導(dǎo)管抽吸壞死腦組織加側(cè)腦室置管引流治療惡性大腦中動(dòng)脈梗死

于文素 陳茂剛， 孫樹杰 駱錦標(biāo) 董成龍 鄧義軍 朱素文 王漢東

1徐州醫(yī)科大學(xué)鹽城臨床學(xué)院（鹽城市第一人民醫(yī)院）（江蘇鹽城224000）；2東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科（南京210002）；3上海徐匯區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科（上海200031）；4廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科（廣州510180）

惡性大腦中動(dòng)脈梗死（malignant middle cerebral artery infarction，MMI）是大腦半球大面積腦梗死的一種特殊類型，常因梗死后腦水腫、顱內(nèi)壓急劇增高、腦疝形成，導(dǎo)致病情迅速惡化，而危及生命。文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)過積極的內(nèi)科保守治療MMI病死率仍高達(dá) 80%[1]，即使存活仍留有嚴(yán)重的殘疾[2]。去骨瓣減壓是治療MMI的一種積極的治療方法[3]。但是由于去骨瓣減壓創(chuàng)傷較大，對(duì)于超過60歲的年老體虛患者，常不能耐受，相對(duì)于內(nèi)科治療未改善臨床預(yù)后[4-5]。盡管目前國內(nèi)有報(bào)道YL-1型針技術(shù)抽吸腦組織[6-7]，取得了一定的效果，但是在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)由于顱骨自鎖機(jī)制，定點(diǎn)抽吸，抽吸量不足，有可能達(dá)不到控制顱內(nèi)壓的目的。而本研究采用多導(dǎo)管抽吸技術(shù)加側(cè)腦室置管外引流，能夠提高抽吸效能，強(qiáng)化顱內(nèi)壓控制，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（鹽城市第一人民醫(yī)院醫(yī)倫，批準(zhǔn)號(hào)：2019-k019），入選患者參照MMI去骨瓣減壓手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[8]制定：（1）年齡＞60歲；（2）發(fā)病至預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間在發(fā)病后24～72 h；（3）臨床表現(xiàn)為完全性偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、凝視障礙，并伴有失語、意識(shí)障礙等高級(jí)神經(jīng)功能障礙，NIHSS評(píng)分＞15分，估計(jì)為大面積腦梗死；（4）所有手術(shù)患者在術(shù)前經(jīng)頭顱DWI或CT證實(shí)梗死區(qū)域達(dá)到LHI的標(biāo)準(zhǔn)，即組織壞死區(qū)域＞大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域2/3，伴或不伴有同側(cè)大腦前動(dòng)脈和（或）大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域受累；（5）因發(fā)病6 h內(nèi)彌散加權(quán)成像（DWI）示梗死體積＞80 mL[9]或14 h內(nèi)彌散加權(quán)成像梗死體積 ＞140 mL[10]，對(duì)預(yù)測(cè) MMI具有高度的特異性，達(dá)到 95%以上，故該類患者動(dòng)態(tài)觀察臨床表現(xiàn)和影像學(xué)，一旦達(dá)到CT或DWI診斷LHI的標(biāo)準(zhǔn)，立即進(jìn)行手術(shù)；（6）所有手術(shù)患者術(shù)前必須經(jīng)CTA證實(shí)，供應(yīng)梗死區(qū)域的大血管閉塞；（7）經(jīng)患者家屬同意并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有卒中病史，并遺留嚴(yán)重后遺癥的患者；（2）雙側(cè)大腦半球急性梗死；（3）靜脈溶栓和（或）動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓；（4）出血轉(zhuǎn)化并導(dǎo)致嚴(yán)重的占位效應(yīng)；（5）術(shù)前CTA證實(shí)閉塞大血管已經(jīng)再通將被排除；（6）雙瞳散大、腦干功能衰竭；（7）凝血功能異常或患有凝血疾病。

符合以上入組條件，在發(fā)病后24～72 h內(nèi)，一旦達(dá)到MMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡早行定向置管抽吸壞死腦組織減容減壓術(shù)共15例，其中男9例，女6例。年齡61～80歲，平均（67.47±6.16）歲。左側(cè)半球8例，右側(cè)半球7例。術(shù)前格拉斯哥評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）9～12分3例，6～8分8例，3～5分4例。術(shù)前一側(cè)瞳孔散大2例。術(shù)前NIHSS評(píng)分平均為32分。既往高血壓病史6例，糖尿病4例，房顫5例。

1.2 方法所有病例在內(nèi)科保守治療的基礎(chǔ)上，先給予梗死對(duì)側(cè)的側(cè)腦室置管，釋放腦脊液5～10 mL，顱內(nèi)壓降至200 mmH2O以防止腦疝。后行定向置管抽吸壞死腦組織減容減壓術(shù)。

定向置管抽吸壞死腦組織減容減壓術(shù)：根據(jù)方體定向血腫清除原理[11]，采用“頭部立體畫線法”，在頭部畫出顱表穿刺點(diǎn)、穿刺方向線所在的水平面、冠狀面、矢狀面。在頭顱CT定位下，根據(jù)梗死面積最大層面，確定穿刺靶點(diǎn)、穿刺路徑、穿刺深度。常規(guī)消毒局麻后，顱鉆沿穿刺方向鉆一直徑約7 mm骨孔，將軟管置入梗死組織中，用20 mL注射器抽吸壞死腦組織，抽吸結(jié)束后給予生理鹽水500 mL加腎上腺素2 mg沖洗，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，接引流袋，持續(xù)開放引流。術(shù)后2～5 d根據(jù)頭顱CT占位效應(yīng)及顱高壓情況，可重復(fù)應(yīng)用注射器抽吸壞死腦組織。一般置管引流5～7 d，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱CT，占位效應(yīng)及中線結(jié)構(gòu)移位緩解，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顯示低于20 mmHg，可考慮拔除引流管。

2 結(jié)果

15例患者中，發(fā)病到手術(shù)開始時(shí)間15～36 h，平均（22.6±5.6）h。一次手術(shù)抽吸12例，兩次手術(shù)抽吸3例。前后共穿刺靶點(diǎn)數(shù)目：單靶點(diǎn)2例，雙靶點(diǎn)9例，三靶點(diǎn)4例。首次抽吸量平均（53.87±8.58）mL，總抽吸量平均（58.33±11.44）mL。術(shù)后頭顱CT復(fù)查梗死灶見少量滲血征象8例，未見明顯占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫形成。

15例患者中，1個(gè)月存活13例（86.7%），死亡2例（13.3%）。隨訪6個(gè)月采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)估患者療效（3分，中度殘疾；4分，重度殘疾；5分，嚴(yán)重殘疾+植物狀態(tài)；6分，死亡）。15例患者中，3分7例（46.7%），4分5例（26.7%），5分1例（6.7%），6分2例（13.3%），將mRs≤3定義為預(yù)后良好，6個(gè)月的預(yù)后良好率為46.7%（7/15），6個(gè)月的生存率為76.7%（13/15）。

3 討論

MMI早期治療的核心是控制顱內(nèi)壓，防止腦疝形成。導(dǎo)管抽吸壞死腦組織減容減壓術(shù)通過抽吸壞死腦組織，減少腦容量，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓。本研究15例患者通過1～3個(gè)靶點(diǎn)，首次總抽吸量（53.87±8.58）mL，其中一次手術(shù)者12例，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顯示顱內(nèi)壓平穩(wěn)，另外3例因顱內(nèi)壓較高，CT復(fù)查占位效應(yīng)明顯，行二次手術(shù)。所有病例均聯(lián)合側(cè)腦室置管顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)以利于精確地指導(dǎo)間斷性腦室外引流和脫水劑使用，以加強(qiáng)控制顱內(nèi)壓，幫助患者度過腦水腫高峰。但是MMI患者側(cè)腦室狹小，采用傳統(tǒng)腦室穿刺較為困難[12]，因此為了提高穿刺成功率，對(duì)側(cè)腦室前角穿刺進(jìn)行了創(chuàng)新。具體穿刺技巧如下：（1）確定顱表穿刺點(diǎn)：畫出正中矢狀面線（從兩眉間的中點(diǎn)到枕外隆凸）和穿刺側(cè)旁開1.5 cm的矢狀面線（旁矢狀面線）。并再畫出距眥聽線（外耳道上緣與外眥的連線）上5 cm水平面線，與旁矢狀面線相交，即為穿刺點(diǎn)A（大約在眉弓上3 cm）。（2）確定穿刺方向：經(jīng)穿刺點(diǎn)A，沿著眥聽線上5 cm的水平面與旁正中矢狀面穿刺，穿刺方向可以根據(jù)CT中線結(jié)構(gòu)的移位情況和腦室前角的大小，適當(dāng)調(diào)節(jié)偏斜角度0～10°，進(jìn)針深度通常為7.5 cm（圖1）。

圖1 側(cè)腦室置管Fig.1 Lateral ventricular catheter drainage

該手術(shù)最擔(dān)心的是術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。MMI之所以有別于其他大面積腦梗死，而很快發(fā)展為腦疝，是因?yàn)槠涮厥獾牟±砩頇C(jī)制，即主干血管閉塞和側(cè)支循環(huán)的缺如，相互協(xié)同，共同導(dǎo)致供血區(qū)嚴(yán)重缺血，甚至處于無血流狀態(tài)，這也是抽吸治療MMI的理論基礎(chǔ)。本研究在48 h內(nèi)盡早實(shí)行抽吸術(shù)，避免閉塞血管再通和潛在側(cè)支循環(huán)的形成，可以有效降低抽吸出血風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明大面積腦梗死出血轉(zhuǎn)化的主要原因?yàn)檠茉偻?，有研究?bào)道了HT的發(fā)生時(shí)間多集中在4～7 d[13]。另外，為避免術(shù)中出血，避免抽吸到正常腦組織至關(guān)重要；一旦在抽吸期間發(fā)現(xiàn)新鮮出血，用腎上腺素混合生理鹽水連續(xù)對(duì)流沖洗，直到?jīng)_洗液變得澄清，引流管保持開放以持續(xù)引流。

本研究初步顯示導(dǎo)管抽吸壞死腦組織加側(cè)腦室置管引流治療MMI可能是一種簡單、安全和有效的治療方法。然而，本研究是一個(gè)病例系列研究，樣本量較小，缺乏對(duì)照組，該結(jié)論尚需要進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。