椎管內阻滯分娩鎮(zhèn)痛的進展

黃曉勤

【摘要】 女性在分娩時，會產(chǎn)生疼痛的生理癥狀，孕婦持續(xù)產(chǎn)生分娩疼痛時，就會使孕婦出現(xiàn)明顯的內分泌系統(tǒng)反應，機體產(chǎn)生兒茶酚胺的量就會增高，則會導致子宮胎盤內供血不足、子宮受體興奮、收縮力變弱等。目前可以實現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛的方法多種多樣，全世界運用最多的是椎管內阻滯分娩鎮(zhèn)痛，該方法鎮(zhèn)痛具有效果明顯、使子宮胎盤供血充足、避免代謝不規(guī)則、大部分產(chǎn)婦對其非常滿意等特點。本文主要對椎管內阻滯分娩鎮(zhèn)痛的進展作一綜述。

【關鍵詞】 產(chǎn)婦; 分娩鎮(zhèn)痛; 椎管內阻滯

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.083 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）15-0-03

現(xiàn)代人們追求更高的生活水平和質量，分娩鎮(zhèn)痛屬于產(chǎn)科進步的特征，大部分人都希望得到無痛分娩。2018年11月15日國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)文件（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1009號）《關于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》，要求進一步規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛操作技術，提升分娩鎮(zhèn)痛的覆蓋范圍，普及鎮(zhèn)痛條件下的自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，增強醫(yī)療服務舒適化程度，提高孕產(chǎn)婦就醫(yī)滿意度。產(chǎn)婦分娩時，會產(chǎn)生劇烈的疼痛感，人類一直希望能有一種方法可以讓產(chǎn)婦在分娩時處于高安全性、無痛的狀態(tài)。椎管內阻滯方法可以發(fā)揮明顯的鎮(zhèn)痛作用，在產(chǎn)科是值得推廣的一種方法，該方法的作用機制是阻斷產(chǎn)婦交感神經(jīng)，不讓其興奮，子宮供血處于正常狀態(tài)，在胎盤內，物質交換順利，確保胎兒的營養(yǎng)狀況和體內酸堿狀態(tài)處于正常[1]。如果孕婦有重度妊娠期高血壓、子癇前期等疾病，椎管內阻滯對其同樣具有良好的鎮(zhèn)痛作用，孕婦選擇剖宮產(chǎn)的數(shù)量變少?，F(xiàn)對椎管內阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的進展綜述如下。

1 椎管內阻滯

1.1 利用硬膜外阻滯

在國內，大部分醫(yī)院將硬膜外阻滯運用于分娩鎮(zhèn)痛，是比較受歡迎的一種鎮(zhèn)痛手段，該方法操作步驟不繁瑣、鎮(zhèn)痛效果比較明顯。通過了解產(chǎn)婦的身體狀況和產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛藥的耐受性，制定個性化的治療方案，以最少的藥量實現(xiàn)最滿意的鎮(zhèn)痛療效，提高治療安全度[2]。一些國外學者發(fā)現(xiàn)，利用硬膜外阻滯緩解分娩鎮(zhèn)痛時，不間斷、低濃度用藥方式相對于間斷給藥鎮(zhèn)痛作用要明顯，且對母嬰不會產(chǎn)生不良反應。而國內一些學者研究表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時以間歇脈沖的方式產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果比連續(xù)硬膜外給藥的方法，孕婦愿意接受此種方法[3]。

1.2 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外阻滯聯(lián)合應用

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外阻滯聯(lián)合應用于分娩鎮(zhèn)痛，將適宜劑量的阿片類藥物注射于蛛網(wǎng)膜下腔中，接著硬膜外給藥，此種方法見效迅速，鎮(zhèn)痛明顯，需要少許藥量就可以獲得滿意效果，同時聯(lián)合硬膜外用藥，就能夠實現(xiàn)安全、無痛分娩[4]?，F(xiàn)在，大部分醫(yī)療機構主要采用在第一產(chǎn)程時，將麻醉藥注射于蛛網(wǎng)膜下腔，麻醉藥包括局部麻醉藥用和阿片類藥物，例如芬太尼、布比卡因、羅哌卡因。腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯的配方包括舒芬太尼與羅哌卡因，但是舒芬太尼的不良反應是新生兒呼吸抑制，所以應該控制使用藥量，確保安全性[5]。

2 椎管內阻滯配方藥物

2.1 鹽酸羅哌卡因

鹽酸羅哌卡因屬于酰胺類麻醉藥，具有局部、長效特點，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的不良反應少，麻醉效果好[6]。羅哌卡因和丁哌卡因是同分異構體，羅哌卡因阻滯效果不好，研究表明鹽酸羅哌卡因對子宮胎盤供血和新生兒健康狀況無不良反應，給藥劑量少時，既有麻醉作用，又具有鎮(zhèn)痛作用。相關試驗表明，用于分娩鎮(zhèn)痛，鹽酸羅哌卡因有效濃度在0.061%～0.160%，再聯(lián)合應用阿片藥物，分娩鎮(zhèn)痛獲得較滿意的效果[7]。有的學者研究試驗用羅哌卡因聯(lián)合芬太尼對430例孕婦應用硬膜外阻滯，最后的鎮(zhèn)痛效果明顯，母嬰沒有發(fā)生不良反應，推薦大范圍使用[8]。有的學者利用羅哌卡因濃度0.5 μg/ml聯(lián)合舒芬太尼應用于130例孕婦，方法選擇硬膜外阻滯，結果表明此類聯(lián)合用藥用于硬膜外阻滯具有高安全性、高有效性，穩(wěn)定胎心，胎兒臍血不會發(fā)生不良反應[9]。

2.2 鹽酸左旋布比卡因

鹽酸左旋布比卡因是在布比卡因的基礎上改造的新藥，其理化性和鎮(zhèn)痛效果和布比卡因差不多，毒性較低，所以值得推廣使用[10]。國內學者把0.063%鹽酸左旋布比卡因聯(lián)合芬太尼，濃度為0.9 μg/ml，最開始注射10 ml見效后，在用微泵持續(xù)給藥10～15 ml/h，子宮口完全打開后，暫停鎮(zhèn)痛藥，結果表明，鹽酸左旋布比卡因和芬太尼聯(lián)合用藥，使孕婦的第二產(chǎn)程時間變長，總產(chǎn)程耗時變短，對子宮收縮變化小[11]。國外學者選擇60例孕婦，將其分為兩組（1組、2組）利用腰麻和阻滯聯(lián)合治療，1組2 mg羅哌卡因和芬太尼25 μg聯(lián)合，給藥方式是鞘內注射，2組2 mg鹽酸左旋布比卡因和芬太尼25 μg，給藥方式是鞘內注射，結果表明2組鎮(zhèn)痛效果時間長于1組，2組的鎮(zhèn)痛作用強于1組，但2組藥物產(chǎn)生不嚴重的肌無力的副作用。所以，現(xiàn)在一些試驗數(shù)據(jù)不能說明鹽酸左旋布比卡因是椎管內阻滯分娩鎮(zhèn)痛配方中的首選藥[12]。

2.3 枸櫞酸舒芬太尼

枸櫞酸舒芬太尼是在芬太尼的基礎上進一步改造的衍生物，1976年，枸櫞酸舒芬太尼第一次公布其藥理作用。美歐等國家也開始對舒芬太尼麻醉作用進行不斷深入研究，使舒芬太尼得到了廣泛的應用[13]。枸櫞酸舒芬太尼和芬太尼的發(fā)揮藥理作用的原理差不多一致，其親脂性要高于芬太尼的3倍，容易穿過血腦屏障，藥物和血漿蛋白結合數(shù)量變多，所以見效迅速。另外，該藥和阿片受體的親和力強，所以鎮(zhèn)痛作用更強，作用更加持久[14]?，F(xiàn)在國內廣泛應用的椎管內阻滯的藥物配方包括羅哌卡因加上小劑量枸櫞酸舒芬太尼。國內學者選擇100例快要分娩的孕婦，利用硬膜外鎮(zhèn)痛方式，結果表明枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因治療分娩疼痛具有有效、安全的特點，舒芬太尼最佳濃度是0.6 μg/ml[15]。

3 利用椎管內阻滯方式治療分娩疼痛對母嬰產(chǎn)生的反應

3.1 對產(chǎn)婦產(chǎn)生的反應

椎管內阻滯方式治療孕婦分娩時的疼痛感會對產(chǎn)婦哺乳造成不確定的影響，在醫(yī)學界，此類不良反應依然存在很大分歧[16-19]。研究者選擇1 300例產(chǎn)婦，并仔細研究了其臨床數(shù)據(jù)信息，結果表明硬膜外阻滯的產(chǎn)婦的哺乳有嚴重的不良反應。然而有的學者選擇1 200例產(chǎn)婦，結果顯示產(chǎn)婦的哺乳成功率很高，高達97.0%。綜上所述，此方法對產(chǎn)婦哺乳影響存在較大分歧[20]。所以，大部分學科研究者認為，椎管內阻滯治療分娩時的疼痛，對產(chǎn)婦哺乳的影響機理非常繁瑣復雜，不可以依據(jù)臨床診斷與治療效果得出結論，要尋找根源，獲得合理的解釋，應該對產(chǎn)婦加強教育，強調母乳喂養(yǎng)對孩子的重要性。

3.2 對產(chǎn)婦子宮活性產(chǎn)生的反應

研究者試驗結果顯示，利用椎管內阻滯能夠使孕婦子宮活性增加。國外學者通過隨機對照試驗，將利用腰-硬同時阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛和僅僅用硬膜外阻滯做了詳細的研究比較，結果表明前者的子宮活性強于后者，產(chǎn)生這一結果的原因是利用腰-硬聯(lián)合阻滯時，使產(chǎn)婦的血漿中腎上腺素水平迅速減少，其可能造成孕婦子宮收縮力變弱，主要和β腎上腺素受體有聯(lián)系。致使腎上腺素水平迅速降低的因素是抗交感神經(jīng)作用和減輕分娩劇烈疼痛感[21]。所以，利用椎管內阻滯會導致腎上腺素受體處于抑制狀態(tài)，就會促進產(chǎn)婦子宮的活性變強。

3.3 利用椎管內阻滯方式治療分娩疼痛對嬰、幼兒的影響

3.3.1 對兒童學習能力的影響 孕婦產(chǎn)下嬰兒后，其會逐漸成長，在不斷長大的過程中，學習對于其是非常關鍵的技能，通過學習，嬰兒可以學習外界新鮮的事物，通過學習，可以觀察其智力發(fā)育情況。所以，現(xiàn)在醫(yī)學界的知名研究者逐漸關注利用椎管內阻滯方式，會對兒童學習能力帶來具體的影響[22]。有學者選擇4 600例陰道分娩的產(chǎn)婦，通過篩選，利用1 500例孕婦應用椎管內阻滯，研究表明利用椎管內阻滯不是唯一對兒童學習能力帶來巨大危害的單獨因素，可能是很多因素綜合影響的結果。所以，不可以僅僅的判斷椎管內阻滯方式會對兒童學習的相關功能帶來不良影響的定論[23]。

3.3.2 對新生兒的影響 Reynolds采用Meta分析法研究產(chǎn)婦通過椎管內阻滯治療分娩疼痛后，會對新生兒造成的不良反應，研究表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的新生兒評分比靜脈阿片類藥物組要高，硬膜外方式的優(yōu)點是能夠維持新生兒身體的酸堿平衡水平[24]。

4 分娩鎮(zhèn)痛過程中的護理

分娩過程中護理人員要對產(chǎn)婦及家屬進行觀察和評估，針對性地進行心理護理，詳細耐心說明鎮(zhèn)痛相關知識、操作時機和操作過程，以及可能出現(xiàn)的情況、應對的方法和鎮(zhèn)痛后的感受，使其能積極配合，對分娩鎮(zhèn)痛做好心理準備。在產(chǎn)程過程中最為關鍵的，應專人嚴密觀察產(chǎn)婦分娩過程中的臨床反應，每隔15 min記錄產(chǎn)婦血壓、心率以及血氧飽和度、胎心率等[25]。如果對產(chǎn)婦給予催產(chǎn)素使用，需要對使用情況、麻醉起效時間和效果、產(chǎn)婦出血量等數(shù)據(jù)進行詳細記錄，同時使用胎心監(jiān)護儀對產(chǎn)婦宮縮的持續(xù)時間、強弱及節(jié)律性變化進行監(jiān)測，并檢查宮口進展情況;進入第二產(chǎn)程后，及時處理產(chǎn)程中的異常，減少枕位異常、產(chǎn)程延長、產(chǎn)程停滯等的發(fā)生，順利度過分娩期[26]。

孕婦分娩疼痛是女性正常的生理反應，人類期望可以實現(xiàn)高安全性、無痛的分娩經(jīng)歷?，F(xiàn)在大部分學者集中研究椎管內阻滯分娩鎮(zhèn)痛方式，依據(jù)給藥時間、用藥不同、不同的給藥途徑，就會獲得截然不同的治療結果。通過分析對母嬰的影響，對分娩鎮(zhèn)痛方法和創(chuàng)新的局部麻醉藥的不斷開發(fā)，分娩鎮(zhèn)痛的方法不斷完善，不良反應逐漸減輕、減少，使母嬰處于安全狀態(tài)[27]。綜上所述，不斷研究利用椎管內阻滯方式治療分娩疼痛，以及對產(chǎn)婦和嬰兒的影響，在不遠的未來會出現(xiàn)更具有使用價值的方法和藥物?，F(xiàn)在，有關分娩鎮(zhèn)痛還存在很大需要解決的情況，專家、學者要共同努力，發(fā)現(xiàn)安全性更高、效果更好的孕婦分娩鎮(zhèn)痛方法。

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（收稿日期：2018-12-25）