云南省昆明市城市居民肺癌篩查結(jié)果分析

林艷蘋 馬潔 封俊 張強(qiáng) 黃云超

2018年全球癌癥數(shù)據(jù)發(fā)布，肺癌仍居全球癌癥發(fā)病和死亡的首位[1]，自21世紀(jì)初期，肺癌已成為我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[2]。2015年，我國癌癥生存分析數(shù)據(jù)顯示肺癌的發(fā)病和死亡例數(shù)分別達(dá)733,300人和610,200人，發(fā)病率和死亡率非常接近，其主要原因是晚期病例占比較大，無法手術(shù)治療，預(yù)后極差，5年生存率僅為16.1%[3]。

2011年，美國國家肺癌篩查隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，在高危人群中，與胸部X線片比較，低劑量螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（low-dose computed tomography, LDCT）可降低20%的肺癌死亡率，首次證實(shí)進(jìn)行LDCT肺癌篩查的獲益[4]。因此，肺癌的早期診斷和早期治療是提高肺癌生存、降低肺癌死亡率的重要措施。我國于2009年在國家醫(yī)改重大專項(xiàng)“農(nóng)村癌癥早診早治”項(xiàng)目中將肺癌納入試點(diǎn)，啟動(dòng)了我國肺癌高危人群篩查工作[5]。2012年，國家在全國多個(gè)省份開展重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目“城市癌癥早診早治項(xiàng)目”，啟動(dòng)了我國城市肺癌高危人群篩查工作。云南省昆明市作為第二批項(xiàng)目開展省份，自2014年參加項(xiàng)目已實(shí)施開展5年，現(xiàn)將5年的肺癌篩查結(jié)果分析如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2014年-2018年采用整群抽樣的方法，先后納入昆明市西山區(qū)、官渡區(qū)、五華區(qū)、呈貢區(qū)共36個(gè)街道的常住居民，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本市戶籍常駐人口或本地居住3年及以上；（2）入組時(shí)實(shí)足年齡在40歲-74歲；（3）愿意且能夠簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對象若符合以下任一項(xiàng)條件即排除：（1）無法完成知情同意書；（2）需要氧供應(yīng)才能保證呼吸功能；（3）仰臥時(shí)不能把胳膊放在頭上；（4）任何醫(yī)學(xué)原因顯示在4年研究期間有顯著的死亡風(fēng)險(xiǎn)；（5）胸部或背部有金屬植入物或金屬設(shè)備（心臟起搏器等），影響肺部成像；（6）有癌癥史；（7）以前切除過部分肺葉，不包括經(jīng)皮肺穿刺；（8）有肺癌癥狀，包括不明原因的體質(zhì)量減少（過去12個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量減少7.5 kg以上）或不明原因的咳血。

1.2 研究方法

1.2.1 危險(xiǎn)因素問卷調(diào)查 所有調(diào)查對象在各街道社區(qū)專人指導(dǎo)下自行填寫危險(xiǎn)因素調(diào)查問卷或由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查員詢問調(diào)查對象后填寫問卷。危險(xiǎn)因素調(diào)查問卷包括基本信息、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、生活方式和習(xí)慣、心理和情緒、疾病既往史、惡性腫瘤家族史、女性生理和生育史等。

1.2.2 高危人群評估 工作人員質(zhì)控調(diào)查問卷后錄入國家癌癥中心開發(fā)的高危人群評估系統(tǒng)初篩肺癌高危人群。該系統(tǒng)以“哈佛癌癥風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)”[6]理論為基礎(chǔ)，依據(jù)近20年來我國常見癌癥流行病學(xué)資料，通過多學(xué)科專家小組討論達(dá)成共識的方法，確定我國成年人癌癥發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素及相關(guān)賦值，應(yīng)用哈佛癌癥風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)工作小組推薦的公式，研發(fā)出的適合我國人群的個(gè)體癌癥風(fēng)險(xiǎn)綜合評價(jià)體系[7]。城市癌癥早診早治項(xiàng)目高危風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)引入肺癌相關(guān)因素為吸煙指數(shù)（包括是否達(dá)到戒煙標(biāo)準(zhǔn)）、日常平均新鮮蔬菜攝入量、長期生活環(huán)境空氣污染、日常體育鍛煉情況、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史、肺癌家族史、被動(dòng)吸煙史等。直入條件為吸煙指數(shù)≥400（每日吸煙的支數(shù)×吸煙的年數(shù)），且年齡≥50歲；超過20年接受二手煙（被動(dòng)吸煙）者；有較長期職業(yè)暴露史者（石棉、鈹、鈾、氡等）。

1.2.3 臨床篩查 問卷調(diào)查后評估為肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群至云南省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行胸部LDCT掃描，掃描厚5 mm，層間距5 mm，重建層厚1.0 mm-1.25 mm連續(xù)（層間隔為0），掃描范圍從肺尖到肋膈角（包括全部肺），受檢者吸氣末一次屏氣完成掃描。由高年資（3年以上）放射科醫(yī)師出具檢查報(bào)告并填寫篩查記錄表。

1.2.4 進(jìn)一步治療及隨訪 ＜5 mm的實(shí)性/部分實(shí)性結(jié)節(jié)或＜8 mm的非實(shí)性結(jié)節(jié)及陰性篩查者間隔12個(gè)月復(fù)查；5 mm-14 mm的實(shí)性/部分實(shí)性結(jié)節(jié)和8 mm-14 mm非實(shí)性結(jié)節(jié)間隔3個(gè)月復(fù)查；≥15 mm的結(jié)節(jié)建議抗炎治療并間隔1個(gè)月復(fù)查。疑似肺癌建議進(jìn)一步活檢確診、手術(shù)等相關(guān)臨床治療。

1.2.5 相關(guān)指標(biāo)定義 ①陽性結(jié)節(jié)：實(shí)性/部分實(shí)性結(jié)節(jié)平均徑≥5 mm或非實(shí)性結(jié)節(jié)≥8 mm或檢出氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)；②高風(fēng)險(xiǎn)率=評估為肺癌高風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)/問卷調(diào)查數(shù)×100%，篩查參與率（篩查率）=臨床檢查例數(shù)/評估為肺癌高風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)×100%，檢出率=陽性病變例數(shù)/臨床檢查例數(shù)×100%；③早期肺癌：I期和II期肺癌病例；④早診率=早期肺癌病例數(shù)/確診肺癌病例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫及統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 危險(xiǎn)因素問卷調(diào)查結(jié)果 2014年-2018年度，共計(jì)150,535人完成肺癌危險(xiǎn)因素評估，評估出高風(fēng)險(xiǎn)31,824人，總體高風(fēng)險(xiǎn)率為21.14%，男性高風(fēng)險(xiǎn)率為30.16%，女性高風(fēng)險(xiǎn)率為13.43%，且男性高風(fēng)險(xiǎn)率高于女性（P＜0.001）；不同年齡組高風(fēng)險(xiǎn)率不同（P＜0.001），見表1。

2.2 低劑量螺旋CT篩查依從性 31,824人高風(fēng)險(xiǎn)人群中僅有10,154人完成了低劑量CT篩查，參與率僅為31.91%，男性參與率24.25%，女性參與率46.61%，女性參與率明顯高于男性（χ2=1,648.59,P＜0.001）；總體平均年齡（54.30±7.82）歲，男性平均年齡（54.83±7.86）歲，女性平均年齡（53.76±7.74）歲（P＜0.001）。不同年齡組低劑量CT篩查參與率不同，50歲-59歲年齡組參與率最高，為33.46%（P＜0.001），見表2。

2.3 低劑量螺旋CT篩查結(jié)果

2.3.1 總體結(jié)果 胸部LDCT肺內(nèi)結(jié)節(jié)檢出率22.28%（2,2 6 2/10,1 5 4），其中陽性結(jié)節(jié)檢出率7.0 0%（711/10,154），＜5 mm實(shí)性/部分實(shí)性結(jié)節(jié)檢出率11.30%（1,332/10,154）、＜8 mm非實(shí)性結(jié)節(jié)檢出率2.20%（219/10,154）。疑似肺癌檢出率0.60%（59/10,154），隨訪所有疑似肺癌者，成功隨訪病例中肺癌檢出率0.27%（27/10,154），其中I期19例，II期5例，III期2例，IV期1例，早診率為88.89%（24/27）。

2.3.2 性別組間差異分析 男性陽性結(jié)節(jié)、＜8 mm非實(shí)性結(jié)節(jié)及疑似肺癌檢出率顯著高于女性（χ21=15.56,P1＜0.001；χ22=8.58,P2=0.003； χ23=17.13,P3=0.001）；＜5 mm實(shí)性結(jié)節(jié)檢出率和確診肺癌檢出率在性別間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ24=2.99,P4=0.08； χ25=0.038,P5=0.85）（表3）。（備注：χ21、P1：陽性結(jié)節(jié)檢出率性別差異統(tǒng)計(jì)分析χ2值及P值；χ22、P2：＜8 mm非實(shí)性結(jié)節(jié)檢出率性別差異統(tǒng)計(jì)分析χ2值及P值；χ23、P3：疑似肺癌檢出率性別差異統(tǒng)計(jì)分析χ2值及P值；χ24、P4：＜5 mm實(shí)性結(jié)節(jié)檢出率性別差異統(tǒng)計(jì)分析χ2值及P值；χ25、P5：＜確診肺癌檢出率性別差異統(tǒng)計(jì)分析χ2值及P值。）

表1 肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群性別、年齡分布Tab 1 Distribution of the population with lung cancer high risk

表2 接受LDCT篩查人群的性別、年齡分布Tab 2 Gender and age distribution of receiving LDCT screening population

表3 肺部結(jié)節(jié)和肺癌檢出匯總表Tab 3 Detection rate of pulmonary nodules and lung cancer

2.3.3 年齡組間差異分析 陽性結(jié)節(jié)、＜5 mm實(shí)性結(jié)節(jié)、疑似肺癌及確診肺癌檢出率隨年齡增加而增高，60歲以上年齡組最高，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ26=37.50,P6＜0.001； χ27=9.32,P7=0.009； χ28=48.88,P8＜0.001； χ29=13.11,P9=0.001），＜8 mm非實(shí)性結(jié)節(jié)檢出率在各年齡組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ210=5.89,P10=0.053）（表3）。（備注：χ26、P6：陽性結(jié)節(jié)檢出率年齡組間差異統(tǒng)計(jì)分析χ2值及P值；χ27、P7：＜5 mm實(shí)性結(jié)節(jié)檢出率年齡組間差異統(tǒng)計(jì)分析χ2值及P值；χ28、P8：疑似肺癌檢出率年齡組間差異統(tǒng)計(jì)分析χ2值及P值；χ29、P9：＜確診肺癌檢出率年齡組間差異統(tǒng)計(jì)分析χ2值及P值；χ210、P10：＜8 mm非實(shí)性結(jié)節(jié)檢出率年齡組間差異統(tǒng)計(jì)分析χ2值及P值。）

2.4 LDCT肺癌篩查參與率及檢出率趨勢分析 趨勢分析顯示，2014年-2018年間LDCT參與率呈逐年上升趨勢（P＜0.001）；陽性結(jié)節(jié)和肺癌檢出人數(shù)雖然逐年增多，但其檢出率趨勢分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見表4。

3 討論

最新腫瘤登記資料[8]顯示，云南省居民惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率首位均為肺癌，是嚴(yán)重危害我省居民健康的惡性腫瘤之一。本研究肺癌高風(fēng)險(xiǎn)評估提示昆明市城市居民肺癌高危人群總體高風(fēng)險(xiǎn)率21.14%，略高于重慶市[9]的19.80%；男性高風(fēng)險(xiǎn)率30.16%，女性高風(fēng)險(xiǎn)率13.43%，且男性高風(fēng)險(xiǎn)率高于女性，這可能與男性吸煙率高于女性有關(guān)。本次篩查中肺癌高危人群進(jìn)行LDCT篩查的參與率為31.91%，高于北京市報(bào)道的24.76%[10]和烏魯木齊市的29.7%[11]，但略低于重慶市報(bào)道的37.10%[9]。男性篩查依從性低于女性，與烏魯木齊市[11]、重慶市報(bào)道一致[9]。但總體上肺癌篩查參與率不高，表明居民的肺癌防治意識不高，需加強(qiáng)健康教育宣傳，提高居民癌癥防治知識知曉率及早診早治意識。

本研究陽性結(jié)節(jié)、疑似肺癌的檢出率略低于全國[12]的8.46%、0.96%及重慶市[9]的12.91%、1.59%。不同地區(qū)檢出率的差異可與各地區(qū)肺癌發(fā)病特點(diǎn)及診療水平不一。本研究發(fā)現(xiàn)男性陽性結(jié)節(jié)、＜8 mm非實(shí)性結(jié)節(jié)及疑似肺癌檢出率顯著高于女性，這與其他報(bào)道[9]一致，可能與男性肺癌發(fā)病率高于女性[2]及男性吸煙率較高和其他不良生活習(xí)慣等肺癌患病高危因素的暴露有關(guān)。陽性結(jié)節(jié)、＜5 mm實(shí)性結(jié)節(jié)、疑似肺癌及確診肺癌檢出率隨年齡增加呈上升趨勢，60歲以上人群是陽性結(jié)節(jié)及肺癌的高發(fā)年齡組。年度趨勢分析顯示，2014年-2018年間LDCT參與率呈逐年上升趨勢，陽性結(jié)節(jié)和肺癌檢出人數(shù)雖然逐年增多，但其檢出率趨勢分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2014年-2015年為城癌項(xiàng)目啟動(dòng)的第一年，相關(guān)的檢查技術(shù)及項(xiàng)目開展的整體經(jīng)驗(yàn)不足可能是導(dǎo)致當(dāng)年的參與率及檢出率偏低的主要原因。LDCT參與率逐年升高可能與項(xiàng)目開展過程中腫瘤防治知識的大力宣傳和居民腫瘤防治意識提高有關(guān)；陽性結(jié)節(jié)及肺癌確診人數(shù)增加可能與篩查技術(shù)不斷完善，高危人群評估的準(zhǔn)確性及可靠性增加以及項(xiàng)目開展相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累有關(guān)?？梢?，癌癥篩查項(xiàng)目不但能提高早診早治率，還能提高居民對腫瘤防治知識的知曉率并促進(jìn)其參加腫瘤相關(guān)篩查、健康體檢。

表4 2015年-2018年LDCT參與率及檢出率趨勢分析Tab 4 LDCT participation rate and detection rate trend analysis in 2015-2018

探索適合我國國情的肺癌篩查方案是亟需解決的問題，周清華教授等中國肺癌早診早治專家組于2015年制定了中國低劑量螺旋CT肺癌篩查指南（2015版）[13]，2018年修訂了中國低劑量螺旋CT肺癌篩查指南（2018版）[14]。如何精確識別、篩選高危人群，如何尋找LDCT篩查出的肺部結(jié)節(jié)的最佳管理策略，是提高肺癌LDCT篩查獲益、減少潛在危害的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但目前的研究尚無定論，缺乏大規(guī)模、多中心的前瞻性研究證據(jù)。目前，我國在全國多省市開展農(nóng)村、城市肺癌篩查項(xiàng)目，并不斷設(shè)計(jì)、完善前瞻性的隨機(jī)對照篩查研究計(jì)劃，同時(shí)啟動(dòng)了相關(guān)生物樣本、生物標(biāo)記物的研發(fā)和驗(yàn)證，期待通過項(xiàng)目的開展能夠進(jìn)一步完善肺癌篩查技術(shù)方案。