VSD 負(fù)壓封閉引流治療糖尿病足創(chuàng)面效果觀察

鐘郁鴻 田桂珍 李 靜

糖尿病足(DF)是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是由于下肢神經(jīng)和血管病變而導(dǎo)致的足部感染、潰瘍與深部組織破壞。如何有效控制創(chuàng)面發(fā)展，促使?jié)冇?，恢?fù)患者肢體外形和功能是治療的重點(diǎn)［1］。2011 年我科采用負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)治療糖尿病足，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011 年我科共收治糖尿病足患者76 例，男42 例、女34例，年齡46 ～84 歲，平均65.8 歲;糖尿病病程4 ～21 年，平均5.5 年;糖尿病足3 ～28 周，平均4 周;空腹血糖8. 1 ～29 mmol/L，平均血糖15.5mmol/L;尿糖± ～++++;糖化血紅蛋白9.9% ～18.6%，平均13.4%;根據(jù)糖尿病足wager 分級標(biāo)準(zhǔn)［2］，Ⅱ級(深部潰瘍，無膿腫及骨受累)29 例，Ⅲ級(深部潰瘍感染或有膿腫形成及骨受累)34 例，Ⅳ級(局部壞疽)13例;潰瘍面積最小者2 ×2 cm2，面積最大者6 ×7 cm2，平均潰瘍面積38 cm2。將76 例糖尿病足患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各38 例，兩組在年齡和性別及病情程度等方面差異均不顯著(p ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:在給予注射胰島素或口服降糖藥控制血糖及合理使用抗生素基礎(chǔ)上，通過清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合清潔換藥對創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)處理，對較大、較深的創(chuàng)腔應(yīng)用引流條、引流管等引流治療。

1.2.2 觀察組:采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療。①合理控制飲食，給予注射胰島素或口服降糖藥控制血糖，并根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用有效抗生素。②切除糖尿病足感染創(chuàng)面的壞死組織，切除后皮膚缺損面積為3 ×4 ～7 ×7 cm2大小不等。③用過氧化氫及生理鹽水徹底清創(chuàng)，撕開擴(kuò)創(chuàng)材料內(nèi)包裝，將多根引流管用連接頭合并成一個或兩個出口，醫(yī)用海綿或吸水輔料修剪或拼接大小合適填塞至患處。④用醫(yī)用貼膜粘貼覆蓋，將創(chuàng)面及護(hù)創(chuàng)材料全部封閉，引流管出口接上中心負(fù)壓，調(diào)節(jié)負(fù)壓范圍125 ～400 mmHg，7 ～10 d后拆除VSD 裝置，觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況，決定下一次手術(shù)時間及方式。⑤如果肉芽組織生長飽滿、鮮活，即可在大腿外側(cè)區(qū)取大小相當(dāng)?shù)臄鄬悠て蛉「共恐泻衿て袆?chuàng)面植皮術(shù)，否則需要重新填塞VSD 敷料繼續(xù)封閉式負(fù)壓引流，直至創(chuàng)面新鮮再行植皮修復(fù)創(chuàng)面。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，組間比較采用χ2檢驗，以p ＜0.05 為差異顯著。

2 結(jié)果

根據(jù)兩組糖尿病足患者出院時情況，觀察組患者創(chuàng)面腫脹程度及換藥次數(shù)較對照組明顯減少(p ＜0.05)，切口愈合時間和抗生素使用時間觀察組比對照組均明顯縮短(p ＜0.05)，同時觀察組較對照組創(chuàng)面面積明顯縮小。見表1。

表1 兩組患者出院時臨床效果對比(均為平均值)

2.1 護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于糖尿病足患者治療周期長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，會產(chǎn)生不同程度的焦慮、抑郁、煩躁等心理，從而對治療喪失信心，產(chǎn)生抵觸情緒。因此在日常生活中首先對患者進(jìn)行心理護(hù)理，根據(jù)患者不同的年齡、性格、文化和家庭背景，對其進(jìn)行健康宣教，應(yīng)用成功病例進(jìn)行疏導(dǎo)，使其樹立信心。

2.1.2 基礎(chǔ)護(hù)理 抬高患肢20 ～30°，有利于靜脈血液回流，改善循環(huán)減輕患肢腫脹和疼痛。由于應(yīng)用VSD 引流后，患者日常生活及活動能力受限，護(hù)士加強(qiáng)生活護(hù)理，及時更換污染的被服，對年老體胖翻身較困難者，使用防褥瘡氣墊床。

2.1.3 保持持續(xù)負(fù)壓吸引和引流管通暢 術(shù)畢返回病房立即接上負(fù)壓吸引，調(diào)整負(fù)壓參數(shù)，確保各管路通暢，固定引流管，護(hù)士巡視病房時注意觀察負(fù)壓情況，壓力過小，則滲血滲液不能充分的引流至體外，壓力過大，導(dǎo)致血管、神經(jīng)、肌肉受壓，造成醫(yī)源性骨筋膜室綜合征［3］。

2.1.4 保持管道固定良好 由于VSD 系統(tǒng)各種管道較多，術(shù)后護(hù)士要對每根管道進(jìn)行梳理，保留患者翻身活動的有效空間，妥善固定，避免牽拉引起的管道脫落，同時有效預(yù)防受壓，對于肢體受壓部位，如小腿后側(cè)有管道者，進(jìn)行有規(guī)律的體位更換，避免因局部長期受壓導(dǎo)致管道異常。

2.1.5 嚴(yán)密觀察引流液性狀，精確統(tǒng)計液量 根據(jù)引流液量每24 h 傾倒1 次，并記錄量、顏色、性質(zhì)，便于對病情的判斷。

3 討論

3.1 VSD 的優(yōu)點(diǎn)

目前應(yīng)用VSD 治療糖尿病足，是一種較為理想的治療方法，取得了良好的臨床效果。試驗研究結(jié)果［4-5］表明，VSD可以加速創(chuàng)面再血管化，使用VSD 后毛細(xì)血管數(shù)量明顯增多，到第9 天趨于穩(wěn)定，此時創(chuàng)面肉芽組織已成熟，為行進(jìn)一步創(chuàng)面覆蓋手術(shù)打下良好基礎(chǔ)。另有實(shí)驗結(jié)果［6］證明VSD能降低創(chuàng)面毛細(xì)血管通透性，提高毛細(xì)血管床的開放程度，增加微循環(huán)流速以及神經(jīng)P 物質(zhì)的分泌。而毛細(xì)血管的再生和毛細(xì)血管床大量開放提高了組織灌流，改善了氧供，有利于各種修復(fù)細(xì)胞增殖和發(fā)揮其功能，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3.2 VSD 的先進(jìn)性

對照組治療方法是通過清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合清潔換藥對創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)處理，對較大、較深的創(chuàng)腔應(yīng)用引流條、引流管等引流，療程長，換藥頻繁，耗人耗力，引流過程與外界呈開放狀態(tài)增加感染機(jī)會，臨床效果不夠理想。而觀察組采用的負(fù)壓封閉引流技術(shù)，是在徹底清創(chuàng)情況下，利用一種特殊的醫(yī)用泡沫和透性粘貼薄膜，使創(chuàng)面得到有效的覆蓋和保護(hù)，起到良好的滲透和抑菌作用，降低再感染的危險，提高了植皮的存活率，降低了感染率;持續(xù)負(fù)壓吸引能及時清除局部壞死組織，有利于局部組織腫脹消退，刺激多種生長因子的釋放，改善局部血液微循環(huán)，減輕水腫，刺激肉芽生長和組織再生，同時為二期植皮創(chuàng)造了有利條件;VSD 還有利于消滅死腔，縮小創(chuàng)面;它的透明薄膜還有利于創(chuàng)面的觀察。

3.3 VSD 的培訓(xùn)

由于VSD 對于科室是一項新技術(shù)，醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識欠缺，造成臨床經(jīng)驗不足，這就要求醫(yī)護(hù)人員不但要了解所用材料的組成成分、功能、操作方法，還要掌握護(hù)理要點(diǎn)，所以，相關(guān)知識培訓(xùn)非常重要。為適應(yīng)臨床，科室制定專項技能培訓(xùn)計劃，邀請武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司的技術(shù)人員來院對儀器與試劑的使用進(jìn)行專項培訓(xùn)。①VSD 敷料:材料大小為15.0 cm×10 cm ×1 cm，均消毒后置于無菌包裝中，無細(xì)胞毒性、皮膚刺激性和致敏性。主要成分為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，其內(nèi)含有多側(cè)孔引流管。②半透性粘貼薄膜:具有高粘度的單方向透氣功能的透明薄膜，主要成分為聚氨酯和丙烯，每張面積是20 cm×15 cm。③三通接頭在各引流管之間的連接。④負(fù)壓源:可使用VSD 專用吸引機(jī)、床頭中心負(fù)壓裝置或交替使用普通電動吸引機(jī)持續(xù)吸引。采取多媒體教學(xué)為主，觀看光盤、臨床應(yīng)用觀察、現(xiàn)場實(shí)物講析、管道異常的模擬操作演示等多種形式相結(jié)合，使每位醫(yī)護(hù)人員了解和熟練掌握VSD 的操作技術(shù)方法及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。

3.4 VSD 的實(shí)效性

引起VSD 術(shù)后引流效能改變與負(fù)壓維持不穩(wěn)定、管道折疊或堵塞有關(guān)［7］。①防止引流管受壓、折疊，以免影響引流效果。②確保各管道通暢、緊密連接，并妥善固定引流管。各班次要進(jìn)行詳細(xì)交接班，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)用海綿突起，引流量減少，說明引流管堵塞，此時可用無菌生理鹽水10 ～20 ml 沖洗管道或用20 ml 注射器從管內(nèi)向外抽吸。該組統(tǒng)計進(jìn)行生理鹽水管道沖洗28 次，其中注射器外抽9 次。沖洗無效3次，經(jīng)技術(shù)人員處理后恢復(fù)，均能保證及時疏通管道，維持有效的負(fù)壓吸引。

總之，隨著臨床治療和護(hù)理方法的發(fā)展和完善，糖尿病足的患者也將更快更好的治愈創(chuàng)面，重新回歸到社會正常生活中來。

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