，觀察隱性失血的情況，及時采取相應(yīng)的護理措施，同時給予活血化瘀中藥治療。結(jié)果 72例患者手術(shù)成功，未發(fā)生失血性休克、下肢靜脈血栓形成、感染、壓瘡等并發(fā)癥。結(jié)論 PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期實施中西醫(yī)護理具有很好臨床效果，既糾正貧血﹑又降低了并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早期康復(fù)。

關(guān)鍵詞：PFNA;股骨轉(zhuǎn)子問骨折;圍手術(shù)期;隱性失血;中西醫(yī)護理

中圖分類號：R683 ? 文獻標志碼：B ? 文章編號：1007-2349（2019）07-0082-02

隨著社會老齡化的發(fā)展，老年人越來越多，老年人骨質(zhì)疏松，跌倒后易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)予間骨折，因此老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率也逐漸增加。手術(shù)治療是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療手段，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proxi-real femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定存在患者圍手術(shù)期血紅蛋白下降水平與術(shù)中失血量嚴重不符的情況[1-2]，這種現(xiàn)象被認為是隱性失血。老年患者常伴隨多種內(nèi)科疾病，大量的隱性失血不僅不利于術(shù)后康復(fù)，同時也增加了手術(shù)的風險[3]，從而出現(xiàn)各種臨床并發(fā)癥影響手術(shù)的成功率。因此，隱性失血的問題越來越受到臨床護理的重視。本院骨傷科自2017年5月—2019年5月共收住的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的72例，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例72例，其中男32例，女40例，年齡62—88歲，中位數(shù)75歲，左側(cè)41例，右側(cè)31例。 跌傷58例、交通傷14例，合并高血壓病21例、糖尿病12例、慢性肺部疾病5例;多因跌傷所致，臨床癥狀為髖部疼痛、腫脹、瘀斑，不能站立或行走。受傷至手術(shù)時間1～ 6 d，中位數(shù)3.1d。髖關(guān)節(jié)X線檢查均確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

1.2 手術(shù)方法 腰硬膜外麻醉成功后，臥牽引床，透視下予以閉合復(fù)位，滿意后取大轉(zhuǎn)子頂點為標志，向近端切開皮膚4 cm，切開闊筋膜后，暴露進釘點，透視下依次開口，插入導(dǎo)針，擴髓后插入主釘，遠近端予以交鎖固定，透視滿意后，沖洗縫合切口，完成手術(shù)，送回病房。術(shù)后給予以抗感染、補液等治療。

1.3 隱性失血量的計算方法 術(shù)前統(tǒng)計身高（m）、體重（kg）和年齡（y）。分別在人院后1d，術(shù)前1d以及術(shù)后1，3，5d檢測血常規(guī)檢查，記錄血紅蛋白（Hb）、血細胞比容（Hot）的數(shù)值。隱性失血量=實際總失血量一顯性失血量。Grossp[4]提出：實際總失血量=術(shù)前血容量（PBV）×（術(shù)前紅細胞壓積 一術(shù)后紅細胞壓積）。術(shù)前血容量=k1×身高3（m）+k2× 體重（kg）+k3，男性患者中k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041;女性患者中k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）[5]。 記錄術(shù)中的失血量。按照上述Gross公式進行計算隱性失血量。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后72例患者均未發(fā)生失血性休克、下肢靜脈血栓形成、感染、壓瘡等等并發(fā)癥，所有患者3個月后復(fù)查x線片提示骨折愈合良好，無股骨頭壞死，結(jié)果見表1。

2.2 隱性失血情況 老年轉(zhuǎn)子間骨折骨折患者圍手術(shù)期間隱性失血量變化：入院第1天（248±45）mL，術(shù)前第l天為（298±52）mL;術(shù)后第1天為（326±81）mL，術(shù)后第3天為（413± 98）mL，術(shù)后第5天為（221±72）mL。從不同時間段觀察分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前l(fā)天血色素較入院第1天升高，提示術(shù)前已經(jīng)發(fā)生隱性出血;示患者術(shù)后即刻發(fā)生隱形出血;值得注意的是，在整個圍手術(shù)期，術(shù)后第3天的隱性出血量最為明顯，而術(shù)后第5天較術(shù)后第3天明顯好轉(zhuǎn)。提示術(shù)后第1～3 d為隱性出血的高峰時期。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 情志護理 患者多為意外受傷，在心理上往往難以接受，加上疼痛刺激及顧慮手術(shù)效果，易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。針對患者心理狀態(tài)，給予耐心疏導(dǎo)，向患者講解手術(shù)治療的目的、過程，消除顧慮，減輕緊張情緒，防止情緒異常導(dǎo)致的血壓升高，引起失血量的增加。向患者說明功能鍛煉的重要性，增加患者對手術(shù)治療的信心，使患者保持最佳的心理狀態(tài)，積極主動配合治療護理。

3.1.2 入院評估 全面評估患者及時糾正和處理合并疾病。糖尿病患者，指導(dǎo)患者糖尿病飲食，監(jiān)測血糖，請內(nèi)分泌科醫(yī)師會診調(diào)整口服降糖藥和胰島素用量，將控制空腹血糖≤10 mmol/L。高血壓患者，指導(dǎo)患者低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓變化情況，遵醫(yī)囑于手術(shù)當天服用降壓藥物，有效減少因術(shù)中、術(shù)后血壓波動大而引起的出血量增加。

慢性肺部疾病患者保持室內(nèi)空氣流通，預(yù)防呼吸道感染?；颊呷朐旱趌天檢查血常規(guī)，若發(fā)現(xiàn)貧血患者術(shù)前即補充血容量，靜脈輸血糾正。

3.1.3 牽引護理 患者入院后行骨牽引治療，以便手術(shù)中輕松復(fù)位。注意維持牽引的持續(xù)性，防止無效牽引，教會患者牽引狀態(tài)下股四頭肌功能鍛煉，以改善肌肉的順應(yīng)性，利于恢復(fù)肢體長度及力線，使術(shù)中復(fù)位相對容易，還有利預(yù)防肌肉萎縮，深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 搬運及臥位 術(shù)手完畢患者麻醉作用尚未完全消失，肢體仍處于無自主狀態(tài)，采用3人搬運法，保持患肢外展功能位，減少不必要的搬動，以防患肢異?；顒右鸬奶弁春统鲅?。

3.2.2 病情觀察 術(shù)后密切觀察患者的意識以及生命體征;觀察患者有無出現(xiàn)頭暈乏力、面色蒼白、心率加快、尿量少，煩躁不安等臨床癥狀，若出現(xiàn)胡言亂語，意識模糊等精神癥狀，就要考慮隱性失血導(dǎo)致血容量不足，應(yīng)迅速開通靜脈通道，及時補充血容量。

3.2.3 血常規(guī)檢查 術(shù)后第1、3、5 d復(fù)查血凝、血常規(guī)，根據(jù)病情及血液檢查結(jié)果及時保持充分的血容量，尤其是術(shù)后第1～3 d，由于隱性失血量大，必須密切觀察，正確評估患者的失血情況，準確判斷貧血的嚴重程度，及時與臨床醫(yī)生溝通，配合醫(yī)生及時糾正血容量。

3.2.4 手術(shù)切口護理 注意觀察切口有無滲血、滲液及感染等情況，滲出多時應(yīng)及時更換敷料。傷口感染多在術(shù)后3～7 d發(fā)生，早期表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛、血象升高懷疑傷口感染時，應(yīng)及時對癥處理。

3.2.5 預(yù)防深靜脈血栓形成 遵醫(yī)囑低分子肝素等抗凝用藥，術(shù)后當天不使用抗凝藥物，術(shù)后第2 d遵醫(yī)囑低分子肝素 2500 U抗凝治療。這樣不但可預(yù)防形成靜脈血栓，而且可減少因使用抗凝藥物而造成出血的發(fā)生。

3.2.6 冷敷護理 冷敷療法是應(yīng)用比人體溫度低的物理因子刺激機體而達到降溫、止痛、止血，減輕炎性水腫及滲出口，使淤血、水腫消退。術(shù)前2 d和術(shù)后3 h髖關(guān)節(jié)冰袋冷敷，3～5次/d.15～30 min/次。使用時避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷，嚴格防止冰袋漏水浸濕傷口。

3.2.7 中藥護理 自入院第1 d即給患者口服活血化瘀中藥治療如加味桃紅四物湯[7]，每日1劑，每日2次服用，直至術(shù)后第7 d，手術(shù)時停服 1次。服藥期間忌油膩、辛辣、生冷及不易消化食品。

3.2.8 飲食護理 指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、高鈣、纖維及富含鐵的食物如動物的內(nèi)臟、肉、雞蛋和奶類以及大棗、桂圓等。

3.2.9 功能鍛煉 術(shù)后第2d指導(dǎo)患者進行下肢股四頭肌，腓腸肌有效的舒縮活動，加強靜脈回流，同時使用下肢足地泵，可很大降低深靜脈血栓的發(fā)生率;術(shù)后第3d進行被動CPM訓(xùn)練;術(shù)后6d進行髖、膝關(guān)節(jié)主 動屈伸訓(xùn)練;術(shù)后10d在保護下進行不負重行走，盡可能使患者早期下地，恢復(fù)生理活動，減少并發(fā)癥;術(shù)后l ～3月逐漸增加負重量，術(shù)后4個月左右根據(jù)x線檢查結(jié)果確定骨折愈合后，可完全負重行走。

4 討論

PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性好，已成為不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選手術(shù)方式[7]。但存在隱性失血量較多，易引起嚴重貧血，有文獻報道老年股骨轉(zhuǎn)子問骨折圍手術(shù)期隱性失血量可達總出血量的80%以上[8]。隱性失血影響手術(shù)切口愈合、增加心臟負擔及臥床并發(fā)癥、不利于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，對于老年患者而言，隱性失血是致命的損傷。因此圍手術(shù)期密切觀察病情及血常規(guī)變化，正確評估失血量，早期發(fā)現(xiàn)、積極采取相應(yīng)的護理措施，減少嚴重貧血導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進患者術(shù)后康復(fù)。

老年骨折患者肝腎不足，氣血虧虛，因外傷、手術(shù)可進一步耗傷氣血，氣虛則推動無力，無以攝血，故血流于脈外，形成隱性失血。唐容川《血證論》指出離經(jīng)之血即是瘀血，同時指出：“舊血不去，則新血斷然不生”，瘀血停滯體內(nèi)，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，又可阻礙新血生成，因此瘀血還會進一步加重骨折手術(shù)后貧血的情況。桃紅四物湯：桃仁、紅花 、熟地黃、赤芍、當歸、川芎、具有活血化瘀的作用均可有效降低損傷組織的炎性細胞因子含量，修復(fù)血管內(nèi)皮細胞，改善機體微循環(huán)，具有活血止血的作用。加三七、生山楂以增強活血止血的功效，加青皮、陳皮、柴胡增強行氣通絡(luò)的功效，加半夏、茯苓增強利濕消腫的功效。應(yīng)用加味桃紅四物湯對于減少老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期隱性失血有明顯效果，既糾正貧血﹑又降低了并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早期康復(fù)。

參考文獻：

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（收稿日期：2019-05-17）