介入診療血管畸形致小腸頑固性出血一例

詹鵬超 李鑫 紀(jì)坤 石洋 葉書文 謝炳燦 李臻 韓新巍

消化道出血是臨床常見急癥，準(zhǔn)確判斷致病因素及出血部位是其治療的關(guān)鍵。其中小腸出血相對少見，約占消化道出血的3%～5%，而血管畸形是導(dǎo)致小腸出血的罕見病因，由于小腸冗長、走形迂曲，血管畸形病變隱匿，導(dǎo)致診斷困難，目前介入診療出血性小腸血管畸形已有報(bào)道，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床特征及長期隨訪的文獻(xiàn)資料有限[1]?，F(xiàn)總結(jié)、分析一例血管畸形致小腸反復(fù)出血患者的資料并回顧相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對該病的臨床認(rèn)識。

1.病例報(bào)告

患者，女，69歲，以“間斷性黑便10年，加重3 d”于2017年4月10日入我院?；颊?0年前無誘因出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，2～3次/d，伴頭暈、乏力、腹脹，無惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡未發(fā)現(xiàn)異常，予以抑酸、止血等治療后緩解。此后呈反復(fù)間斷性發(fā)作，均行內(nèi)科治療緩解。4個月前病情復(fù)發(fā)，至我院消化內(nèi)科診治，CT檢查示：動脈期示小腸壁異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)，與回腸動脈相連，考慮為腸壁血管瘤或血管畸形（圖1、2）。轉(zhuǎn)入胃腸外科行“腹腔鏡探查術(shù)”、“剖腹探查術(shù)”，未發(fā)現(xiàn)出血部位，給予內(nèi)科治療緩解。3 d前黑便加重，至我科診治。自發(fā)病以來，飲食、睡眠正常，大小便無異常，體質(zhì)量無明顯變化。既往無心腦血管疾病，無肝腎疾病，無肝炎、結(jié)核等傳染病，無外傷及手術(shù)史。查體：患者貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，生命體征平穩(wěn)；腹部無隆起，無壓痛、反跳痛，墨菲征陰性，液波震顫陰性，無胃腸型，無移動性濁音，無腹壁靜脈曲張，肝脾肋緣下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：白細(xì)胞6.5×109/L，紅細(xì)胞 3.1×1012/L，血紅蛋白 86 g/L，血小板276×109/L，凝血功能、肝腎功能等無異常。

圖1 CT增強(qiáng)動脈期示小腸壁出現(xiàn)異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)（白箭頭示）

圖2 CTA可見腸系膜上動脈分支末端畸形血管團(tuán)

結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)特征，術(shù)前明確診斷為小腸血管畸形，消化道出血及慢性失血性貧血（中度），有介入治療指征。手術(shù)經(jīng)過：患者仰臥于DSA檢查床上，消毒鋪巾、局麻。于右股動脈穿刺并置入鞘管。經(jīng)鞘引入5F RH導(dǎo)管及0.035英寸（1英寸=2.54 cm）親水膜導(dǎo)絲，兩者配合下超選至腹腔干、胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈及腸系膜下動脈造影，顯示腸系膜上動脈一分支血管遠(yuǎn)端畸形血管團(tuán)，靜脈早顯，考慮動靜脈瘺（AVF）形成（圖3、4）。引入SP微導(dǎo)管超選至責(zé)任動脈內(nèi)，以聚乙烯醇（PVA）顆粒（直徑 350～560 μm）栓塞，復(fù)查造影示畸形血管團(tuán)消失（圖5、6），栓塞滿意。術(shù)后隨訪至2019年5月10日，未再出現(xiàn)便血癥狀。

圖 3、4 腸系膜上動脈造影可見分支血管末端有畸形血管團(tuán)，靜脈早顯

圖 5、6 以聚乙烯醇顆粒栓塞后復(fù)查造影示畸形血管消失，栓塞效果滿意

2.討論

傳統(tǒng)的消化道出血以Treitz韌帶為界分為上、下消化道出血。中消化道出血是近年來提出的概念，指Treitz韌帶至回盲瓣的消化道出血，小腸出血屬于中消化道出血[2-3]。小腸出血無特異性臨床特點(diǎn)，可分為隱性出血和顯性出血，前者如反復(fù)缺鐵性貧血、糞便隱血試驗(yàn)陽性；后者如反復(fù)黑便或血便[4]。導(dǎo)致小腸出血的病因主要包括小腸腫瘤、憩室及血管病變等[5]。

血管病變約占全部小腸出血病因的15%[6]，血管畸形是腸道常見的血管病變，好發(fā)于高齡人群，指正常黏膜和黏膜下畸形小血管發(fā)生的擴(kuò)張性病變，表現(xiàn)為管壁變薄、血管擴(kuò)張，臨床特征為遷延性、隱匿性、反復(fù)性出血，不易診斷，在隱匿性消化道出血中，小腸血管畸形所致小腸出血約占30%～40%[7]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，間歇性的黏膜下靜脈阻塞、間歇性動脈血流灌注及局部血管退化伴局部低氧血癥可能是潛在致病因素，異常聚集的血管內(nèi)皮生長因子可能與畸形血管形成密切相關(guān)[8-9]。

臨床中當(dāng)常規(guī)內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查難以明確出血原因時，應(yīng)考慮到腸道血管畸形的可能。有報(bào)道血清中Angiopoietin-2的水平對小腸血管畸形的診斷有一定特異性，對于隱匿性消化道出血的患者，當(dāng)其血清Angiopientin-2水平超過2600 ng/L時，提示存在血管畸形，但其診斷價值仍需進(jìn)一步研究[10]。目前診斷腸道血管畸形的主要方法有膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡、CTA及血管造影。

膠囊內(nèi)鏡是一種安全無創(chuàng)的全消化道檢查方法，尤其對小腸病變檢出率高。對不明原因消化道出血的總體診斷率為35%～77%，對顯性出血和隱性出血的診斷率分別為92%和44%，但對非出血活動期患者的診斷率僅為13%[11]。因膠囊內(nèi)鏡依賴腸道蠕動，可控性差，存在診斷盲區(qū)，且價格昂貴、耗時長，導(dǎo)致其難以在臨床普及應(yīng)用。胃腸鏡對于隱匿性消化道出血病因的診斷率與膠囊內(nèi)鏡相近，但對血管畸形的診斷率要低于膠囊內(nèi)鏡[12]。小腸鏡與膠囊內(nèi)鏡優(yōu)勢可以互補(bǔ)，當(dāng)膠囊內(nèi)鏡檢出病變時，小腸鏡可行后續(xù)治療，但存在穿孔、出血等并發(fā)癥[13]。

CT診斷隱匿性消化道出血有一定的臨床價值[14]。腸道內(nèi)積血在CT平掃的表現(xiàn)為高密度，增強(qiáng)掃描可以提供更有價值的臨床信息，如有無腫瘤、肝硬化及門脈高壓等。CTA有助于判斷有無血管異常，診斷腸道血管畸形的敏感度、特異度和陽性預(yù)測值分別為70%、100%、100%；但當(dāng)病變局限且無活動性出血時，診斷較為困難[15-16]。典型腸道血管畸形的多層螺旋CT（MSCT）表現(xiàn)為動脈期腸壁局部增厚伴異常強(qiáng)化，最大密度投影（MIP）圖像見腸壁內(nèi)多發(fā)迂曲增粗的血管影，相應(yīng)腸段的供血動脈增粗，引流靜脈早顯；門靜脈期至延遲期，腸壁明顯強(qiáng)化，對比劑排空延遲；若伴有活動性消化道出血，增強(qiáng)掃描后可見腸腔內(nèi)對比劑外溢現(xiàn)象[17]。

血管造影（DSA）診斷出血性疾病有不可代替的價值和優(yōu)勢，也是消化道出血的一線檢查方法，在臨床中更多的作為介入治療前的一個主要步驟。缺點(diǎn)是圖像受呼吸運(yùn)動的干擾。3D-DSA可以立體顯示靶血管及病變，消除軟組織影，對消化道出血的定位診斷率為84.38%，定性診斷率為78.95%，尤其對于血管瘤、血管畸形等血管性病變的敏感性高[18-19]。DSA顯示供血動脈、引流靜脈明顯增粗、引流靜脈早顯、“雙軌征”，實(shí)質(zhì)期毛細(xì)血管不規(guī)則團(tuán)絮狀、片狀染色等，即可診斷血管畸形。

腸道血管畸形的治療方法有內(nèi)科治療、內(nèi)鏡治療、外科切除和介入治療。激素、奧曲肽（生長抑素類似物）、沙利度胺是目前臨床上治療出血性腸道血管畸形的主要藥物。激素和奧曲肽的療效尚缺乏充分的證據(jù)，沙利度胺可以在一定程度上控制出血，但卻不能終止出血[20]。藥物治療只能改善消化道出血、貧血等癥狀，僅可作為輔助性治療，需要聯(lián)合其他治療方法。內(nèi)鏡治療主要包括氬等離子體凝固（APC）和雙極電凝法（BEC）。Compagna等[21]研究顯示，APC和BEC治療腸道血管畸形安全有效，其出血復(fù)發(fā)率分別為10%和20%。有研究對行APC治療的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)其小腸再出血率可達(dá)到42%～46%，結(jié)腸再出血率為7%～15%，再出血的發(fā)生可能與心律失常、心臟瓣膜病和病灶的數(shù)目有關(guān)[22]。BEC在療效上和APC接近，但BEC比APC的費(fèi)用高，且APC的安全有效性也更明確，因此采用內(nèi)鏡治療時首選APC[23]。

外科切除是腸道血管畸形的根治性治療方法，但術(shù)前定位困難，需要其他手段輔助。有研究報(bào)道通過DSA預(yù)留導(dǎo)絲和導(dǎo)管進(jìn)行定位，再行外科切除，能獲得很好療效[24-25]。與內(nèi)鏡治療和介入治療相比，外科切除創(chuàng)傷大，血管畸形患者多為老年人，身體耐受力差，多不能耐受外科手術(shù)。該患者就診多年，曾行外科剖腹探查，但未找到出血點(diǎn)導(dǎo)致手術(shù)失敗。內(nèi)科治療后出血雖得到暫時控制，但反復(fù)發(fā)作，不能根治。

介入行經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞（TAE）在消化道出血中的治療價值已得到公認(rèn)，其具有創(chuàng)傷小、療效確切、可重復(fù)及安全有效的優(yōu)點(diǎn)[26]。在介入治療過程中，將栓塞劑注入靶血管內(nèi)，栓塞畸形血管，達(dá)到有效止血的目的。由于腸道為空腔臟器，在栓塞過程中，應(yīng)做到超選，避免誤栓或過度栓塞，引起腸道缺血性壞死。同時注意騎跨栓塞的原則，即栓塞責(zé)任血管的近端、遠(yuǎn)端，防止側(cè)支循環(huán)建立導(dǎo)致再出血。TAE手術(shù)的成功率可達(dá)80%～100%，只要做好超選擇，使用合適的栓塞劑，發(fā)生腸梗死的概率很低[27-28]。介入術(shù)中栓塞劑的選用會影響TAE療效，常用的栓塞劑有彈簧圈、明膠海綿微粒、組織膠和PVA顆粒等。栓塞原則為栓塞畸形血管床，而非單純栓塞供血動脈。彈簧圈在X線下可顯影，有利于術(shù)中操作，可作為供血動脈或真性、假性動脈瘤的栓塞材料。明膠海綿微粒、組織膠和PVA顆粒等可用來栓塞畸形血管床。

本例患者歷經(jīng)多次治療，病情反復(fù)，原因在于未及時明確診斷。增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)，CTA重建顯示畸形血管團(tuán)，最終由DSA精確定位。而消化內(nèi)鏡、剖腹探查均未發(fā)現(xiàn)病變，證明了CT和DSA在診斷腸道血管畸形上的優(yōu)勢和價值。TAE術(shù)中使用PVA顆粒栓塞治療后，患者癥狀即刻好轉(zhuǎn)，隨訪2年，未再復(fù)發(fā)，療效顯著。

綜上，介入治療在消化道出血的診療中發(fā)揮著不可代替的作用和優(yōu)勢，具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，符合精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展方向。