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    腹腔鏡下自裁Artisyn-Y型網(wǎng)片同時(shí)糾正中盆腔及后盆腔缺陷的術(shù)式報(bào)道

    2019-08-19 09:45:08趙成志孫玉菡盧深濤雷麗劉明博劉祿斌
    國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志 2019年4期
    關(guān)鍵詞:骶骨網(wǎng)片盆底

    趙成志,孫玉菡,盧深濤,雷麗,劉明博,劉祿斌

    腹腔鏡下的盆底手術(shù)具有暴露清晰、操作可靠的優(yōu)點(diǎn)。糾正中盆腔缺陷有已成為金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的腹腔鏡子宮骶骨固定術(shù),糾正前盆腔缺陷方面有確切效果的腹腔鏡下陰道旁修補(bǔ)術(shù),但對于后盆腔缺陷,腹腔鏡的治療術(shù)式卻鮮有報(bào)道。雖然采用“Y”型網(wǎng)片的陰道骶骨固定可以彌補(bǔ)一部分后盆腔缺陷,但網(wǎng)片后葉難以深入到后壁下段,糾正陰道后壁中下段膨出效果不明顯,且難以縫合平整,因此通常經(jīng)陰道補(bǔ)行后壁修補(bǔ)。重慶市婦幼保健院婦科盆底與腫瘤科經(jīng)過探索,設(shè)計(jì)了一種腹腔鏡下后盆底重建術(shù),能將網(wǎng)片完整平鋪到整個(gè)直腸陰道間隙,且上下兩端均能有效固定。

    1 病例報(bào)告

    1.1 病例資料 患者50歲,絕經(jīng)3年,孕1產(chǎn)1;因捫及陰道脫出腫物1年余,于2019年1月24日入院,入院前1年余捫及陰道脫出一腫物,站立或腹壓增大時(shí)加重,平臥時(shí)能回納,平素大便干燥,伴有便秘及便不凈感,盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)評分:Aa-3,Ba-3,C+2,Ap+3,Bp+3,D+1。無高血壓、糖尿病等內(nèi)科合并癥,既往無手術(shù)史。診斷:子宮脫垂Ⅲ度,直腸膨出Ⅲ度。

    1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前B型超聲(B超)檢查排除子宮附件病變,宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)及陰道鏡檢查排除宮頸病變,術(shù)前2 d行腸道準(zhǔn)備,手術(shù)前1 d口服緩瀉劑,并予清潔灌腸,術(shù)前同時(shí)行靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估,圍手術(shù)期頭孢呋辛+奧硝唑預(yù)防感染。

    1.3 材料 網(wǎng)片為美國強(qiáng)生公司提供的Artisyn-Y型網(wǎng)片,如圖1所示穿刺錐由劉祿斌醫(yī)生自行設(shè)計(jì)制作,該套裝可完成所有盆底手術(shù)操作,本病中選擇后者完成穿刺。

    1.4 手術(shù)步驟 包括腹腔鏡下子宮骶骨固定術(shù)+腹腔鏡下后盆重建兩部分。在骶岬處打開后腹膜,分離骶1椎體前筋膜;于右側(cè)輸尿管下方盆側(cè)腹膜下分離疏松腹膜間隙,上達(dá)骶骨胛水平,下方達(dá)到右側(cè)子宮骶韌帶;沿右骶韌帶打開后腹膜,直至子宮后方兩側(cè)峽部,打開前方子宮膀胱腹膜返折,向兩側(cè)至闊韌帶無血管區(qū)下推膀胱,在子宮峽部兩側(cè)打洞;打開子宮直腸及陰道直腸間隙至膨出的下方放置網(wǎng)片(可達(dá)會陰體),暴露部分坐骨直腸窩;將補(bǔ)片修剪成型[見圖2、圖3(見后插一)],肛門口外下3 cm處作一0.4 cm切口,用穿刺錐在切開處向盆腔內(nèi)穿刺,途徑肛提肌及坐骨直腸窩(見圖4,見后插一),陰道內(nèi)2~3 cm左右穿出肛提肌,腹腔鏡下掛線牽引出網(wǎng)片左、右兩側(cè)直腸支(見圖5,見后插一);將補(bǔ)片圍繞宮頸一圈,用1/0不可吸收線縫合固定于子宮頸前方,2/0可吸收線關(guān)閉子宮膀胱腹膜返折及盆壁腹膜。將長臂向上提拉,將子宮提拉到合適的位置;根據(jù)后壁的膨出程度調(diào)整直腸兩支至后壁重建至滿意程度(見圖6,見后插一)。用愛惜邦不可吸收縫線將補(bǔ)片固定于骶1椎體前縱韌帶上,將子宮懸吊于合適位置,術(shù)中陰道檢查C點(diǎn)POP-Q評分-5。關(guān)閉腹膜,腹部切口,陰道內(nèi)填塞碘伏紗布2張,手術(shù)結(jié)束。

    圖1 穿刺錐示意圖

    圖2 術(shù)前網(wǎng)片及裁剪示意圖

    1.5 圍手術(shù)期管理 術(shù)后予以頭孢呋辛+奧硝唑預(yù)防感染,術(shù)后48 h取出陰道紗布一張,監(jiān)測感染指標(biāo),預(yù)防感染,肢體氣壓治療預(yù)防靜脈血栓,術(shù)后5 d順利出院。

    2 討論

    后盆腔缺陷主要指直腸膨出、小腸疝和會陰體膨出[1],直腸膨出可引起便秘,而便秘因腹壓增加又會引起或加重直腸膨出,形成惡性循環(huán)。手術(shù)是治療后盆腔缺陷的主要方式,手術(shù)可選擇的途徑包括經(jīng)肛門入路的直腸疝囊切除、經(jīng)陰道后壁修補(bǔ)以及經(jīng)陰道的后盆底重建術(shù),以修補(bǔ)組織缺損,消滅薄弱區(qū),恢復(fù)盆底功能,從而達(dá)到矯正或重建的手術(shù)目的[2],其中采用網(wǎng)片加固的后盆底重建術(shù)復(fù)發(fā)率最低,但該患者較年輕,有性生活需求,不適合該患者,因此采用腹腔鏡糾正中盆腔缺陷的同時(shí)糾正后盆腔缺陷是對患者生活質(zhì)量影響最小的方式。而對于腹腔鏡入路的后盆重建較少報(bào)道[3-5],文獻(xiàn)中報(bào)道的手術(shù)方式包括直腸骶骨岬固定術(shù)、直腸折疊懸吊固定術(shù)、改良網(wǎng)帶直腸固定術(shù)等術(shù)式[6]。

    腹腔鏡下子宮骶骨固定時(shí)錨定點(diǎn)位于第一骶骨的前縱韌帶[7],而陰道生理軸向指向骶3~4椎體,術(shù)后會一定程度上導(dǎo)致陰道軸向的改變,導(dǎo)致腹腔壓力向后腔室傳導(dǎo),從而出現(xiàn)陰道后壁代償性膨出,這是腹腔鏡下骶骨固定術(shù)后需要注意的問題。而對于中盆腔缺陷為主,同時(shí)伴有后壁膨出的患者,我們采用該術(shù)式能夠較好地解決上述問題。首先,網(wǎng)面在直腸陰道間隙能夠達(dá)到完全的平整平鋪,能起到很好的修補(bǔ)缺損及薄弱區(qū)、加固直腸陰道筋膜的作用,因網(wǎng)片平整,發(fā)生暴露的風(fēng)險(xiǎn)更小,術(shù)后患者性生活影響較??;其次,因自裁的網(wǎng)片具有2支直腸支,在網(wǎng)片緊張程度及平整程度上具有可調(diào)節(jié)性,操作靈活;最后,穿刺途經(jīng)坐骨直腸窩及肛提肌,該途徑為后盆底重建手術(shù)的常用穿刺部位及途徑,具有可操作性及安全性,且該術(shù)式恢復(fù)了肛管直腸的角度,可以緩解及治療患者便秘、便不凈感,同時(shí)可以預(yù)防子宮骶骨固定術(shù)后代償性的后壁膨出,術(shù)中無需對后路網(wǎng)片進(jìn)行縫合,降低手術(shù)難度,縮短手術(shù)時(shí)間。該術(shù)式存在上述優(yōu)點(diǎn)和一定的創(chuàng)新性,但該手術(shù)需要充分了解盆底解剖,具有較強(qiáng)的腹腔鏡基礎(chǔ),穿刺時(shí)需注意手指在直腸及陰道內(nèi)引導(dǎo),同時(shí)在腹腔鏡下監(jiān)視以避免損傷腸管及穿透陰道壁,且患者術(shù)后便秘癥狀能否改善仍需長期隨訪,能否更加簡化手術(shù)步驟也需更多病例研究。

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