股骨粗隆間骨折的研究進展

覃歡　藍(lán)海宏　胡宗　韋善平

【摘要】 隨著我國人口老齡化的加劇，股骨粗隆間骨折患者逐年增長，臨床常采用外科手術(shù)治療，效果顯著，已被廣大醫(yī)護人員與患者所認(rèn)可。人工股骨頭置換術(shù)是治療該病重要手段，能夠使患者早期下床負(fù)重活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生;內(nèi)固定法是臨床最有效的方法，能夠創(chuàng)造利于術(shù)后恢復(fù)的條件，促進早期恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。本文對國內(nèi)外相關(guān)研究資料進行分析，從發(fā)病機制、診斷方法、臨床分型、治療方法、人工關(guān)節(jié)置換等方面，對股骨粗隆間骨折的研究進展作一簡單綜述，為臨床治療提供技術(shù)指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折; 診斷方法; 臨床分型; 治療方法; 人工關(guān)節(jié)置換

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.085 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）15-0-03

股骨粗隆間骨折主要是指發(fā)生于髖關(guān)節(jié)囊線外股骨頸基底到小粗隆下方的骨折，此部位血運豐富，易出現(xiàn)髖內(nèi)翻，且患者長期臥床易使骨質(zhì)量下降，引發(fā)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等各種并發(fā)癥[1]，引發(fā)其他部位骨折。傳統(tǒng)的保守治療患者臥床時間長，并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響身體健康，甚至致命，預(yù)后質(zhì)量較差。分析骨折類型，選擇科學(xué)合理的治療方法及固定方法，可有效提高療效，促進早期康復(fù)，改善預(yù)后[2]。

1 診斷方法

觀察患肢有明顯或輕微外傷史;髖部疼痛，不能站立或行走，移動肢體時疼痛加劇;患側(cè)有皮膚瘀斑，髖部腫脹;移位型骨折肢體呈短縮、內(nèi)收、外旋畸形，大粗隆上移，按壓或叩擊時疼痛加劇;髖關(guān)節(jié)功能障礙[3];通過X線攝片檢查可明確是否骨折，并確定骨折類型。

2 臨床分型

臨床常見的包括AO分型、Kyle分型、Boyd-Griffin分型、Jensen分型及Evans分型[4]。AO分型是融入股骨粗隆間骨折，對應(yīng)類型屬于A類;Evans分型依據(jù)是骨折線的方向分為兩種類型;Jensen分型是在有效改進Evans分型的基礎(chǔ)上，當(dāng)骨折數(shù)量增加時，骨折穩(wěn)定性會隨之降低;Kyle分型也是在改善Evans分型的基礎(chǔ)上，將解剖的部位作為分類依據(jù)，分為粗隆下、粗隆間及頸基部三種類型;Boyd-Griffin分型包括股骨頸的關(guān)節(jié)囊及小粗隆下方部位的骨折，必須在5 cm以內(nèi)。

3 治療方法

3.1 非手術(shù)治療

保守治療方法為行骨牽引，適用于少數(shù)患者，避免了手術(shù)的創(chuàng)傷，但需要患者長期臥床，會引發(fā)褥瘡感染、深靜脈血栓、墜積性肺炎、異位骨化、關(guān)節(jié)軟攣縮、假體脫位、神經(jīng)損傷、泌尿系感染等各種并發(fā)癥，加重骨質(zhì)疏松，增高病死率。治療后膝關(guān)節(jié)會僵硬，甚至短縮畸形、髖外旋以及髖內(nèi)翻等。2016年張保中等[5]在試驗中發(fā)現(xiàn)保守治療組發(fā)生髖內(nèi)翻的概率高于手術(shù)治療組，髖關(guān)節(jié)功能評定（harris hip score）優(yōu)良率低于手術(shù)治療組。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 外固定架 外固定屬于半保守治療，其麻醉時間短、創(chuàng)傷小、失血量少、術(shù)后能早期下床活動，是一種可供選擇的有效方法，對于高齡患者麻醉以及手術(shù)的風(fēng)險不高，能夠早期下床活動，恢復(fù)快。應(yīng)用內(nèi)固定（DHS）滑動加壓外固定器，可使骨折部的內(nèi)翻剪力變小，壓應(yīng)力增加等，王立剛等[6]在2016年運用斜形外固定支架治療老年粗隆間骨折患者，術(shù)后下床鍛煉時間為7～30 d，術(shù)后隨訪無股骨頭壞死、胯內(nèi)翻、并發(fā)感染病例。但是外固定器可出現(xiàn)鋼針外露、固定針?biāo)蓜印⒉槐阌隗w外攜帶等缺點。

3.2.2 側(cè)鋼板固定 用微創(chuàng)技術(shù)置入側(cè)鋼板固定，效果良好，動力髖螺釘（DHS）已成為治療穩(wěn)定型粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。對于不穩(wěn)定型粗隆間骨折伴較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者，不提倡采用側(cè)鋼板固定，其不能控制骨折端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，滑槽釘過度嵌壓使釘尾過度突出，引起肢體短縮及髖內(nèi)翻以及釘子穿透股骨頸。

3.2.2.1 動力髖螺釘 動力髖螺釘（DHS）是臨床治療股骨粗隆間骨折的常用方法，固定效果好，很少發(fā)生再次進行手術(shù)的幾率。但是骨質(zhì)疏松、外側(cè)壁骨折患者不能采用該方法，易出現(xiàn)螺釘脫出、骨折移位等現(xiàn)象。目前DHS帶側(cè)板，改善了傳統(tǒng)DHS的缺點與不足，焦福德等[7]在研究中應(yīng)用了對帶側(cè)板的DHS，發(fā)現(xiàn)DHS能夠減少住院時間、降低治療費用，患者及其家屬滿意度較高。

3.2.2.2 DCS DCS多數(shù)應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端的髁間骨折治療，該螺釘可根據(jù)骨折類型確定螺釘?shù)娜朦c，同時能夠適當(dāng)增添螺釘進行有效固定，負(fù)重時重力需先加于鋼板近端，再分散至各螺釘上，符合生物力學(xué)要求，所以能夠有效促進術(shù)后肢體快速恢復(fù)，改善患者預(yù)后，降低長期臥床引發(fā)的并發(fā)癥[8]。應(yīng)用DCS固定股骨粗隆間骨折固定點高，為提高固定的穩(wěn)定性，一定要保證大粗隆上方骨皮質(zhì)的完整連續(xù)性[9]。杜培俊[10]在2016年的研究中證實內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折結(jié)果良好，可有效治療股骨粗隆間骨折，操作直觀、簡便、固定牢固等。

3.2.2.3 股骨近端鎖定接骨板 股骨近端鎖定接骨板近端鎖定螺釘可根據(jù)骨折類型確定螺釘?shù)牟煌较蛉朦c固定股骨頸和股骨頭，增加了把持力，同時能夠適當(dāng)增添螺釘進行有效固定，反Liss電鍍板內(nèi)固定結(jié)合了交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)和生物鍍技術(shù)的優(yōu)勢，2016年常文舉等[11]在文獻中提出運用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療方法，隨訪發(fā)現(xiàn)Harris評分優(yōu)良率92.1%，沒有出現(xiàn)螺釘松動、螺釘穿透等現(xiàn)象。

3.2.3 髓內(nèi)固定

3.2.3.1 伽瑪釘 伽瑪（Gamma）釘由拉力螺釘與髓內(nèi)釘構(gòu)成，作用力明顯可有效預(yù)防髖內(nèi)翻，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進步，應(yīng)用Gamma釘存在的并發(fā)癥逐漸減少[12]。采用Gamma釘治療后再次骨折幾率大大降低，尖端應(yīng)力較為明顯，髓內(nèi)釘外側(cè)應(yīng)力集中;且股骨強度減弱。2017年張劍鋒等[13]研究發(fā)現(xiàn)對于簡單的股骨粗隆間骨折，Gamma釘或PFN與DHS的療效相似，但在嚴(yán)重粉碎性骨折和逆粗隆間骨折且合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的骨折，髓內(nèi)固定的療效明顯提高。同年張興國等[14]在文獻中提出老年股骨粗隆間骨折患者采用伽瑪釘治療，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥等均優(yōu)于動力髖螺釘治療，但不足之處為術(shù)后發(fā)生新的骨折需再次手術(shù)。

3.2.3.2 股骨近端髓內(nèi)釘 股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）直徑小，能夠有效固定，同時能夠保持血流通暢，患肢血運好，恢復(fù)快;在進入導(dǎo)針以及擴孔時，選擇可有效減少發(fā)生股骨頭壞死的概率;PFN近端較細(xì)，固定非常牢靠，骨折連接處不易發(fā)生移位或旋轉(zhuǎn)，降低了PFN應(yīng)力集中，提高治療效果，利于術(shù)后恢復(fù)，改善患者預(yù)后。孫貴耀[15]在2014年提出股骨PFN方法安全可靠性高，但是僅限于簡單類型的股骨近端骨折，對于復(fù)雜型股骨粗隆間骨折會增加并發(fā)癥的幾率。

3.2.3.3 股骨近端髓內(nèi)釘 股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）用于不穩(wěn)定型骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折，性能更好，抗旋轉(zhuǎn)性良好，手術(shù)時間短，出血量少，并發(fā)癥少，骨質(zhì)填壓效果好，促進錨合，骨質(zhì)填充效果理想[16]，治療未發(fā)生由于釘尖頂遠(yuǎn)端骨干皮質(zhì)產(chǎn)生的骨干骨質(zhì)，治療優(yōu)勢明顯，超小類型的PFNA可明顯減輕患者的疼痛[17]。2016年王波等[18]在治療老年骨質(zhì)疏松性粗隆間，PFNA組優(yōu)良率為最高（90.57%），并發(fā)癥率低于DHS組。同年彭宇沁等[19]提出高齡骨折患者采用PFNA內(nèi)固定后創(chuàng)傷小、效果好，死亡率低，可有效減少并發(fā)癥。

3.2.3.4 Inter Tan 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一種專門治療股骨粗隆間骨折的新型髓內(nèi)釘Inter Tan也應(yīng)用于臨床，其橫截面呈現(xiàn)梯形，且存在外翻角度可以保留較大程度大粗隆的外側(cè)壁骨質(zhì)，同時還可有效抑郁側(cè)應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)，聯(lián)合交鎖組合釘使用，可減少“Z”效應(yīng)的發(fā)生。邱俊欽等[20]在2016年發(fā)表的文章中提出該髓內(nèi)釘適用對象廣泛，適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。

3.2.4 人工關(guān)節(jié)置換 股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折、骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定不牢固患者，往往長期臥床而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)早期應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，能早期完全負(fù)重，沒有疼痛，利用雙拐就可以下地活動，最大的優(yōu)勢是減低并發(fā)癥，降低病死率，改善生活質(zhì)量[18-20]。2016年林三福等[21]研究發(fā)現(xiàn)可使患者迅速恢復(fù)到損傷前的活動功能水平，患肢能盡早下地負(fù)重行走，減少了并發(fā)癥發(fā)生率，同時也可以選擇雙極股骨頭假體置換，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更好。

3.2.4.1 手術(shù)方法 患者行硬膜外麻醉，取側(cè)臥位，患肢髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)或前外側(cè)或后外側(cè)作切口，逐層切開，暴露關(guān)節(jié)，明確骨折移位情況[22]。應(yīng)用鋼絲固定骨折塊，將鋼板貼于股骨干外側(cè)，牽拉鉤住大小粗隆進行復(fù)位鋼絲固定，于小粗隆上方到大粗隆股骨頸根部進行截骨，取出股骨頭，測量實際股骨頭直徑，確定15°股骨柄前傾角進行擴髓，安裝股骨柄假體，復(fù)位后縫合關(guān)節(jié)囊，常規(guī)留置引流管，逐層關(guān)閉切口[23]。

3.2.4.2 股骨頭選擇 人工股骨頭種類繁多，制作的材料不斷改進[24]。（1）Austine-Moore型：類似于國產(chǎn)Ⅱ型，適用于股骨距較長的患者，能夠預(yù)防術(shù)后假體松動、下沉，能夠完成柄孔植骨，臨床應(yīng)用廣泛。（2）Thompson型：類似于國產(chǎn)Ⅰ型，可保留較短的股骨距，適用于無法保留股骨距患者。臨床選擇人工股骨頭應(yīng)與原股骨頭大小相同，直徑縮小范圍不能超過

2 mm。2016年孫中偉等[25]在文章中提出股骨頭過小，會導(dǎo)致髖臼承受壓力不均勻，髖臼磨損，突入盆腔;過大則導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨皮質(zhì)增生，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2014年王國勝等[26]也在文獻中提出人工關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)正確選擇人工股骨頭，過短則損害髖臼，易出現(xiàn)跛行;過長易導(dǎo)致中心型脫位，術(shù)后疼痛程度明顯。

3.2.4.3 置換術(shù)特點 （1）患者早期能夠活動關(guān)節(jié)，降低因長期臥床導(dǎo)致的各類并發(fā)癥概率;（2）操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小;（3）穩(wěn)定牢固，能有效緩解關(guān)節(jié)攣縮、減少骨不連、假體脫位、畸形愈合等現(xiàn)象的發(fā)生[27]。老年患者多數(shù)存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)周圍肌群力量較弱等，術(shù)后易出現(xiàn)感染，被迫取出，后遺嚴(yán)重跛行。要做好術(shù)前準(zhǔn)備，改善全身情況，進行徹底消毒，嚴(yán)格遵循無菌操作，給予患者足量抗生素，術(shù)中盡量減少走動，減少創(chuàng)傷，使用碘伏浸泡，生理鹽水沖洗，進行有效引流，術(shù)后靜脈滴注抗生素抗感染。

4 應(yīng)用與展望

骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，要防治骨質(zhì)疏松，加強防護意識，注意調(diào)控飲食，適當(dāng)運動，防止跌倒，避免骨折的發(fā)生。手術(shù)治療股骨粗隆間骨折最終目的就是重新建立骨骼生物力學(xué)結(jié)構(gòu)以及強度，選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定器械，術(shù)中操作正確，才能有效提高固定強度，提高治療效果[28]。針對患者骨折類型，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，采取綜合護理措施，保證有效固定，促進早期康復(fù)，降低術(shù)后血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。在今后的臨床治療工作中，還應(yīng)進一步加強研究，有機結(jié)合各種治療、護理措施，減輕骨折帶來的傷痛，促進早期康復(fù)，達到更加理想的治療效果。

綜上所述，股骨粗隆間骨折患者通過完善檢查，了解骨折的碎裂程度以及穩(wěn)定性，選擇有效的治療方法與固定方式，達到穩(wěn)定牢固，利于早期活動，促進早期康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少畸形愈合、骨不連的發(fā)生，減輕心理負(fù)擔(dān)，提升生活質(zhì)量。

參考文獻

[1]關(guān)長勇，常青，彭偉，等.PFNA內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（2）：110-112.

[2]黃少校.內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折患者的研究進展[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014（15）：2293-2295.

[3]王煒，李富航，閆相斌.人工關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折對比分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46（1）：88-89.

[4]潘小明，劉春艷.股骨粗隆間骨折的臨床分型及相關(guān)治療進展[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2017，21（14）：1837.

[5]張保中，常曉.股骨頸骨折的分型及治療方法的選擇[J].中國骨傷，2016，29（11）：973-976.

[6]王立剛，陳曉東，朱俊峰，等.老年人股骨粗隆間骨折的治療進展[J].臨床與病理雜志，2016，36（5）：695-701.

[7]焦福德，馬驍，王志濤，等.老年人股骨粗隆間骨折內(nèi)固定物選擇的研究進展[J].中國綜合臨床，2016，32（8）：761-764.

[8]劉炳武.對使用內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的研究進展[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015（15）：211-212.

[9]張長青，張春嘯，張文治，等.PFNA與PFN內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效評價[J].生物骨科材料與臨床研究，2014，11（5）：51-54.

[10]杜培俊.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)的研究進展[J].臨床醫(yī)藥文獻雜志，2016，3（53）：10661-10662.

[11]常文舉，丁海.股骨近端解剖與生物力學(xué)研究進展[J].生物力學(xué)，2016，31（2）：188-192.

[12]劉智，韋蒙，廖文奔，等.DHS與PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的療效對比分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2015，36（18）：4080-4082.

[13]張劍鋒，楊偉臻，李文琴，等.側(cè)臥位手法牽引復(fù)位技術(shù)在股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（4）：64-68.

[14]張興國，張萬龍，楊彬.微創(chuàng)內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床進展[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（36）：141-144.

[15]孫貴耀.老年股骨粗隆間骨折的治療研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（21）：3894-3896.

[16]李凱，王雅.股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療進展[J].北方藥學(xué)，2014，11（2）：119.

[17]張宇明，郝永壯，高剛，等.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定系統(tǒng)研究進展[J].實用骨科雜志，2014，20（3）：243-246.

[18]王波，吳鵬，劉長松，等.股骨粗隆間骨折手術(shù)并發(fā)癥分析[J].實用骨科雜志，2016，22（12）：1124-1126.

[19]彭宇沁，薛峰，盛曉文，等.PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性出血的研究[J].實用骨科雜志，2016，22（2）：162-164.

[20]邱俊欽，林任，林焱斌，等.小切口防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療A3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2016，24（5）：68-70.

[21]林三福，林擁華，巫海鵬，等.PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折操作相關(guān)并發(fā)癥原因及應(yīng)對策略[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2016，9（2）：44-48.

[22]胡元武，楊華三，潘洪毅，等.PFNA、PF-LCP 和人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的比較分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（10）：955-956.

[23]周密，喬林，樊麗潔，等.體表定位在股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（10）：1029-1031.

[24]尚宏喜，張睿，黃曉陽，等.PFNA與人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（2）：143-144.

[25]孫中偉，王靜成.股骨頸骨折量化評分的研究進展[J].實用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2016，20（19）：206-208.

[26]王國勝，魏寧波，曹明宇，等.人工股骨頭置換與內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的系統(tǒng)評價[J].中國矯形外科雜志，2014，22（2）：121-129.

[27]莫宗永.人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的研究進展[J].臨床合理用藥，2017，10（2C）：178-179.

[28]趙進喜.PFN內(nèi)固定與半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效對比[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（36）：48-51.

（收稿日期：2019-01-09）