腎病綜合征水腫之中醫(yī)病機(jī)及西醫(yī)發(fā)病機(jī)制淺析

馬千舒 馬曉燕

摘要：水腫作為腎病綜合征的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，影響著患者的生活質(zhì)量及疾病轉(zhuǎn)歸，也成為臨床醫(yī)生治療的難題，究其中醫(yī)病機(jī)主要是肺脾腎臟腑功能失調(diào)，而西醫(yī)發(fā)病機(jī)制繁雜眾多，其中包括血漿有效濾過(guò)壓增加、腎小球?yàn)V過(guò)率降低、腎小管和集合管對(duì)水鈉重吸收增加等，上述機(jī)制之間相互作用、相互影響，故而探析原因指導(dǎo)臨床診療。

關(guān)鍵詞：腎病綜合征;水腫;肺脾腎;有效濾過(guò)壓;腎小球?yàn)V過(guò)率;腎小管重吸收

中圖分類號(hào)：R692 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? 文章編號(hào)：1007-2349（2019）07-0010-03

1932年國(guó)際開(kāi)始應(yīng)用腎病綜合征（Nephrotic Syndrome，NS）來(lái)概括因多種腎臟病理?yè)p害導(dǎo)致的“大量”蛋白尿及其引起的一組臨床表現(xiàn)，目前定義為：大量蛋白尿（≥3.5 g/d），低白蛋白血癥（≤30 g/L），常伴有水腫、高脂血癥[1]。而水腫作為NS廣泛發(fā)生的臨床癥狀，不僅影響患者的生活質(zhì)量和疾病預(yù)后，難治性、頑固性水腫更是當(dāng)今臨床的治療難題。因此，本文將就NS水腫從中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展做如下探討。

1 淺析中醫(yī)對(duì)水腫病機(jī)的認(rèn)識(shí)

針對(duì)水腫之病機(jī)，《素問(wèn)·水熱穴論》指出：“腎者，至陰也，至陰者，盛水也。肺者，太陰也，少陰者，冬脈也，故其本在腎，其末在肺，皆積水也?！薄端貑?wèn)·至真要大論》指出“諸濕腫滿，皆屬于脾?！?《景岳全書(shū)·腫脹篇》中曰：“凡水腫諸證，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺，水惟畏土，故其制在脾，今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所生而妄行?！薄侗窘?jīng)疏證》中提出“飲入于胃，分布于脾，通調(diào)于肺，流行于三焦，濾于腎，出于皮毛，歸于膀胱……水者，節(jié)制于肺，輸引于脾，敷布于腎，通調(diào)于三焦、膀胱……”，更是清晰地闡明了水液代謝的各個(gè)環(huán)節(jié)及各個(gè)環(huán)節(jié)中各臟腑對(duì)水液運(yùn)行的功能作用，即水液的輸布，依靠腎的氣化、脾的散精和肺的通調(diào)水道功能。

故而中醫(yī)認(rèn)為水腫病機(jī)大多為從肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，致使水濕代謝障礙，停聚體內(nèi)，泛溢肌膚而致水腫。

1.1 肺失通調(diào) 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》 提出“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”?！夺t(yī)方集解》指出“肺為水之上源?！笨梢?jiàn)肺主治節(jié)，通調(diào)水道，下輸膀胱。外邪侵襲，導(dǎo)致肺氣失宣，則毛竅閉郁，行走四肢和肌膚的水飲，不能化為汗液排出體外，郁于肌膜，則形成溢飲。肺失肅降，不能很好完成下輸水液至腎臟及膀胱的作用，故而肺不能行水，致水道不通，水液停聚、泛溢于肌膚而成為水腫。

1.2 脾失轉(zhuǎn)輸 脾陽(yáng)不振，不能正常散布胃中津液，飲停中焦，日久形成飲積。故有 “諸濕腫滿，皆屬于脾”之說(shuō)。外感水濕或飲食不節(jié)，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，津液代謝障礙，津液來(lái)有源而無(wú)去路，水液代謝紊亂，水濕停滯，泛溢于肌膚而成水腫。

1.3 腎失開(kāi)闔 《素問(wèn)·水熱穴論》 指出“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為浮腫。浮腫者，聚水而生病也?！薄端貑?wèn)·宣明五氣》指出 “膀胱不利為癃，不約為遺溺”。久病勞倦或稟賦不足，導(dǎo)致腎精氣虧虛，膀胱氣化不利，出現(xiàn)津液排泄的下道受阻，尿不得出、小便不利、水腫等情況。

2 NS水腫的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

2.1 血管內(nèi)外液體交換平衡失衡

2.1.1 血漿膠體滲透壓降低 傳統(tǒng)的低充盈學(xué)說(shuō)認(rèn)為，NS患者大量蛋白尿?qū)寡獫{白蛋白水平下降，血管內(nèi)膠體滲透壓下降，有效濾過(guò)壓增加，使得血漿內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，形成水腫;由于血管內(nèi)液體減少，血容量下降，引起神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)性反射，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活、血管加壓素（AVP）分泌增加等，從而使腎臟對(duì)水、鈉重吸收增加，進(jìn)一步加重水腫。

但是在NS 患者中發(fā)現(xiàn)，組織液膠體滲透壓會(huì)隨血漿膠體滲透壓的下降以更大的幅度降低，從而形成新的平衡，并不會(huì)出現(xiàn)有效濾過(guò)壓的增加[2]。還有研究表明，只有當(dāng)血漿膠體滲透壓降至8 mmHg以下時(shí)，上述平衡才會(huì)被破壞，引起水腫[3]。

2.1.2 毛細(xì)血管通透性增加 有研究表明[4]，NS 患者免疫細(xì)胞異常釋放血管通透因子、腫瘤壞死因子α等細(xì)胞因子，進(jìn)而損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的連接點(diǎn)復(fù)合物，以致毛細(xì)血管通透性增加，正常情況下不能從血管內(nèi)濾出的血漿蛋白通過(guò)病理情況下的毛細(xì)血管壁濾出，導(dǎo)致組織液膠體滲透壓增加，有效濾過(guò)壓增加，從而引起水腫。

2.2 體內(nèi)外液體交換平衡失衡-水鈉潴留

2.2.1腎小球?yàn)V過(guò)率下降 在NS患者中，引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降，導(dǎo)致腎小球?qū)λc濾過(guò)率下降的常見(jiàn)原因如下，①腎小球組織改變，腎臟細(xì)胞的增生和腫脹，系膜的擴(kuò)張和增生，基底膜的增厚和斷裂及大量的炎性滲出物使腎小球毛細(xì)血管腔狹窄或閉塞，致使有效濾過(guò)面積顯著減少，影響腎小球基膜的超濾系數(shù) Kf，使腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降[5];②由于有效循環(huán)血容量下降，繼發(fā)性激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、RAAS系統(tǒng)，從而出現(xiàn)腎臟入球小動(dòng)脈收縮，加重腎小球?yàn)V過(guò)率下降，導(dǎo)致水鈉潴留。

2.2.2 腎小管對(duì)水鈉重吸收增加

2.2.2.1 心房鈉尿肽（ANP）分泌減少及腎小管對(duì)ANP的利尿作用抵抗 ANP由心房肌產(chǎn)生并釋放，其作用為舒張血管平滑肌及促進(jìn)腎臟排鈉排水。故而當(dāng)NS患者已經(jīng)出現(xiàn)組織液生成過(guò)多，進(jìn)而出現(xiàn)有效循環(huán)血容量下降時(shí)，心房的壓力感受器及容量感受器興奮性下降，致使ANP分泌減少，近端小管和集合管對(duì)水鈉的重吸收增加，引起水腫進(jìn)一步加重。另外，有研究表明，腎臟對(duì)ANP利鈉作用的抵抗反應(yīng)在 NS 患者鈉潴留和水腫形成中起著重要作用[6]。

2.2.2.2 血管加壓素（AVP）或抗利尿激素（ADH）分泌增加 該激素由下丘腦視上核及室旁核合成，其合成及釋放受到容量和滲透壓影響，與腎臟遠(yuǎn)曲小管及集合管上皮細(xì)胞的V2受體結(jié)合，引起主細(xì)胞頂端膜胞質(zhì)側(cè)的囊泡內(nèi)水孔蛋白-2（AQP-2）數(shù)量增加，導(dǎo)致主細(xì)胞對(duì)水的通透性增加，促進(jìn)水的重吸收。當(dāng)NS患者有效循環(huán)血容量下降時(shí)，心肺容量感受器受到的刺激減弱，經(jīng)迷走神經(jīng)傳到中樞后，反射性引起該激素的分泌增加，從而引起水鈉潴留。同時(shí)，由于RAAS系統(tǒng)激活，醛固酮分泌增加，引起腎小管對(duì)鈉的重吸收增加，導(dǎo)致血漿晶體滲透壓增加，刺激下丘腦滲透壓感受器，引起其合成增多，從而引起水鈉潴留。

2.2.2.3 醛固酮分泌增多 醛固酮的作用在于促進(jìn)遠(yuǎn)端小管對(duì)鈉離子的重吸收，引起水鈉潴留。NS人群醛固酮分泌增多的常見(jiàn)原因如下：當(dāng)NS患者有效循環(huán)血量下降，引起腎臟血流量下降，致密斑感受鈉離子濃度下降，進(jìn)一步刺激顆粒細(xì)胞分泌腎素增加，導(dǎo)致AngⅡ增加，引起醛固酮分泌增加，最終導(dǎo)致水鈉潴留。但是有研究發(fā)現(xiàn)，在切除雙側(cè)腎上腺的 PNA-NS（氨基核苷嘌呤霉素（PAN）腎病模型）大鼠中，發(fā)現(xiàn)患鼠的水腫并無(wú)好轉(zhuǎn)，可見(jiàn)PNA-NS水鈉潴留并不依賴于高醛固酮血癥[7]。

2.2.2.4 原發(fā)性腎臟鈉潴留 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，NS患者腎小球?yàn)V過(guò)率下降或大量蛋白尿的出現(xiàn)可直接增加近端小管Na+-H+主交換體活性增加，促進(jìn)鈉的重吸收[8];另有研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)集合管為鈉重吸收的主要場(chǎng)所，該部位對(duì)鈉重吸收量與上皮鈉離子通道（ENaC）活化呈正相關(guān)[9]，與Na-K-ATP酶的活性呈負(fù)相關(guān)[10]。

3 小結(jié)

腎病綜合征患者之水腫從中醫(yī)病機(jī)而言主要涉及肺脾腎三臟功能失調(diào)，水濕內(nèi)停，進(jìn)一步形成病理產(chǎn)物，反之作用于臟腑，病機(jī)之復(fù)雜需要進(jìn)一步發(fā)掘。而西醫(yī)發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜。概括而言，既有毛細(xì)血管通透性增加、血漿膠體滲透壓降低導(dǎo)致的有效濾過(guò)壓增加，又有神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)及原發(fā)性水鈉潴留導(dǎo)致的腎小管及集合管對(duì)水鈉的重吸收增加，至今無(wú)法用單一理論解釋其發(fā)生機(jī)制，仍存在爭(zhēng)議，故而臨床上治療NS水腫當(dāng)究其原因，全面考慮，同時(shí)，進(jìn)一步研究其發(fā)生機(jī)制尤為重要。

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（收稿日期：2019-04-15）