客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護生臨床能力評價中的應(yīng)用進展

劉靜涵　鄭淑晨　胡瓊　蔡華娟

【摘要】 護理學是一門應(yīng)用性和實踐性很強的應(yīng)用性學科，如何客觀評價學生的臨床實踐能力在護理教育界一直是被關(guān)注的焦點?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試目前在國內(nèi)外醫(yī)學、護理學教育，尤其是實習生考核和學科競賽中應(yīng)用廣泛。本文在檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻后，就護理教育中臨床能力的評估及發(fā)展、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在我國護理教育中的應(yīng)用及其在應(yīng)用過程中存在的優(yōu)勢和問題進行綜述，旨在為高等護理教育護理學人才培養(yǎng)中如何客觀評價學生綜合能力提供客觀依據(jù)，以期在高等護理教育中進一步完善和推廣客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試法。

【關(guān)鍵詞】 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試; 護理教育; 臨床能力評價

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.082 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）15-0-03

【Abstract】 Nursing is an applied and practical application discipline.How to objectively evaluate students clinical practice ability has always been the focus of attention in the nursing education field.Objective structured clinical examinations are currently widely used in medical and nursing education at home and abroad，especially in interns assessment and subject competition.After searching relevant literatures at home and abroad，this paper reviews the development and development of clinical competence in nursing education，the application of objective structured clinical examinations in nursing education in China，and the advantages and problems in the application process.In the nursing talent training，how to objectively evaluate the students comprehensive ability provides an objective basis，in order to further improve and promote the objective structured clinical examination method in higher nursing education.

【Key words】 Objective structured clinical examination; Nursing education; Clinical ability evaluation

護理學是一門實踐性很強的應(yīng)用型學科，對護理學專業(yè)學生臨床能力的評判，一直是護理教育界關(guān)注的焦點。傳統(tǒng)的臨床能力評價多為由老師的直接觀察或評價為主，容易受環(huán)境、評價者主觀因素等干擾而出現(xiàn)誤差，且偏重于單一操作技能熟練度的測試，忽略了其他能力如解決問題、溝通能力、批判性思維、臨床應(yīng)變能力等的評價。雖然目前各大護理院校在臨床技能考核中結(jié)合情境模擬，但學生面對的護理對象還是以模型或同學互相練習為主，造成教學與臨床實景有較大的差異，導致學生在進入臨床面對真實的臨床實景時難以應(yīng)變。此外，在護理臨床技能考核中還缺乏對于學生“同理心”“關(guān)懷”等重要護理專業(yè)素質(zhì)的評價。因此，統(tǒng)整與建構(gòu)以臨床情境與問題為導向，結(jié)合護理學專業(yè)的知識、技能和態(tài)度的護理技能考核模式，是目前護理教育研究的重要方向。本文就客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試法在護理教育中的應(yīng)用綜述如下。

1 護理教育中臨床能力評估及發(fā)展

1.1 臨床能力

能力是在真實環(huán)境下，面對不同的環(huán)境都能對所負責的任務(wù)做出令人滿意的表現(xiàn)[1]。 能力不只是技巧和知識，還包括態(tài)度、動機、自我洞察力、詮釋能力、接受度、成熟度和自我檢視能力等。Lejonqvist等[2]認為，臨床專業(yè)能力包含有與患者的互動、最新知識的掌握、自信的照顧、專業(yè)的成長以及知識和技巧的提升?，F(xiàn)代護理觀強調(diào)的是以人為中心的整體性照顧，護理專業(yè)能力的發(fā)展必須建構(gòu)在與患者和專業(yè)人員的互動、展示自信和參與決策上。臨床能力呈現(xiàn)動態(tài)的發(fā)展過程，包含合作和溝通技巧、臨床護理技能展現(xiàn)、時間管理、醫(yī)療判斷、資訊技能、團隊合作和倫理問題等[3]。而護理教育與臨床能力的發(fā)展息息相關(guān)，縮短教學和臨床之間的差距將有助于促進專業(yè)能力的發(fā)展。

1.2 能力評價

英國護理中央共識會議的學者們在1996年提出，學生的能力評估應(yīng)包含理論及臨床能力。護理教育的臨床能力評價從1970年之前的技能性評價（practical skill），到1970年后的行為觀察評價以及現(xiàn)在隨著真實臨床情境而采取的持續(xù)性臨床評價（continuous clinical assessment）。隨著護理教育的改革，評價方式已從單一的技能操作考核評價變?yōu)樵谂R床真實情境下的臨床能力的評判?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床技能考核（objective structured clinical examination，OSCE）則是其中一個兼具教學、考試和運用的測試方法。OSCE于1975年由英國Dundee大學的Dr.Harden R M提出，以客觀和結(jié)構(gòu)式作為臨床技能的評價原則，結(jié)合標準化患者，制造潛在的護患關(guān)系，受試者在規(guī)定時間內(nèi)通過一系列模擬臨床情景的考站，對站內(nèi)的標準化患者進行檢查和接受站內(nèi)考官的提問，提出診斷結(jié)果和處理方法，從而獲得測試成績[4]。發(fā)展以O(shè)SCE模式為評價基礎(chǔ)的護理技能考核，不僅能提升護理教育品質(zhì)，有效評估學生的臨床綜合能力，更能增加學生的就業(yè)競爭力。

2 OSCE在護理教育中的應(yīng)用

隨著醫(yī)療體制的轉(zhuǎn)型和醫(yī)療護理模式的改變，護理人才的培養(yǎng)內(nèi)涵已從單純“技術(shù)型”人才轉(zhuǎn)變?yōu)椤熬C合性”的應(yīng)用型人才，要求必須同時具備良好的溝通能力、豐富的專業(yè)知識和正確的專業(yè)價值觀，其中“良好的臨床綜合實踐能力”是護理人才培養(yǎng)的核心內(nèi)容。傳統(tǒng)的考核評價模式側(cè)重于護理學專業(yè)知識和技能的考核，忽略了護生溝通、合作、協(xié)調(diào)能力的評價，難以反映學生的綜合能力和素質(zhì)。OSCE作為一種新興的考核模式，與傳統(tǒng)考試相比，OSCE具有客觀、公正、全面的特點，因而在高等護理教育中得以應(yīng)用。

2.1 OSCE在國外護理教育中的應(yīng)用

《愛丁堡宣言》[5]和《全球醫(yī)學教育的最低基本要求》[6]均強調(diào)了醫(yī)學教育臨床實踐能力的重要性，明確推薦采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試評價學生的臨床能力和綜合素質(zhì)。自1975年Harden率先提出OSCE考試模式，1984年麥柯瑪斯特大學Hamilton將OSCE引入北美護理領(lǐng)域，之后在澳大利亞、南非、英國等國家的護理學院也開始積極的推廣，將OSCE模式應(yīng)用于護理本科生、研究生和臨床護理人員的臨床能力考核，并將評價內(nèi)容進一步拓展到分析解決臨床問題、健康教育、評判性思維和循證護理等方面[7]。Muldoon等[8]研究顯示，通過OSCE這種具體的考試方法，能夠使護生目的明確，增加學習的積極性。國外護理本科教育評價體系重點突出了對護生評判性思維、溝通能力、干預能力和實踐能力等的評估[9]。經(jīng)過30多年的推廣和實踐，OSCE逐漸完善，日趨成為有效的護生臨床能力評價工具和促進護生臨床能力提高的教學工具。

2.2 OSCE在國內(nèi)護理教學中的應(yīng)用

OSCE在我國護理教育界的應(yīng)用起步較晚，對國際護理教育進行了一定吸收與改革，但仍存在一定差距。華西醫(yī)科大學、中國醫(yī)科大學等院校自20世紀90年代起陸續(xù)采用OSCE考察教學效果[10]。1996年李秀琦等首次將OSCE用于護理畢業(yè)生的考核，目前國內(nèi)大部分院校對OSCE的應(yīng)用主要體現(xiàn)在兩個方面：一是在某一門護理學課程的實踐教學中應(yīng)用，二是在護生的實習前培訓中應(yīng)用[11]。馬俊紅等[12]研究表明，OSCE能全面客觀地反映大部分學生的臨床技能水平，在培養(yǎng)學生溝通能力、職業(yè)態(tài)度和臨床思維能力等方面有一定的成效。目前，我國開展的護理學生技能大賽（本科組）、護生畢業(yè)考試、護生實習出科考核及護士培訓領(lǐng)域中OSCE已經(jīng)得到了較廣泛的研究驗證和推廣。

3 OSCE模式應(yīng)用中的優(yōu)勢和存在的問題

3.1 OSCE考核模式的優(yōu)勢

3.1.1 縮短臨床實踐與教學之間的距離 Beth等[13]發(fā)現(xiàn)有標準化患者（standardized patient，SP）經(jīng)歷的護生接觸患者的交流水平等明顯高于對照組，SP經(jīng)歷有利于自主學習和提高自身能力。魯劍萍等[14]研究顯示，對實習護生出科考試中實施OSCE考核模式，因為面對的是有生命的“標準化模型”，更能發(fā)揮思維空間，對所學知識進行融會貫通，從而鍛煉臨床思維能力。路陶生等[15]將SP應(yīng)用于社區(qū)護理實習教學，不僅能明顯提高護生的臨床操作技能，而且縮短培訓時間、減少費用支出和緩解社區(qū)志愿者稀少的現(xiàn)狀。OSCE考核可借助SP再現(xiàn)仿真的臨床情境，護生在該情境對課堂所學內(nèi)容進行積極實踐，能夠縮短教學與臨床之間的距離，節(jié)約臨床資源，避免醫(yī)學倫理問題，并且滿足護理學專業(yè)多實踐、早臨床的教學目標。

3.1.2 提高護生的綜合能力 OSCE考試內(nèi)容涵蓋護理評估、護理溝通、健康教育和護理操作技能等方面。何桂娟等[16]對

66位本科護生進行實驗，經(jīng)研究表示，護生對基于OSCE理念的教學模式的滿意度比傳統(tǒng)教學方式要高，同時應(yīng)用OSCE模式護生的考試成績明顯優(yōu)于應(yīng)用傳統(tǒng)教學的學生。OSCE模式不僅貼近臨床情境，也彌補了理論與實際分離的不足，使護生的批判性思維、對臨床信息的評估、收集和分析能力增強，成績也越好[17]。該種考核模式不僅考核了護生對護理基本技能的理論知識和操作技能掌握水平，還考核了護生對于多方面知識的運用程度，可見OSCE能夠比較全面、系統(tǒng)地評價護生的綜合能力。

3.1.3 有利于提高學習動機 學習動機是影響學生學習活動的重要因素。根據(jù)穆彤等[18]研究發(fā)現(xiàn)，采用OSCE教學模式的實驗組中，81%的護士認為OSCE模式有助于提高學生學習的積極性。根據(jù)王李慧[19]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，96.7%的護士認為醫(yī)護合作式培訓能提高學習主動性，83.3%的護士認為能提高帶教能力，91.7%的護士認為能提高解決問題能力，93.3%的護士認為能增強自信心及責任心。施珍妮等[20]對實驗班采用OSCE模式作為其教學、考核方法。通過修訂版學習過程問卷評價護生自主學習情況，結(jié)果顯示實驗班護生深層學習項目得分明顯高于對照班，OSCE考核模式與教學的結(jié)合更能促進護生深層次的學習。OSCE模擬臨床情境操作可以改變傳統(tǒng)的以教師為主的教學模式，讓學生參與課堂教學可以發(fā)現(xiàn)自身的不足之處，增加學生的學習興趣和積極性。

3.2 OSCE中存在的問題

3.2.1 SP中存在的問題 護生在教學過程中容易出現(xiàn)忽視患者心理現(xiàn)象，從而引起患者抵觸情緒;SP在培訓過程中接觸一定但不全面的醫(yī)學資料，會過度敏感，造成心理負擔[21];其次護生臨床技能不足，由于操作手法生疏需要對SP進行多次反復操作和檢查，應(yīng)考慮SP的生命安全[22]。再次SP來源少，招募難度大，培訓需要花費大量的時間和精力，同時需要招募方的財力保證[23]。最后，臨床癥狀復雜且非典型，SP模仿的大多是典型的、顯而易見的臨床癥狀，與臨床真實患者的較大差異，對SP的篩選和管理有待完善。

3.2.2 考核標準中的存在的問題 OSCE模式的評價體系存在主觀性，有學者認為，評估護生的臨床綜合能力的考核結(jié)果不適合用原始得分的簡單求和作為統(tǒng)計指標，應(yīng)用模糊評估的方法，將考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、中等、及格、不及格等級別;其次，對OSCE合理的站點數(shù)量設(shè)置難以確定[24]。目前OSCE站設(shè)置沒有特定的統(tǒng)一標準，有3站、4站、5站、6站甚至更多，時間長短也沒有統(tǒng)一的標準[25]。如設(shè)置站點數(shù)量過多，各站點的分值設(shè)置難以把握，并且編寫相關(guān)案例也會相對繁瑣，護生對于考核時間延長，亦會產(chǎn)生抵觸感[26];但如果設(shè)置站點數(shù)量過少，無法全面綜合地考察本科護生的真正能力。由此可見，站點數(shù)量的設(shè)置和考核時間的長短有待更深一步的探究。

綜上所述，隨著高等護理教育事業(yè)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的考核模式已經(jīng)不再適應(yīng)現(xiàn)代高等護理人才培養(yǎng)的發(fā)展?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考核法以其相對客觀、全面的評價效果，在我國高等護理教育中得到應(yīng)用和研究。但在標準化患者的培訓和管理、考核評價指標的制定等方面還有待進一步的研究。

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（收稿日期：2019-04-08）