淺析社會保險基金管理使用中存在的問題及對策

韓書英

摘 要：社會保險基金是根據(jù)國家規(guī)定，由個人或單位按照一定基數(shù)繳存，通過合法方式籌集交由專門機構(gòu)管理的基金形式，由基本養(yǎng)老保險基金、基本醫(yī)療保險基金、生育保險基金、工傷保險基金、失業(yè)保險基金組成社會保障體系，對維護廣大參保人員的切身利益，維護社會穩(wěn)定，發(fā)展社會主義市場經(jīng)濟有著非常重要的作用，對確保社會保險基金安全運行至關(guān)重要。因此，進一步加強社會保險基金安全管理，切實防范和化解基金管理風(fēng)險，保障社?；鸬陌踩c完整，是各級社會保險基金監(jiān)管部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)迫切需要研究和解決的問題。

關(guān)鍵詞：社會保險基金;問題;對策

中圖分類號：F830.91 ? ? ? ?文獻標(biāo)志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2019）19-0114-01

引言

隨著社會保險覆蓋范圍不斷擴大，社會保險基金數(shù)量逐年增加，各項社會保險有關(guān)政策的出臺，如何確保社會保險基金的安全、完整，防范社會保險基金風(fēng)險成為審計工作的重要內(nèi)容。本文結(jié)合近幾年的工作實踐，針對社會保險基金審計中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核不到位造成醫(yī)保基金多支出、隱瞞死亡信息弄慮作假騙取套取養(yǎng)老保險待遇等問題，深入分析問題形成的原因，并提出解決問題的對策。

一、社會保險基金管理使用中存在的問題及原因分析

1.由于各險種之間信息未能共享，導(dǎo)致重復(fù)領(lǐng)取社會保險待遇。社會保險基金各險種數(shù)據(jù)之間未建立實時共享平臺，各項社會保險均有自己的信息系統(tǒng)，不同經(jīng)辦機構(gòu)管理著不同險種的社保信息，不同社會保險險種的數(shù)據(jù)之間相互獨立，未建立鏈接，實現(xiàn)實時共享，無法實現(xiàn)不同險種之間信息相互查詢，導(dǎo)致重復(fù)享受兩份或多份社會保險待遇。

2.由于各部門之間信息未能共享，導(dǎo)致冒領(lǐng)社會保險待遇。民政部門、衛(wèi)生保健部門與社會保障部門的數(shù)據(jù)之間未能實現(xiàn)共享，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)未讓相關(guān)部門定期上報死亡人員信息，不能及時掌握參保人員的生存狀態(tài)變化情況，導(dǎo)致參保人員親屬采用偽造證明材料，隱瞞參保人死亡信息等手段，騙取各種社保待遇問題發(fā)生。

3.由于社保部門信息化建設(shè)滯后，導(dǎo)致社保服務(wù)體系落后。隨著信息化程度日漸提高，僅靠傳統(tǒng)的社會保險信息管理系統(tǒng)很難發(fā)揮應(yīng)有的作用，需要社保經(jīng)辦機構(gòu)到全國先進地市學(xué)習(xí)、考察，引用先進的技術(shù)。部分社會保險信息化建設(shè)滯后地區(qū)，未及時學(xué)習(xí)先進地區(qū)的經(jīng)驗，未安裝醫(yī)療保險基金智能監(jiān)控系統(tǒng)和搭建醫(yī)療保險基金各級統(tǒng)籌即時結(jié)算平臺，導(dǎo)致部分社?；饟p失浪費和社保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)程序復(fù)雜，參保人員辦事效率低下。

4.由于經(jīng)辦機構(gòu)審核不嚴，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險基金多支出?；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷資料進行審核、撥付，定點醫(yī)療機構(gòu)為追求利益最大化，往往采用違規(guī)收費，重復(fù)收費，過渡治療等各種方式套取醫(yī)?；稹?/p>

5.由于社保部門稽核力度不夠，導(dǎo)致漏繳社會保險待遇。社保經(jīng)辦機構(gòu)征繳社會保險費稽核力度有待加強，未定期檢查參保單位申報的繳費基數(shù)真實情況，或者組建有社會保險經(jīng)驗的專家團隊定期對參保單位繳納社保情況進行專項審計等，監(jiān)管問責(zé)機制不夠健全，導(dǎo)致部分企業(yè)漏繳社會保險費嚴重。

二、解決問題的對策

1.建立跨險種的信息實時共享機制。人力資源社會保障部門打通各項社會保險業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)之間的壁壘，不同險種之間要互相開放數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)各項社會保險業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)實時共享，根據(jù)不同險種的業(yè)務(wù)需求，關(guān)聯(lián)檢索其他險種的相關(guān)信息，防止出現(xiàn)參保人重復(fù)領(lǐng)取兩份社會保險待遇問題。

2.建立跨部門的信息共享機制。人力資源社會保障部門定期收集民政部門的殯葬火化信息和衛(wèi)生保健部門的死亡人員信息，及時與社會保險信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行比對，定期篩選出疑點數(shù)據(jù)，下發(fā)各經(jīng)辦機構(gòu)進行核實。逐步實現(xiàn)外部數(shù)據(jù)與社會保險業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)共享，及時發(fā)現(xiàn)參保人員生存狀態(tài)變化情況，防止出現(xiàn)死亡冒領(lǐng)騙取養(yǎng)老保險待遇問題。

3.推進醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)全面覆蓋。安裝基本醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)，與定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)建立動態(tài)鏈接，推進醫(yī)療保險智能審核和實時監(jiān)控，在第一時間掌握參保人在各定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的藥品、診療項目、服務(wù)項目及其費用明細，從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)閷崟r監(jiān)控。利用現(xiàn)代化手段，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)線上和線下的稽核，對異常數(shù)據(jù)較多的定點醫(yī)療機構(gòu)進行重點檢查，防范定點醫(yī)療機構(gòu)套取醫(yī)保基金的行為，確保醫(yī)?；鸬陌踩屯暾?。

4.完善社保信息管理系統(tǒng)各項控制指標(biāo)。將限工傷用藥、限男性/女性診療項目、限二級以上醫(yī)院用藥、限兒童診療項目、超劑量使用注射液等項目，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級在醫(yī)保險監(jiān)控系統(tǒng)中分別設(shè)置預(yù)警。進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)因病施治、合理規(guī)范地使用物理治病及中醫(yī)治療項目，保障基金有效支出，針對物理治療和中醫(yī)治療項目，在協(xié)議中增加醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)按照日均打包定額支付，參考其他設(shè)區(qū)市，結(jié)合臨床實際情況確定不同項目的具體支付標(biāo)準(zhǔn)。

5.提升經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)效率。建立跟區(qū)域城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險直接結(jié)算系統(tǒng)，搭建全國各級異地就醫(yī)結(jié)算、清算平臺，定點醫(yī)療機構(gòu)通過平臺與醫(yī)療保障部門進行醫(yī)保費用線上結(jié)算，醫(yī)療保障部門與各地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行對賬清算，實現(xiàn)就醫(yī)人員跨區(qū)域異地就醫(yī)出院即時結(jié)算，簡化報銷程序，提升經(jīng)辦效率，為就醫(yī)人員提供高效便捷的醫(yī)保服務(wù)。

6.加大社?；鹫骼U管理以及稽核力度。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和社會保險費征收機構(gòu)要按照《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定，全面清理少報繳費基數(shù)漏繳社會保險費的參保單位。對長期按照最低繳費基數(shù)、繳費基數(shù)異常進行申報的參保單位進行重點稽核，發(fā)現(xiàn)漏繳社會保險費的問題，要嚴格按照《中華人民共和國社會保險法》的有關(guān)規(guī)定進行處理。通過多渠道、多平臺，加大宣傳社會保險法律法規(guī)力度，營造良好的輿論氛圍，增強企業(yè)依法繳費意識，維護參保職工的合法權(quán)益，確保社會保險費應(yīng)收盡收。

結(jié)語

綜上所述，社會保險基金安全運行事關(guān)廣大人民群眾的切身利益，要想合理使用、妥善管理社會保險基金，解決社會保險基金管理使用中存在的問題，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其他相關(guān)部門，應(yīng)進一步建立或完善制度，嚴格執(zhí)行國家社保管理相關(guān)法規(guī)和政策，采取有效措施加強對參保單位或定點醫(yī)療機構(gòu)的動態(tài)監(jiān)控和稽核，提高社會保險基金的使用效益，保障社會保險基金的安全和完整，促進我國社會保險基金的健康發(fā)展。

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[責(zé)任編輯 吳明宇]