淺談無(wú)紙化電子病歷檔案管理模式的研究與實(shí)施

王群

摘 要：隨著我國(guó)醫(yī)療信息技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院開(kāi)始實(shí)行無(wú)紙化電子病歷檔案管理。在物質(zhì)化病歷檔案管理的模式建設(shè)下，醫(yī)院能夠采取CA認(rèn)證的方式，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制以及信息及時(shí)調(diào)動(dòng)處理等功能。也讓醫(yī)院的各項(xiàng)制度變的更為專業(yè)和現(xiàn)代化。本文針對(duì)無(wú)紙化病歷檔案管理模式進(jìn)行分析，并提出了一些有效、可靠且安全的方式，借助程序化的管理方式和流程，能夠幫助醫(yī)院良好的運(yùn)行和管理無(wú)紙化病歷檔案。

關(guān)鍵詞：無(wú)紙化電子檔案管理；模式；制度

電子病歷檔案是一種有效的醫(yī)療文件記錄方式，在整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息生成中，所有和就診活動(dòng)相關(guān)的信息資料如文字、圖表、影像等，都能夠借助數(shù)字化的模式，進(jìn)行有效儲(chǔ)存和管理?，F(xiàn)階段，我國(guó)大多醫(yī)院對(duì)于電子病歷的管理都采取“雙軌制”管理模式，這也在一定程度上讓電子病歷的處理流于形式。本文針對(duì)醫(yī)院病歷檔案的建設(shè)和處理進(jìn)行分析，并提出了一些優(yōu)化無(wú)紙化檔案建設(shè)的措施建議，希望能夠?yàn)閹椭t(yī)院實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型，優(yōu)化無(wú)紙化病歷檔案處理流程提供幫助。

1 規(guī)范化的電子病歷質(zhì)量控制的流程

電子化病歷檔案和無(wú)紙化管理是醫(yī)院信息化建設(shè)的必然歷程，分析我國(guó)醫(yī)院病歷檔案建設(shè)現(xiàn)狀，大量醫(yī)院都沒(méi)有重視病歷的書(shū)寫質(zhì)量，降低了病歷的法律憑證價(jià)值和嚴(yán)肅性。規(guī)范化建設(shè)無(wú)紙化電子病歷檔案，能夠優(yōu)化整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)行質(zhì)量。對(duì)此，建議醫(yī)院優(yōu)化法律法規(guī)建設(shè)，推進(jìn)法規(guī)和行政管理部門各項(xiàng)建設(shè)發(fā)展，需要相關(guān)人員保證病歷檔案書(shū)寫的一致性。這也是保證電子病歷的安全性和有效性的唯一手段。首先，建議相關(guān)人員將電子病歷質(zhì)量控制機(jī)制落實(shí)到每個(gè)病房之中，讓各級(jí)主管醫(yī)師以及護(hù)理人員實(shí)現(xiàn)三級(jí)質(zhì)量管理模式。第一級(jí)是主管醫(yī)師在入院的72小時(shí)內(nèi)完成環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，第二級(jí)是出院的24小時(shí)內(nèi)整理所有有效病例，并將其交給質(zhì)量控制醫(yī)師。第三級(jí)是科室主任在患者出院的72小時(shí)內(nèi)上交病歷資料，并在院級(jí)的基礎(chǔ)上，優(yōu)化所有的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制。

在規(guī)范化處理病歷質(zhì)量控制的過(guò)程中，各個(gè)環(huán)節(jié)的處理人員一定要定期將所有的信息上交給相關(guān)人員，并進(jìn)行對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)分析，質(zhì)量控制以及數(shù)據(jù)核對(duì)，按照病歷管理的相關(guān)制度規(guī)定，對(duì)于流程中評(píng)分有誤或者單向否決的病歷要及時(shí)處理，這樣能夠有效的加強(qiáng)臨床科室的管理質(zhì)量，為無(wú)紙化檔案處理存檔奠定基礎(chǔ)。

2 對(duì)于規(guī)范化病案室對(duì)出院病歷的處理分析

住院病歷檔案要實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化管理，需要病案室內(nèi)的所有人員優(yōu)化病患就診流程。首先，病患在住院時(shí)候，首先要在相關(guān)護(hù)理人員的幫助下，簽署相關(guān)文件，而病案室人員完成ICD編碼后，能夠借助電腦自動(dòng)檢索相關(guān)電子簽名的有效信息，也能夠隨即產(chǎn)生歸檔日志，且對(duì)無(wú)效的病例進(jìn)行自動(dòng)提示，這樣也能夠幫助護(hù)士在不能修改病歷時(shí)候，要求患者進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)簽，保證整個(gè)電子病歷系統(tǒng)的統(tǒng)一性和合法性。此外，針對(duì)一些不完整的電子病歷信息，需要及時(shí)反饋給質(zhì)量控制科室，這也能夠讓其及時(shí)處理文件，降低其對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的影響。最后，建議檔案管理人員要掌握計(jì)算機(jī)處理技能，減輕原有的體力勞動(dòng)負(fù)擔(dān)，全面真實(shí)地落實(shí)電子病歷的管理和統(tǒng)計(jì)工作。此外，醫(yī)務(wù)人員也要和醫(yī)院的管理人員制定專業(yè)的病歷信息咨詢服務(wù)，可以幫助其改善臨床醫(yī)療運(yùn)行質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)院的檔案管理制度。

3 對(duì)于規(guī)范化電子病歷檔案歸檔模式分析

病歷檔案在一定程度上是“檔案”的特殊類型，在原則上要遵循國(guó)家相應(yīng)的規(guī)范制度，以此來(lái)優(yōu)化病歷檔案的管理。

3.1 加強(qiáng)病歷檔案的安全性

加強(qiáng)電子病歷檔案的安全性分析，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行分析。首先，加強(qiáng)數(shù)字證書(shū)認(rèn)證。這種第三方機(jī)構(gòu)處理方式，能夠加強(qiáng)數(shù)字證書(shū)為核心的加密管理，優(yōu)化簽署人員的真實(shí)信息，保證網(wǎng)上信息傳遞的有效性和完整性。最終加強(qiáng)整個(gè)就診環(huán)境的真實(shí)性和安全性。對(duì)于醫(yī)院而言，借助CIS引入以及開(kāi)發(fā)第三方安全認(rèn)證系統(tǒng)，在保證數(shù)字證書(shū)合理性應(yīng)用方面，可以保證電子病歷接受連續(xù)不斷的安全性保護(hù)，可以徹底解決電子病歷的各項(xiàng)數(shù)據(jù)問(wèn)題，最終實(shí)現(xiàn)病歷無(wú)紙化管理和儲(chǔ)存。

3.2 保證電子病歷的有效回收

電子病歷的無(wú)紙化管理和儲(chǔ)存都需要滿足及時(shí)性、完整性和有效性儲(chǔ)存的特征。要想醫(yī)院的各項(xiàng)病歷回收管理實(shí)現(xiàn)電子化，需要相關(guān)人員規(guī)定固定時(shí)間點(diǎn)來(lái)認(rèn)證和驗(yàn)收，讓病歷生成的全過(guò)程都保留一定修改痕跡和簽名認(rèn)證。此外，電子病歷的回收需要逐級(jí)遞交病案室，相關(guān)人員在完成病歷質(zhì)量控制檢測(cè)時(shí)候，電子病歷會(huì)自動(dòng)進(jìn)入排序模式，最終產(chǎn)生一種獨(dú)立且完善的電子病歷。并形成虛擬的電子病歷庫(kù)，有助于及時(shí)查詢歷史數(shù)據(jù)，離線存檔和異地讀取。

4 建立終末電子病歷的管理模式

加強(qiáng)和優(yōu)化無(wú)紙化病歷檔案管理，可以借助一定保密登記的方式，限制病歷檔案的使用和管理。

首先，建議醫(yī)生結(jié)合患者的相關(guān)信息索引，幫助其分析歷史的病理特征，并借閱已經(jīng)歸檔和保存的相關(guān)電子病歷，且執(zhí)行相關(guān)借閱制度，此外，醫(yī)生可以分析醫(yī)生工作站的運(yùn)行，及時(shí)查詢自己分管患者的病歷檔案。且相關(guān)的病患人員在對(duì)應(yīng)網(wǎng)頁(yè)上填寫電子申請(qǐng)單，并讓病案室專職人員進(jìn)行回收和審查，及時(shí)填寫申請(qǐng)單，請(qǐng)病案室專職人員來(lái)輸入和核對(duì)相關(guān)信息指令，最終形成全過(guò)程中的檔案整合管理。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，規(guī)范化建設(shè)無(wú)紙化電子病歷檔案，能夠優(yōu)化整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)行質(zhì)量。在提高醫(yī)院病歷運(yùn)行效率時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員可將更多的精力放在臨床醫(yī)療、護(hù)理工作中，真正實(shí)現(xiàn)降低人力、物力、財(cái)力成本，無(wú)紙化電子病歷檔案管理尚在起步階段，許多方面還有待于進(jìn)一步完善，通過(guò)規(guī)范的流程管理模式，提高臨床醫(yī)療工作質(zhì)量和效率，規(guī)范醫(yī)療行為，保證無(wú)紙化電子病歷檔案質(zhì)量，進(jìn)一步提高病歷檔案信息資源的開(kāi)發(fā)和利用，取得了明顯的管理效益、經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

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