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    循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)生中應(yīng)用效果的meta分析

    2019-08-27 01:37:30常玉雪陳之源周玉蘭
    關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學(xué)生檢索

    常玉雪,王 倩 ,陳之源,王 玥,周玉蘭,向 陽

    (新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室,新疆 烏魯木齊 830000)

    循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine,EBM)是指在最新的科學(xué)研究成果指導(dǎo)下,基于最好的證據(jù),結(jié)合臨床醫(yī)生的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗,充分考慮病人的價值與期望,對患者做出最優(yōu)的臨床決策并進行合理的診斷及治療。國際上一致認為,循證醫(yī)學(xué)方法對于醫(yī)療衛(wèi)生人員來說是一項重要的能力[1]?,F(xiàn)階段我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)(Lecture-based Learning,LBL)方法以教材內(nèi)容為主,重視理論知識而忽略實踐訓(xùn)練,這種灌輸式方法越來越不適應(yīng)注重臨床實踐的醫(yī)學(xué)教學(xué)。我們需要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維,針對個體病人的循證臨床實踐對提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體質(zhì)量和效益至關(guān)重要。近年來,全國高校開始了教學(xué)改革,循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法在臨床教學(xué)中異軍突起,成為了醫(yī)學(xué)院校的主流,其主要是以提出臨床問題,收集證據(jù),評估證據(jù)以及實施證據(jù)的方法來教授學(xué)生。本研究擬通過比較傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方法與循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)生中應(yīng)用效果,以及學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的態(tài)度評價探討循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的意義。

    1 資料與方法

    1.1 納入排除標準

    (1)研究類型

    國內(nèi)公開發(fā)表的有關(guān)于循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較的隨機對照試驗。

    (2)研究對象

    中國高校在讀醫(yī)學(xué)生,包括臨床醫(yī)學(xué)生及護理醫(yī)學(xué)生。

    (3)干預(yù)措施

    試驗組:采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)(EBM)方法:①提出臨床問題。分析研究患者的病史、體征、各種檢查結(jié)果;②收集證據(jù)。利用圖書館資料和/或網(wǎng)絡(luò)收集有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因等方面需要解決的問題相關(guān)證據(jù);③評估證據(jù) :以小組為單位評價文獻信息的真實性和臨床價值,提出具體結(jié)論;④實施證據(jù)。指導(dǎo)教師進行點評和小結(jié),引導(dǎo)學(xué)生對臨床證據(jù)的真實性進行分析評價,最后提出臨床治療方案。對照組:采用傳統(tǒng)教學(xué)方法(LBL),即以書本教材為主,即教師通過講授、板書及教學(xué)媒體的輔助,把教學(xué)內(nèi)容傳遞或者灌輸給學(xué)生。

    (4)結(jié)局指標

    基礎(chǔ)理論試卷成績;臨床實踐技能成績;試驗組問卷調(diào)查結(jié)果:①激發(fā)學(xué)習(xí)興趣;②臨床循證思維能力;③文獻檢索能力;④解決臨床問題的能力;⑤對循證醫(yī)學(xué)教學(xué)滿意度。

    (5)排除標準

    文章未提供明確的數(shù)據(jù)資料;綜述類的文獻;結(jié)局指標模糊,文獻無法利用。

    1.2 文獻檢索策略

    計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫,重慶維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫以及PubMed和web of science數(shù)據(jù)庫。檢索時間從建庫至2018年10月。中文檢索詞及策略:“循證醫(yī)學(xué)教學(xué)”和“循證醫(yī)學(xué)方法”和“循證醫(yī)學(xué)實”和“應(yīng)用”和“態(tài)度”;英文檢索詞及策略:Evidence-based Medicine, Evidence-based Medicine Education, EBM, Evidence-based Medicine Teaching, Evidence-based Medicine Learning。檢索策略根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫進行調(diào)整。同時手工檢索納入研究的參考文獻,以補充獲取相關(guān)文獻。無法獲取全文的文獻通過電子郵件索取。

    1.3 文獻篩選與資料提取

    兩名研究人員獨立完成篩選過程,根據(jù)檢索詞的檢索結(jié)果,閱讀文獻標題和摘要,按照排除標準剔除不符合本研究要求的文獻以及重復(fù)文獻。對可能符合本研究的文獻再次進行全文閱讀,記錄文獻的基本信息,根據(jù)納入排除標準再次進行篩選,對符合納入標準的文獻進行資料提取,包括第一作者,發(fā)表年份,樣本含量、試驗組與對照組的基礎(chǔ)理論成績、臨床實踐技能成績,問卷調(diào)查項目的選擇數(shù)量等。

    1.4 納入研究的風(fēng)險偏倚評價

    使用英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心提出的評價方法對納入的文獻進行評價。評價內(nèi)容主要包括:①是否采用了隨機分組方法;②各組在基線時是否具有可比性;③除要驗證的干預(yù)措施外,各組接受的其他措施是否相同;④是否對研究對象及結(jié)果測評采取了盲法;⑤是否將所有入選的研究對象均納入結(jié)果分析中各個項目進行評估,每項一分,總分5分,按照以上評估標準對每一篇文獻計算得分。

    1.5 統(tǒng)計分析

    使用RevMan5軟件對文獻數(shù)據(jù)進行meta分析。計量資料采用標準化均差(SMD)及其95%置信區(qū)間判斷兩種教學(xué)模式的教學(xué)效果。對納入研究的文獻進行異質(zhì)性檢驗,當(dāng)各個研究在統(tǒng)計學(xué)上顯示同質(zhì)性,即I2<25%時,采用固定效應(yīng)模型Meta分析;若研究顯示異質(zhì)性,即25%50%,那么各研究不適宜合并,則采用敏感性分析及亞組分析對適宜合并的文獻進行Meta分析。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

    通過數(shù)據(jù)庫檢索關(guān)鍵詞后共獲得704篇文獻,通過使用Endnote剔除重復(fù)的文章后共427篇。閱讀文獻標題和摘要后剔除326篇無關(guān)文獻及綜述文獻,對剩余的101篇文獻進行詳細閱讀,剔除僅問卷調(diào)查的43篇文獻,僅提供成績數(shù)據(jù)未進行問卷調(diào)查文獻21篇,數(shù)據(jù)提供不明確的文獻18篇,最終{何秉燕, 2009 #1516;何秉燕, 2009 #1516}19篇文獻納入研究{蔡東紅, 2009 #1437;何秉燕, 2009 #1516}。具體檢索過程見圖1,納入文獻的基本特征見表1。納入的文獻中共有19篇報道了基礎(chǔ)理論考試成績,12篇報道了臨床實踐技能考試成績(成績均按照百分制折算)。問卷調(diào)查項目的資料提取見表2。

    2.2 納入文獻的質(zhì)量評價

    經(jīng)過篩選后,納入的19篇試驗性研究,根據(jù)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心提出的評價方法對每一篇文獻進行評價,得分如表1所示。

    表1 納入文獻的基本特征

    備注:I:學(xué)習(xí)興趣;F:解決問題能力;R:檢索能力;T:循證思維能力;S:滿意度

    圖1 納入文獻篩選方法的流程和結(jié)果

    2.3 Meta分析結(jié)果

    (1)EBM模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)理論成績分析

    比較了19項研究的試驗組與對照組的基礎(chǔ)理論成績情況,共包含1 635例參與者,其中EBM組814例,LBL組821例。Meta分析結(jié)果顯示[SMD=0.89,95%CI(0.78,0.99),P<0.01](圖2),但研究間存在較大的異質(zhì)性(I2=91%,P<0.01)故不適宜合并。故對19個RCT研究采用敏感性分析,對統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性I2=40%的11項研究采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的試驗組的理論成績優(yōu)于采用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的對照組[SMD=1.21,95%CI(1.03,1.40)](圖3),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    (2)臨床實踐技能成績分析

    較了12項研究的試驗組與對照組的臨床實踐技能成績進行比較,共包含751例參與者,其中EBM組380例,LBL組371例,Meta分析結(jié)果顯示[SMD=1.42,95%CI(1.25,1.58),P<0.01](圖4),但各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.01,I2=88%),由于I2>50%,故不適宜合并。對12項研究采用敏感性分析,對統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性I2=15%的6項研究采用固定效應(yīng)模型進行meta分析,結(jié)果顯示:兩組間存在的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=1.67, 95%CI(1.44,1.90),P<0.01](圖5),差異有統(tǒng)計學(xué)意義,即采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的試驗組的臨床實踐技能成績高于采用傳統(tǒng)教學(xué)方法的對照組。

    圖2 19篇文獻EBM教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組的基礎(chǔ)理論成績比較的森林圖

    圖3 11篇文獻EBM教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組的基礎(chǔ)理論成績比較的森林圖

    圖4 12篇文獻EBM教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組的臨床實踐技能成績比較的森林圖

    圖5 6篇文獻EBM教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組的臨床實踐技能成績比較的森林圖

    (3)試驗組問卷調(diào)查結(jié)果

    通過對EBM教學(xué)組學(xué)生進行問卷調(diào)查,統(tǒng)計學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的態(tài)度,本次研究對納入的19篇文獻進行了5項內(nèi)容的分析,包括激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,提高學(xué)生解決臨床問題的能力,提高學(xué)生文獻檢索能力,提高學(xué)生的循證思維能力及對循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的滿意度。結(jié)果顯示,學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法持支持的態(tài)度,對該教學(xué)方法滿意的學(xué)生占84.7%,大多數(shù)的學(xué)生認為解決問題的能力、檢索能力以及循證思維能力得到了提高,并激發(fā)了他們的學(xué)習(xí)興趣,且占比由大到小依次為提高檢索能力,提高循證思維能力,提高解決問題的能力和激發(fā)學(xué)習(xí)興趣分別是85.6%,78.3%,77.9%和77.5%。

    2.4 發(fā)表偏倚

    由于臨床實踐技能納入的文獻較少,因此用失安全數(shù)法估計發(fā)表偏倚,6篇文獻的Z值之和為33.67,K為6,結(jié)果Nfs0.05=415即在α=0.05水平,至少還要415個陰性結(jié)果才能使所得出的結(jié)論逆轉(zhuǎn)。使用RevMan5.0漏斗圖對納入基礎(chǔ)理論成績的11篇文獻進行評價,顯示研究存在發(fā)表偏倚較小。

    圖8 基礎(chǔ)理論知識分析中納入11個文獻的漏斗圖

    3 討論

    該研究為循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法能夠加強醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,提高醫(yī)學(xué)生用循證思維解決臨床問題的能力以及文獻檢索的能力提供了證據(jù)。

    隨著21世紀醫(yī)學(xué)模式的變革,循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法更加適用于臨床醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢。但循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中存在一些問題。首先,醫(yī)學(xué)教育工作者教育方法僵化固定,教學(xué)觀念滯后,始終認為教師的工作就是將書本上的知識傳授給學(xué)生,卻從不考慮學(xué)生是否真正接受并將其運用與實踐中,使得學(xué)生缺乏創(chuàng)新性及獨立思考的能力,沒有充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性,因此EBM教學(xué)法實施起來存在一定的困難。其次,循證醫(yī)學(xué)是基于最新的臨床研究但實際教學(xué)內(nèi)容更新不夠及時,現(xiàn)在是一個信息化時代,醫(yī)學(xué)知識更新速度很快,但我們教學(xué)使用的教材卻還是幾年前編寫的,因此學(xué)生不能及時掌握最新的醫(yī)學(xué)信息。另外Janice M Johnston[21]對亞洲地區(qū)本科生分別采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式進行了研究,結(jié)果表明循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式傳授知識的效率要低于傳統(tǒng)教學(xué)方法,對于臨床醫(yī)學(xué)生來說,EBM教學(xué)法需要花費他們更多的時間和精力,并且由于學(xué)生缺乏必要的基礎(chǔ)應(yīng)用知識,所以EBM教學(xué)法對許多學(xué)生來說存在一定難度。因此,首先應(yīng)該及時對教育工作者進行培訓(xùn),改變教育觀念,更新自我知識儲備以提高教學(xué)能力、教學(xué)質(zhì)量,使師資力量不斷增強。其次,應(yīng)該利用好當(dāng)今的互聯(lián)網(wǎng)時代,現(xiàn)如今網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺、教學(xué)資源、教學(xué)軟件等的出現(xiàn)為醫(yī)學(xué)教育事業(yè)賦予了全新的概念,學(xué)生可以不受時間、地點的限制,掌握第一手醫(yī)療資訊,尤其是前瞻性,大樣本的隨機對照實驗將對醫(yī)學(xué)臨床決策具有重要的意義,因此開展線上醫(yī)學(xué)教育有益于EBM教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生中的實施。著名循證醫(yī)學(xué)家Muir Gray教授指出只有將知識付諸于行動時,它才是戰(zhàn)勝疾病的有效武器[22]。教育工作者在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中主要起引導(dǎo)作用,充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,使學(xué)生不僅學(xué)習(xí)到相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識,更重要的是學(xué)到了獲取知識的方法。循證醫(yī)學(xué)將培養(yǎng)當(dāng)代醫(yī)生利用醫(yī)學(xué)文獻解決臨床問題的能力,將醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果用于臨床實踐,為病人提供最佳醫(yī)療方案。此外基于病人的研究,由于技術(shù)、方法的不當(dāng)極少能夠提供合理有效的臨床決策。臨床醫(yī)生還應(yīng)具備文獻檢索能力,以便獲得最新及可靠的信息,因此我們必須要不斷更新知識儲備。

    本研究納入的是試驗性研究,其作為證據(jù)的可信度較高,研究表明臨床實踐技能成績和基礎(chǔ)理論成績試驗組均高于對照組,并且通過對試驗組的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn):醫(yī)學(xué)生在認知,態(tài)度及應(yīng)用方面都有所提高,這與中國軍事醫(yī)科大學(xué)的研究結(jié)果一致[23]。不僅僅是在中國,國際上也有循證醫(yī)學(xué)教學(xué)在醫(yī)學(xué)生中應(yīng)用效果的研究。墨西哥的一項循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)生中的研究也表明其EBM組的學(xué)生不論是從態(tài)度,認知還是臨床實踐方面都更勝一籌[24]。但本研究在使用英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心提出的評價標準對其作出評價時,其評價項目中包含了盲法,而所有本次納入文獻中均未提及,筆者認為在臨床教學(xué)方法中存在無法設(shè)盲的情況,因此存在一定的局限性。有關(guān)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的研究在國內(nèi)外均有開展,但由于研究及證據(jù)有限,缺乏統(tǒng)一的結(jié)果,我們還需要進一步對循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的應(yīng)用效果及醫(yī)學(xué)生對其的態(tài)度不斷進行研究。

    4 結(jié)語

    研究顯示,基礎(chǔ)理論知識成績及臨床實踐技能成績在兩種教學(xué)方法中均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01),采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式學(xué)生成績明顯高于對照組。通過對試驗組進行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式使得醫(yī)學(xué)生本來枯燥的醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)變得感興趣,提高了文獻檢索能力并大大增強了在臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用中的循證思維能力及解決問題的能力,大多數(shù)醫(yī)學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法表示滿意。臨床醫(yī)生能夠主動、準確的獲取、利用已被證明的有效的醫(yī)學(xué)研究結(jié)論,最大限度地掌握和有效應(yīng)用最新醫(yī)學(xué)知識成為必要的能力,因此循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)加強推廣實施,并積極鼓勵學(xué)生在臨床實踐中充分應(yīng)用。

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