急性下肢深靜脈血栓形成腔內(nèi)治療的中遠(yuǎn)期療效觀察

肖亦明 范惠雙 莫燦均 曾漢強(qiáng) 張志成 譚志斌

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，是臨床上的常見疾病。近年來，DVT的發(fā)病率呈上升趨勢，且大部分患者缺乏正規(guī)治療而轉(zhuǎn)入慢性期，慢性期DVT患肢易出現(xiàn)疼痛、腫脹、色素沉著、潰瘍，嚴(yán)重時可出現(xiàn)肢體壞死，稱為血栓后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS），影響患者生活質(zhì)量，并長期困擾DVT患者。即使患者接受正規(guī)的單純抗凝治療，其PTS的發(fā)生率也可高達(dá)50%[1]。為提高DVT治療效果，近十年來血管腔內(nèi)技術(shù)廣泛應(yīng)用于DVT的治療，其中遠(yuǎn)期療效令人鼓舞。本研究收集我院收治的DVT患者180例，其中120例接受綜合血管腔內(nèi)治療，包括下腔靜脈濾器植入、導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）、導(dǎo)管取栓、Angiojet藥物機(jī)械聯(lián)合血栓清除術(shù)進(jìn)行機(jī)械取栓，60例接受傳統(tǒng)靜脈溶栓治療，比較兩種方法的療效及術(shù)后PTS的發(fā)生率，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2007年10月至2017年5月東莞市人民醫(yī)院介入科收治的180例DVT患者，其中右下肢深靜脈血栓形成43例，左下肢深靜脈血栓形成137例。年齡23～78歲，中位年齡42歲，起病時間1～14d，平均6 d，患者均出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛，以小腿部疼痛、壓痛及腫脹明顯，抬高患肢可好轉(zhuǎn)，Homans征和Neuhofs征均為陽性。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡18～80歲；②起病在14 d以內(nèi)；③確診為中央型或混合型下肢DVT，并且為全閉塞病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有抗凝禁忌疾??；②合并惡性腫瘤；③出院后不能遵醫(yī)囑抗凝和失訪者。按治療方式分為對照組（60例）和介入組（120例）。

二、治療方法

1.對照組：60例DVT患者入院后予低分子肝素100 U/（kg·次）經(jīng)皮下注射，1次/12 h，同時加用華法林3～6 mg/d，并經(jīng)足背靜脈加壓滴注尿激酶，40～60萬單位/d，同時在踝關(guān)節(jié)上10 cm、膝關(guān)節(jié)上、下各10 cm處用止血帶或繃帶阻斷下肢淺靜脈，溶栓治療3～5 d，溶栓過程中每天監(jiān)測凝血功能：纖維蛋白原（FIB）、部分凝血酶時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）值，若FIB<1.5 g/L減少尿激酶用量，<1.0 g/L停止使用尿激酶，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）2～3，APTT 控制在正常參考值的1.5～2.5倍，根據(jù)凝血四項結(jié)果調(diào)整尿激酶、華法林及低分子肝素的用量，當(dāng)INR>2時停用低分子肝素，或使用新型口服抗凝藥利伐沙班 15 mg/次，2 次/d，1 周后維持 20 mg/次，1 次/d。

2.介入組：120例DVT患者入院后，完成常規(guī)術(shù)前實驗室檢查，重點關(guān)注腎功能、凝血功能，術(shù)前進(jìn)行有效的抗凝治療，必要時經(jīng)患側(cè)下肢足背靜脈給予溶栓治療，并接受綜合血管腔內(nèi)治療，植入下腔靜脈濾器后（可回收型濾器78例、永久性濾器42例），根據(jù)采取腔內(nèi)治療方法的不同分3個亞組，a組（32例）：導(dǎo)管接觸性溶栓及必要時球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)；b組（34例）：大腔導(dǎo)管取栓及必要時球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)；c組（54例）：Angiojet藥物機(jī)械聯(lián)合血栓清除術(shù)及必要時球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)。

（1）下腔靜脈濾器置入術(shù)：120例患者以Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股靜脈或右頸內(nèi)靜脈，行下腔靜脈造影，測量其寬度，再行左右腎靜脈造影確認(rèn)腎靜脈開口位置，確定腎靜脈通暢，根據(jù)測量結(jié)果，置入濾器輸送鞘，于右腎靜脈開口以下5～10 mm釋放下腔靜脈濾器，正側(cè)位觀察濾器釋放效果及位置，再行下腔靜脈造影確定濾器的位置。

（2）Angiojet藥物機(jī)械聯(lián)合血栓清除術(shù)[2]：患者常規(guī)取仰臥位，在踝關(guān)節(jié)上10 cm、膝關(guān)節(jié)上、下10 cm處用止血帶扎緊淺靜脈，經(jīng)足背靜脈行下肢深靜脈造影，確定穿刺靶血管。局麻后選擇患側(cè)腘靜脈（或者脛后靜脈、腓靜脈、脛前靜脈）順血流方向穿刺，穿刺成功置入6F血管鞘，以黑泥鰍導(dǎo)絲和單彎導(dǎo)管配合通過血栓段深靜脈，進(jìn)入無血栓下腔靜脈，交換0.035英寸（1英寸=2.54 cm）的加硬導(dǎo)絲作為工作導(dǎo)絲，經(jīng)血管鞘行靜脈肝素化，再送入120 cm的Solent Omni導(dǎo)管，經(jīng)遠(yuǎn)心端向近心端逐漸噴灑溶栓藥物，噴灑范圍覆蓋血栓全程。藥物選擇尿激酶，用量為（20～50）萬單位，配置于 50～100 ml鹽水，在噴灑結(jié)束后，等待15～30 min。配置肝素鹽水：500 ml生理鹽水+2500單位肝素，以Angiojet順血流方向進(jìn)行抽吸，速度1～2 mm/s，在全閉塞的血栓病變中抽吸時間≤480 s；在有血流的血栓病變中抽吸時間≤240 s。

（3）導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)：經(jīng)溶栓及血栓抽吸后，對殘余的血栓，經(jīng)留置血管鞘送入溶栓導(dǎo)管，固定血管鞘及溶栓導(dǎo)管，返病房后繼續(xù)溶栓治療。

（4）PTA及支架置入術(shù)：髂靜脈和股總靜脈的血栓形成經(jīng)Angiojet導(dǎo)管溶栓、機(jī)械性血栓清除術(shù)后，造影提示髂股靜脈殘留重度狹窄或閉塞，可先行球囊血管成形術(shù)，術(shù)后仍有殘留管腔重度狹窄或閉塞，行支架置入術(shù)。

3.出院后抗凝治療：180例DVT患者出院后均接受抗凝（華法林3～9 mg/d或利伐沙班20 mg/d）治療2年，停止抗凝后若血栓復(fù)發(fā)將終身抗凝。

4.門診隨訪：抗凝治療期間每個月均復(fù)查凝血四項及D-二聚體，術(shù)后1月、3月、6月，1年、2年、5年、10年復(fù)查雙下肢及腹部大血管彩色超聲，了解患肢深靜脈血流、管腔通暢率及瓣膜功能等情況。同時定期進(jìn)行電話隨訪，詢問患者出院后抗凝藥物的使用及應(yīng)用彈力襪等情況等。

三、評估指標(biāo)

1.住院期間療效評價指標(biāo)[3]：（1）痊愈：無癥狀，下肢造影示深靜脈壁光滑無血栓；（2）顯效：癥狀明顯緩解，下肢靜脈造影示深靜脈血流通暢，仍有血栓停留但壁不光滑，血管內(nèi)徑通暢率≥70%；（3）有效：癥狀有所減輕，肢體略消腫，造影血栓殘留，管徑通暢率<70%；（4）無效：癥狀及下肢造影均無改善。

2.髂靜脈通暢率評價：根據(jù)雙下肢及腹部大血管彩色超聲和或雙髂及下腔靜脈CT造影結(jié)果，若髂靜脈管徑≧50%，未見明顯側(cè)支開放，定義為髂靜脈通暢。

3.Villalta's評分：術(shù)后2、5、10年患者門診隨訪完成Villalta's評分，以評估患肢PTS發(fā)生率及嚴(yán)重度。Villalta's評分法包括5項癥狀（疼痛、肌肉痙攣、沉重感、感覺異常和皮膚瘙癢）和6項體征（脛前水腫、色素沉著、脂質(zhì)硬化、皮膚發(fā)紅、淺靜脈擴(kuò)張和腓腸肌壓痛），上述各單項評分標(biāo)準(zhǔn)：無=0分、輕=1分、中=2分、重=3分。將以上11項的評分相加總和為總評分。PTS診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：病程≥3個月；總評分≥5分或出現(xiàn)潰瘍者，診斷為PTS。PTS的嚴(yán)重程度：總評分 5～9分（輕度）、10～14分（中度）、≥15分（重度），若合并潰瘍者，無論總評分是否≥15分，均為重度PTS[4]。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，療效、髂靜脈通暢率、PTS發(fā)生率為計數(shù)資料，用例（%）表示，兩組比較采用秩和或χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、對照組與介入組住院期間的治療效果比較

180例DVT患者治療期間病情平穩(wěn)，未發(fā)現(xiàn)重要臟器大出血；介入組有52例出現(xiàn)穿刺留置鞘部位少量滲血，其中2例腹股溝出現(xiàn)大血腫，介入組中10例轉(zhuǎn)入我科時出現(xiàn)胸痛、氣促，血氧飽和度偏低，CT示肺動脈栓塞，其中3例合并低血壓，經(jīng)肺動脈置管溶栓后快速好轉(zhuǎn)。植入的下腔靜脈濾器中，78例可回收型濾器均在規(guī)定時間內(nèi)取出，2例永久性濾器在植入8年后出現(xiàn)運(yùn)動后腰痛，CT檢查示濾器出現(xiàn)折斷，斷支刺破下腔靜脈進(jìn)入腰大肌，經(jīng)外科手術(shù)取出斷裂的濾器。

介入組所有患者術(shù)后3 d內(nèi)患肢腫脹感明顯減輕，而采用Angiojet藥物機(jī)械聯(lián)合血栓清除術(shù)治療的部分患者術(shù)后3 h患肢腫脹明顯減輕，術(shù)后12～72 h腫脹基本消失。介入組有效率明顯優(yōu)于對照組（100%vs.86.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=113.679，P<0.05），見表 1。

表1 對照組與介入組的短期療效比較 [例（%）]

二、對照組與介入組的髂靜脈通暢率比較

術(shù)后1、2、5、10年，介入組的髂靜脈通暢率均高于照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。介入組26例患者停止抗凝治療（首次介入治療后2～5年）出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)，再次行介入治療后血管恢復(fù)通暢，然后終身抗凝治療。

表2 對照組與介入組的髂靜脈通暢率比較

三、對照組與介入組的PTS發(fā)生率比較

180例DVT患者隨訪時間均超過2年，術(shù)后2年，根據(jù)患者的Villalta's評分評價PTS發(fā)生情況，對照組PTS發(fā)生率高于介入組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=69.72，P<0.05），見表 3。

表3 對照組與介入組的PTS發(fā)生率比較 [例（%）]

討 論

急性下肢DVT的基礎(chǔ)治療是抗凝，這是臨床醫(yī)師的共識。但40%的DVT患者行單純抗凝治療可能發(fā)生下肢靜脈血栓蔓延，20%～50%的DVT患者發(fā)展為PTS，5%～10%發(fā)展為嚴(yán)重的PTS，可見單純抗凝治療效果欠佳，后遺癥嚴(yán)重[1]。近年來，血管腔內(nèi)治療如機(jī)械取栓、CDT、血管成形術(shù)及支架植入術(shù)等逐漸用于臨床，其中CDT已作為治療急性下肢DVT的首選的方法[5]。髂靜脈受壓綜合征是導(dǎo)致下肢DVT的重要病因，而球囊擴(kuò)張術(shù)及支架植入術(shù)能有效去除病因，恢復(fù)髂股靜脈通暢，提高髂股靜脈的遠(yuǎn)期通暢率，防止下肢DVT的復(fù)發(fā)，并降低PTS的發(fā)生率。

近十余年來，以足量抗凝為基礎(chǔ)，我科積極嘗試不同血管腔內(nèi)治療技術(shù)應(yīng)用于DVT的治療，包括下腔靜脈濾器植入術(shù)，經(jīng)不同靜脈入路穿刺置管行CDT、球囊導(dǎo)管及豬尾導(dǎo)管碎栓、大腔導(dǎo)管取栓、球囊擴(kuò)張術(shù)、支架植入術(shù)等，臨床上發(fā)現(xiàn)對急性DVT的短期療效顯著。本研究顯示，兩種方法均能緩解患肢的腫脹，但與局部溶栓（對照組）相比，血管腔內(nèi)治療（介入組）能更快改善急性DVT下肢腫脹；在綜合療效對比中，介入組的痊愈及顯效率達(dá)87.5%，術(shù)后患肢髂股靜脈恢復(fù)通暢；而對照組痊愈及顯效率為0，有效率達(dá)86.7%，尚有13.3%無效，介入組在短期療效上明顯優(yōu)于對照組，提示抗凝及局部靜脈溶栓能緩解混合型DVT患肢腫脹，但在恢復(fù)深靜脈通暢率方面存在不足，患肢的深靜脈管徑恢復(fù)均小于70%，這也導(dǎo)致髂股靜脈遠(yuǎn)期通暢率不高，這與文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[6-7]。機(jī)械取栓能快速清除靜脈血栓，降低血栓負(fù)荷量，有效減少尿激酶的用量，也明顯縮短療程，降低出血等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本研究介入組52例出現(xiàn)穿刺點滲血，50例均為少量出血，局部壓迫可止血；而2例患者出現(xiàn)局部大血腫，主要原因是股淺靜脈穿刺點低，同時因為應(yīng)用10F血管鞘，術(shù)后溶栓導(dǎo)管溶栓段覆蓋該段血管，造成局部壓迫止血困難。介入組10例患者術(shù)前出現(xiàn)肺動脈栓塞，急診行下腔靜脈濾器植入術(shù)，并行肺動脈血栓CDT，術(shù)后患者呼吸困難等癥狀、低血壓等體征快速緩解，造影示肺動脈恢復(fù)通暢，而且在下肢靜脈血栓介入治療過程中沒出現(xiàn)癥狀性肺動脈栓塞，也提示下腔靜脈濾器植入術(shù)能有效預(yù)防肺動脈栓塞。本研究42例使用永久性濾器，主要因為早期我院未引進(jìn)可回收濾器，其中2例出現(xiàn)濾器折斷，并刺破下腔靜脈引起相關(guān)并發(fā)癥，需外科手術(shù)取出濾器，提示行DVT治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并盡量使用可回收濾器，在規(guī)定時間內(nèi)盡早回收下腔靜脈濾器。

Mohr等[9]研究發(fā)現(xiàn)，下肢髂股靜脈血栓形成后發(fā)生PTS的危險性比膝下深靜脈血栓高3倍，中央型及混合型DVT早期發(fā)生PTS的主要原因是下肢靜脈血液回流障礙，同時缺乏足夠的側(cè)支代償，造成靜脈高壓，導(dǎo)致下肢靜脈的瓣膜功能不全，引起深靜脈功能不全。Stain等[10]研究顯示癥狀性DVT患者5年P(guān)TS發(fā)生率達(dá)43.3%，認(rèn)為髂股靜脈DVT是發(fā)生PTS高危因素。在臨床工作中，髂股靜脈血栓患者接受足量抗凝，極少能自我清除血栓而恢復(fù)血流通暢，本研究亦取得同樣的結(jié)果，本研究所有病例均為混合型和中央型DVT，對照組所有患者出院后繼續(xù)抗凝 2年，1、2年髂靜脈通暢率分別為8.3%、5%，對照組所有患者停止抗凝后均出現(xiàn)髂靜脈閉塞；介入組患者術(shù)后1、2年髂靜脈通暢率達(dá)89.2%、95%，26例患者DVT停止抗凝后血栓復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后血流恢復(fù)通暢，因此，介入手術(shù)不僅能有效開通血栓閉塞的靜脈，而且髂靜脈的遠(yuǎn)期通暢率也極高，對于一期手術(shù)療效達(dá)到痊愈的患者，中遠(yuǎn)期通暢率很高。關(guān)于PTS的診斷和評估，目前國內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Villalta's評分聯(lián)合患者癥狀與體征，能為PTS的診斷提供較客觀證據(jù)并評估其嚴(yán)重程度，在臨床上廣泛應(yīng)用。本研究對180例DVT患者隨訪2～10年不等，分別進(jìn)行Villalta's評分并評價PTS發(fā)生率，結(jié)果示介入組的PTS發(fā)生率低于對照組，提示對急性DVT及時進(jìn)行介入治療能有效降低PTS發(fā)生率。

綜上，DVT治療的目的是控制血栓進(jìn)展、盡量清除血栓、恢復(fù)靜脈的通暢性，并保護(hù)靜脈瓣膜功能，預(yù)防和降低肺動脈栓塞及PTS的發(fā)生率，綜合介入治療能降低急性下肢DVT治療后PTS的發(fā)生率，明顯改善患者下肢癥狀，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。