本科生《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》“學(xué)-思-行”課堂初探

劉 娟

(海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)教研室暨醫(yī)學(xué)免疫學(xué)國家重點實驗室，上海 200433)

孔子的教育思想是我國教育發(fā)展悠久歷史中一顆璀璨的明珠，對現(xiàn)代教育思想產(chǎn)生了深遠(yuǎn)而積極的影響?？鬃訉⒔虒W(xué)歸納為學(xué)思結(jié)合、知行統(tǒng)一的有機過程，后代將之總結(jié)為“學(xué)-思-行”的教育思想[1-2]?！皩W(xué)-思-行”思想既精煉概括了學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律，也與醫(yī)學(xué)本科生的教育發(fā)展目標(biāo)高度一致?！夺t(yī)學(xué)免疫學(xué)》“學(xué)-思-行”課堂的核心是學(xué)思結(jié)合、知行統(tǒng)一，是教學(xué)過程中師生相互聯(lián)系、相互促進的融合過程。具體的說，是以《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》教學(xué)大綱為指引，以培養(yǎng)具有創(chuàng)新性科研思維和扎實臨床技能的新型醫(yī)學(xué)人才為目標(biāo)，針對醫(yī)學(xué)本科生在人格特征、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、興趣思維等方面的特點而設(shè)計的新型教學(xué)方法；是在教員指導(dǎo)下，以學(xué)員為主體，從學(xué)習(xí)到思考再到實踐逐步發(fā)展、有機融合的互動過程?！皩W(xué)”是基礎(chǔ)，“思”是靈魂，“行”是方向。

1 “學(xué)-思-行”課堂的教學(xué)理念

“學(xué)”即學(xué)習(xí)，學(xué)員是主體，學(xué)習(xí)是基礎(chǔ)，離開了學(xué)員的主動學(xué)習(xí)，一切教學(xué)方法皆為空談。子曰：“學(xué)而時習(xí)之，不亦說乎？”“知之者不如好之者，好之者不如樂之者”，強調(diào)的就是興趣是學(xué)習(xí)最好的老師。學(xué)員唯有好學(xué)、樂學(xué)、博學(xué)、恒學(xué)，方能主動參與課堂，理解免疫學(xué)的基本概念、掌握重點、突破難點。教員要注重激勵學(xué)員的學(xué)習(xí)動機、提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣、鼓勵學(xué)員廣泛閱讀、堅持學(xué)習(xí)，構(gòu)建融入式課堂，讓學(xué)員以學(xué)習(xí)免疫學(xué)為樂趣，融入學(xué)習(xí)，沉醉于學(xué)習(xí)。

“思”即思考，思考是靈魂，離開了思考，學(xué)習(xí)就是浮于表面的形式，“學(xué)得快、忘得快”，無法真正有所收獲。子曰：“學(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆”，強調(diào)的就是思考對于學(xué)習(xí)的重要性。學(xué)員唯有主動、獨立思考免疫學(xué)知識內(nèi)涵與外延，提出問題，解決問題，方能領(lǐng)域免疫學(xué)的知識內(nèi)涵，突破書本局限，有所思有所悟。教員要注重啟發(fā)學(xué)員思考免疫學(xué)中懸而未決的問題，通過擴大閱讀、廣泛涉獵，大膽設(shè)想，在此過程中建立批判性和創(chuàng)造性思維。

“行”即實踐，學(xué)有所用、學(xué)以致用是學(xué)習(xí)的最終目標(biāo)和方向。子曰：“誦《詩》三百，授之以政，不達(dá)；使于四方，不能專對；雖多，亦奚以為？”，強調(diào)的就是學(xué)以致用的重要意義。學(xué)員要理論聯(lián)系實際，提高用免疫學(xué)基本原理解決相關(guān)臨床問題的能力。教員要豐富實驗、實習(xí)教學(xué)，加強創(chuàng)造性思維訓(xùn)練，將教學(xué)與科學(xué)有機結(jié)合，提高學(xué)員的創(chuàng)造力[3-4]。

2 “學(xué)-思-行”課堂的教學(xué)實踐

醫(yī)學(xué)免疫學(xué)課程大綱呈現(xiàn)金字塔式架構(gòu)，第一層為免疫系統(tǒng)基本構(gòu)成，包括免疫分子(抗原、抗體、補體、細(xì)胞因子、CD分子、MHC分子)和免疫細(xì)胞(天然免疫細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞)等，第二層為免疫系統(tǒng)工作機制，如免疫應(yīng)答(T細(xì)胞應(yīng)答、B細(xì)胞應(yīng)答)、免疫調(diào)控、免疫耐受等，第三層為臨床免疫，包括免疫相關(guān)臨床疾病(自身免疫性疾病、免疫缺陷病、超敏反應(yīng)、移植排斥、腫瘤)及免疫學(xué)的實際應(yīng)用(醫(yī)學(xué)檢驗防治)。該總體結(jié)構(gòu)遵循了由淺入深、由理論到實踐的基本規(guī)律。每一層中的教學(xué)內(nèi)容各有特點，恰好與“學(xué)-思-行”模式的三個階段相匹配(圖1)[5]。

圖1 醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)大綱與“學(xué)-思-行”模式的三個階段

2.1 以“學(xué)”為基礎(chǔ)，夯實基礎(chǔ)知識儲備

學(xué)員是主體，學(xué)習(xí)是基礎(chǔ)，如何幫助學(xué)員好學(xué)、樂學(xué)、博學(xué)、恒學(xué)，是教學(xué)的關(guān)鍵問題和重中之重。然而，不同于人體其他系統(tǒng)，如消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)其中發(fā)揮作用的器官較為獨立卻明確，免疫系統(tǒng)發(fā)揮功能依賴其相互交錯的復(fù)雜整體，這為學(xué)員的學(xué)習(xí)增加了難度。不同的免疫細(xì)胞通過不同的免疫分子介導(dǎo)的不同免疫應(yīng)答，不同的免疫相關(guān)疾病機制各異，又可能產(chǎn)生交叉影響和調(diào)控。教員如果采取機械的、灌輸式、填鴨式教學(xué)方法，學(xué)員可能學(xué)期開始就感覺到挫折而失去繼續(xù)學(xué)習(xí)的興趣和勇氣，導(dǎo)致后期學(xué)習(xí)理解更加吃力。因而，在教學(xué)過程中提高學(xué)員學(xué)習(xí)興趣和增強信心十分關(guān)鍵，教員需要通過多種策略幫助學(xué)員在學(xué)習(xí)中前后貫通、漸入佳境。

在充分尊重所傳授知識的科學(xué)性和思想性的基礎(chǔ)上，增加講授的趣味性可以有效提高課堂生動性。免疫學(xué)發(fā)展歷史伴隨著人類與傳染病斗爭的漫長過程，免疫學(xué)許多關(guān)鍵理論都來自于科學(xué)家的創(chuàng)造性發(fā)現(xiàn)和突破，講好這些故事及其背后的故事，能為講好一堂課打下基礎(chǔ)。如在抗體這一章時，講到抗體的發(fā)現(xiàn)來自于德國醫(yī)學(xué)家埃米爾·阿道夫·馮·貝林發(fā)現(xiàn)的抗白喉毒素和血清療法，并獲得了1901年第一枚諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎諾貝爾獎。僅將這一歷史告訴學(xué)員并不能充分吸引學(xué)員的注意。事實上，馮·貝林曾經(jīng)也是一名軍校醫(yī)學(xué)生，經(jīng)歷過畢業(yè)后基層軍醫(yī)的磨練和鍛煉，而后在羅伯特·科赫(1905年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎獲得者)的實驗室繼續(xù)深造，開展科學(xué)研究，才逐步有了后面的科學(xué)創(chuàng)造。馮·貝林發(fā)現(xiàn)的抗白喉毒素和血清療法與另外兩名科學(xué)家——日本的北里柴三郎及德國的保羅·埃爾利希有著緊密聯(lián)系，而為何只有馮·貝林獲得了第一屆諾貝爾醫(yī)學(xué)獎呢？這些故事及其背后的故事，能更好地引發(fā)學(xué)員共鳴，活躍課堂氣氛，將學(xué)員帶入課堂。另外，如免疫學(xué)緒論一章中，用雍正因為感染天花當(dāng)上清朝皇帝的故事講解疫苗的重要性；抗原提呈細(xì)胞一章中，用科學(xué)家拉爾夫斯坦曼因為發(fā)現(xiàn)樹突狀細(xì)胞成為歷史上第三個在死后獲得諾貝爾獎榮譽的科學(xué)家的故事引入樹突狀細(xì)胞的重要性；I型超敏反應(yīng)一章中，用花生醬之吻的故事引入超敏反應(yīng)的發(fā)生機制；固有免疫系統(tǒng)一章中，用法醫(yī)通過中性粒細(xì)胞浸潤時間破案的故事講解中性粒細(xì)胞在損傷中的作用；免疫缺陷病中一章中，用唯一一例艾滋病治愈患者柏林病人的故事講解艾滋病的治療方法，這些舉例都能很好地激發(fā)學(xué)員興趣，化解重點難點，提高教學(xué)效果。

此外，許多免疫學(xué)知識與生活常識密切相關(guān)，緊密聯(lián)系這些生活實際有利于學(xué)員更好地理解掌握這些知識點。從學(xué)員熟悉的母乳喂養(yǎng)、流感病毒傳染性等入手能夠幫助學(xué)員更好地理解抗體的抗原特異性。比如，母乳中含有母體近期感染過病原體后產(chǎn)生的針對特定病原體抗原的特異性抗體，而這些抗體能夠幫助嬰兒抵御母嬰可能共同面對的抗原成分；感染過流感病毒或注射過流感疫苗的個體會產(chǎn)生特異性抗體，而一旦病毒發(fā)生變異，其抗原性會發(fā)生改變，此時體內(nèi)的抗體就可能會失去作用；這些現(xiàn)象的原因都在于抗體的抗原特異性。

總之，通過多種手段，如融入趣味故事、聯(lián)系生活現(xiàn)象等既可以增加課堂生動性，增加學(xué)員興趣，也可以幫助學(xué)員對生澀的免疫學(xué)概念加深印象和理解，夯實基礎(chǔ)知識儲備，達(dá)到事半功倍的效果。

2.2 以“思”為靈魂，領(lǐng)悟免疫系統(tǒng)內(nèi)涵

思考是學(xué)習(xí)的靈魂，只有不斷思考，才能突破免疫學(xué)基本概念和知識點，領(lǐng)悟到免疫學(xué)的內(nèi)涵本質(zhì)。隨著免疫學(xué)學(xué)習(xí)的深入，學(xué)員逐步能夠?qū)ⅹ毩⒌拿庖呒?xì)胞和免疫分子相互聯(lián)系，解釋免疫應(yīng)答和免疫調(diào)節(jié)的基本機制。此時，教員除了用“數(shù)學(xué)”思維引導(dǎo)學(xué)員思考免疫應(yīng)答中的關(guān)鍵性細(xì)胞、分子之間的分工合作，還需要用“哲學(xué)”思維引導(dǎo)他們領(lǐng)會免疫系統(tǒng)的整體性和不確定性。

免疫系統(tǒng)為互相交錯、動態(tài)調(diào)控的整體過程，存在不同的細(xì)胞和分子間的多種相互聯(lián)系?！皵?shù)學(xué)”思維即把免疫應(yīng)答分解為若干免疫細(xì)胞和若干免疫分子在一定條件下的輔助(+)、拮抗(-)、放大(×)、終止(÷)。典型的如，Th細(xì)胞和B細(xì)胞的效應(yīng)為相互輔助、Th1和Th2細(xì)胞的效應(yīng)為相互拮抗、補體激活途徑中C3b對通路的正反饋為放大效應(yīng)、活化誘導(dǎo)的T細(xì)胞死亡為終止效應(yīng)。然而，“數(shù)學(xué)”思維僅能解釋一些分工相對明確、聯(lián)系相對單一的免疫學(xué)過程，而對于更多的免疫學(xué)過程，目前還缺乏明確認(rèn)識，此時，更需要鼓勵學(xué)員用“哲學(xué)”思維領(lǐng)會免疫學(xué)的整體性和不確定性。

中國古典哲學(xué)強調(diào)陰中有陽，陽中有陰，陰陽平衡。其實，“陰陽”理論這一簡樸而博大的哲學(xué)思想高度概括了免疫應(yīng)答的核心特點，借鑒這一哲學(xué)思想可以幫助學(xué)員深入理解免疫學(xué)核心理念[6]?；旧纤屑?xì)胞都被證明含有活化性亞群和抑制性亞群，如M1和M2細(xì)胞、Th1和Th2細(xì)胞、Th細(xì)胞和Treg細(xì)胞、DC和DCreg細(xì)胞、NK和NKreg細(xì)胞，這些相對應(yīng)的細(xì)胞在免疫應(yīng)答中相互調(diào)控、相互制約，形成完美的平衡狀態(tài)，維持人體健康。2018年諾貝爾生理學(xué)與醫(yī)學(xué)獎授予了發(fā)現(xiàn)癌癥免疫治療方法的科學(xué)家James P Allison教授與Tasuku Honjo教授。兩位科學(xué)家創(chuàng)造性地通過“負(fù)負(fù)得正”的原理，使原本處于抑制狀態(tài)的T細(xì)胞殺傷性功能得以恢復(fù)和強化，從而達(dá)到了高效廣譜的腫瘤治療目的。這里也很好地體現(xiàn)了免疫學(xué)陰陽平衡的核心內(nèi)涵。Th1應(yīng)答和Th2應(yīng)答的平衡調(diào)控是T細(xì)胞免疫應(yīng)答的重點和難點，僅僅講解書本中的細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)作用很難讓學(xué)生真正理解其中的內(nèi)涵。其實Th1和Th2的平衡與日常生活密切相關(guān)：嬰幼兒在太干凈的環(huán)境中成長、抗生素的過度使用使其接觸病原微生物的機會大大減少，導(dǎo)致Th1反應(yīng)減少，而Th2反應(yīng)隨之增加，導(dǎo)致過敏性疾病發(fā)生率逐年升高。相反，嬰幼兒適當(dāng)接觸臟一點的環(huán)境，可增強Th1反應(yīng)而降低Th2反應(yīng)，減少過敏性疾病的發(fā)生率，這其實解釋了“不干不凈，吃了沒病”這句俗語的免疫學(xué)原理。通過這種講解方式，學(xué)員很好地掌握了Th1應(yīng)答和Th2應(yīng)答的平衡調(diào)控原理。

除了用系統(tǒng)的觀點去思考免疫學(xué)的整體性和平衡性，還需要用發(fā)展的觀點去思考免疫學(xué)的不確定性。隨著高精度檢測方法的飛速發(fā)展以及生命科學(xué)各個學(xué)科的交叉滲透，免疫學(xué)基本理論得以不斷完善和深入，可以說，免疫學(xué)是一門發(fā)展中的科學(xué)。教學(xué)中，除了傳授確定性的知識，還需要鼓勵學(xué)員思考免疫學(xué)中一些懸而未決的問題、不同觀點的矛盾，鼓勵學(xué)生大膽提出自己的觀點、設(shè)想、甚至是對已有經(jīng)典理論的質(zhì)疑，激勵學(xué)生探索未知領(lǐng)域的創(chuàng)造精神。例如，可以引入一些開放性的問題，讓學(xué)員通過查閱文獻(xiàn)、大膽思考，大膽提出設(shè)想觀點并進行討論[7]。比如，如果人體沒有樹突狀細(xì)胞，免疫應(yīng)答會如何？為什么不同的免疫細(xì)胞會有不同的表面標(biāo)志和功能特點？為什么免疫應(yīng)答后期會減弱？為什么有的個體注射乙肝疫苗不能產(chǎn)生保護性抗體？這些開放性問題目前還沒有確定答案，但是學(xué)員在思考的過程中可以養(yǎng)成提出問題、解決問題的良好習(xí)慣，更好地領(lǐng)會免疫學(xué)知識的內(nèi)涵的外延，不斷提升創(chuàng)造性思維。

2.3 以“行”為目標(biāo)，提高實踐能力

學(xué)以致用是學(xué)習(xí)的最終體現(xiàn)和方向，免疫學(xué)教學(xué)應(yīng)當(dāng)以培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造能力和實踐能力、利用免疫學(xué)知識原理解決實際問題為目標(biāo)。免疫學(xué)原理蘊藏于生活的方方面面，免疫學(xué)技術(shù)與臨床醫(yī)學(xué)的預(yù)防、診斷、治療密切相關(guān)。這為醫(yī)學(xué)免疫學(xué)以“行”為目標(biāo)的教學(xué)過程提供了有利條件，也提出了更高要求。

一方面，應(yīng)時刻注重理論聯(lián)系實際，弄懂吃透免疫學(xué)基本原理和相關(guān)疾病的內(nèi)在聯(lián)系。不應(yīng)在學(xué)習(xí)免疫應(yīng)答的時候僅重視具體機制忽略其臨床意義，學(xué)習(xí)疾病的時候只重視臨床表現(xiàn)而忽略其發(fā)生機制。要前后聯(lián)系，相互驗證，才能建立系統(tǒng)的、深入的免疫學(xué)知識體系。這就要求教員在教學(xué)過程中要理論邏輯、前后呼應(yīng)。如在I型超敏反應(yīng)一章中，從其發(fā)生原理到臨床表現(xiàn)再到治療原則具有非常嚴(yán)密的邏輯性，教員抓住發(fā)敏階段抗原-IgE抗體-肥大細(xì)胞脫顆粒-釋放多種炎性介質(zhì)的主線，既能連接到不同器官組織的不同效應(yīng)，又能連接到針對不同環(huán)節(jié)的防治策略。再如，免疫缺陷病一章中，通過放映泡泡男孩的出生、成長和在骨髓移植之后離開人世的紀(jì)錄短片，可以引導(dǎo)學(xué)員思考泡泡男孩為何只能生活在泡泡中、免疫缺陷病的病因是什么、治療方法是什么、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展能否泡泡男孩的存活提供更多可能。學(xué)員跟隨課堂主線，層次深入、以點帶面，能夠很好地建立免疫學(xué)原理與臨床疾病的關(guān)聯(lián)，更加深入地理解免疫學(xué)的臨床應(yīng)用，達(dá)到最佳學(xué)習(xí)效果。

此外，為更好地鍛煉學(xué)員的實踐能力和科研思維，除了每學(xué)期15～18學(xué)時的實驗課之外，我校還開設(shè)了本科生實踐能力孵化基地、大學(xué)生創(chuàng)新能力實踐課題、第二課堂、本科生導(dǎo)師等項目，這些平臺給本科學(xué)員提供了接觸科學(xué)研究的真實陣地[8]。實驗課中除了經(jīng)典的肥達(dá)反應(yīng)、ELISA實驗、殺傷細(xì)胞活性實驗等之外，還增設(shè)了流式細(xì)胞儀、共聚焦顯微鏡等實習(xí)操作內(nèi)容，讓學(xué)員通過真實的實驗操作體驗前沿的科研工作[9]。這些手段有效地提高了學(xué)員的實踐能力、培養(yǎng)了其團隊意思和創(chuàng)新精神[10]。在第二課堂中，對學(xué)員的見習(xí)內(nèi)容進行了周密的計劃和安排，讓學(xué)員有所看、有所做、有所學(xué)，而不是走馬觀花、囫圇吞棗。比如，在學(xué)員見習(xí)骨髓來源樹突狀細(xì)胞(BMDC)的過程中，首先讓學(xué)員通過查閱文獻(xiàn)學(xué)習(xí)BMDC的培養(yǎng)的原理，然后通過實際見習(xí)觀察培養(yǎng)過程中每一天BMDC的形態(tài)學(xué)變化和功能變化，最后進行實驗報告總結(jié)和思考。通過這一過程，學(xué)員不僅加深了對樹突狀細(xì)胞功能特點的理解，也增強了科研感悟和動手能力。領(lǐng)悟力較強、興趣較大的學(xué)員可以深入地學(xué)習(xí)如何檢測BMDC的成熟狀態(tài)，如何發(fā)掘科學(xué)問題并通過設(shè)計實驗進行探索，循序漸進，使其學(xué)有所思，思有所行，行有所成。

3 結(jié)語

“學(xué)、思、行”既有各自的思想內(nèi)涵，更具有緊密的內(nèi)在聯(lián)系，相輔相成，缺一不可。通過三者內(nèi)在的有機統(tǒng)一和聯(lián)系，我們將“學(xué)-思-行”的教學(xué)理念和思想融入醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)過程中，取得了良好效果。教員圍繞“學(xué)思并重、知行統(tǒng)一”核心，有機融入多種教學(xué)方法，充分調(diào)動學(xué)員的主觀能動性，幫助學(xué)員探索免疫學(xué)無窮奧秘，激勵學(xué)員的創(chuàng)造精神。學(xué)員通過“學(xué)思結(jié)合、知行統(tǒng)一”，有效地增強了基礎(chǔ)知識的積累和儲備，加深領(lǐng)悟免疫學(xué)的知識精髓，提高了科研動手能力和創(chuàng)新意識，為后續(xù)臨床醫(yī)學(xué)或科研深造打下了扎實基礎(chǔ)。