發(fā)展農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)當(dāng)“內(nèi)外兼施”

文／張繼元

農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)工作是中國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中的重中之重、難中之難。其“重”體現(xiàn)在數(shù)量、比重雙高：農(nóng)村老年人口最多、老齡化率最高。隨著城鎮(zhèn)化步伐的加速，農(nóng)村老年人口可能會在統(tǒng)計上減少，但是因為年輕人不斷流入城市，農(nóng)村的老齡化率會越來越高，而且由于統(tǒng)計的技術(shù)性問題，實際老齡化程度會比統(tǒng)計數(shù)字更加嚴峻。其“難”體現(xiàn)在農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)工作的復(fù)雜性與長期性。農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)工作的復(fù)雜性眾所周知，而其長期性卻被很多人所忽視：譬如《關(guān)于加強農(nóng)村留守老年人關(guān)愛服務(wù)工作的意見》將農(nóng)村留守老人的關(guān)愛服務(wù)定位為“工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、市場化和經(jīng)濟社會發(fā)展的階段性問題”。本文在論述農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)工作的復(fù)雜性與長期性的基礎(chǔ)上，借鑒內(nèi)外兼施的中醫(yī)思想，提出發(fā)展內(nèi)生型互助養(yǎng)老機制和外生型專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)，從而建立和完善我國農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系。

現(xiàn)實：復(fù)雜性與長期性

農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)工作的復(fù)雜性體現(xiàn)在經(jīng)濟資本匱乏、人力資本匱乏和多樣性三個方面。在大多數(shù)經(jīng)濟欠發(fā)達的農(nóng)村，經(jīng)濟資本和人力資本的匱乏是制約養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的重要原因。經(jīng)濟資本的匱乏不僅制約了養(yǎng)老服務(wù)供給系統(tǒng)中市場部門的發(fā)展，也影響了地方政府的財政能力，制約了政府供給公共養(yǎng)老服務(wù)的水平。人力資本的匱乏體現(xiàn)在專業(yè)人才的缺失和非正式養(yǎng)老服務(wù)供給人力的流失兩個方面。目前無論是城市還是農(nóng)村都存在專業(yè)化養(yǎng)老人才隊伍無法滿足養(yǎng)老服務(wù)需求的問題，尤其是欠發(fā)達地區(qū)及偏遠地區(qū)農(nóng)村幾乎處于空白狀態(tài)。傳統(tǒng)農(nóng)村社會中的養(yǎng)老服務(wù)是家人、鄰里提供的非正式養(yǎng)老照顧，但是由于大量年輕勞動力外出務(wù)工，形成了很多“老人村”，非正式養(yǎng)老照顧的提供者出現(xiàn)了人手不足、高齡化的趨勢。各地農(nóng)村在經(jīng)濟、文化、人口、制度成熟度等方面不僅存在地區(qū)間的巨大差異，地區(qū)內(nèi)各農(nóng)村之間也存在多樣性。東西部農(nóng)村之間的經(jīng)濟差距明顯，既有上海等東部經(jīng)濟發(fā)達的郊區(qū)農(nóng)村，也有青海、寧夏等西部欠發(fā)達的農(nóng)村；即便是在同一個省份，也有經(jīng)濟較為發(fā)達的近郊農(nóng)村和較為落后的偏遠農(nóng)村。同時，不同宗教信仰、不同地貌特征等因素也給養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)帶來很多挑戰(zhàn)。農(nóng)村的多樣性加劇了農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)工作的復(fù)雜性。

農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)工作的長期性體現(xiàn)在健全的公共養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)周期性長、經(jīng)濟差距短時間內(nèi)很難消除、人口流向難以改變?nèi)齻€方面。健全的公共養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)是一項系統(tǒng)性工程，不僅包括終端的養(yǎng)老服務(wù)供給，還包括財政制度建設(shè)、服務(wù)需求評估、人才隊伍培養(yǎng)、服務(wù)機構(gòu)育成、質(zhì)量監(jiān)督監(jiān)管等諸多環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)都需要多個部門協(xié)同改革才能實現(xiàn)。特別是考慮到要覆蓋偏遠地區(qū)，健全的公共養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)需要較長的建設(shè)周期。經(jīng)濟因素是制約農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)工作的重要因素，中央一號文件連續(xù)16年聚焦三農(nóng)問題，農(nóng)村經(jīng)濟有了長足進步，目前全國上下正在開展脫貧攻堅戰(zhàn)，偏遠農(nóng)村的基本生活保障有了很大改善。但是由于地理、經(jīng)濟和人力資本基礎(chǔ)等原因，從現(xiàn)實角度看各地之間的經(jīng)濟差距短時間內(nèi)很難消除。養(yǎng)老服務(wù)人員的短缺是農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)工作面臨的重要挑戰(zhàn)之一，短缺不僅包括專業(yè)人才還包括非正式照護者。雖然鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略成功地吸引了一部分農(nóng)民返鄉(xiāng)，但是農(nóng)民工人口規(guī)模仍然在2.9億左右，農(nóng)村向城市的人口流向仍未被改變。參考日本等國家經(jīng)驗，社會進入人口負增長時代后，大城市的虹吸效應(yīng)依然存在，偏遠地區(qū)農(nóng)村人口仍會持續(xù)流失。

發(fā)展：內(nèi)生型與外生型

中國農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)工作有著上述復(fù)雜性和長期性，是一項有著中國特色的系統(tǒng)性工作，需要“內(nèi)外兼施”——同時發(fā)展互助養(yǎng)老等內(nèi)生型機制和專業(yè)化長期護理服務(wù)等外生型服務(wù)，從而建構(gòu)、完善我國農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系。

建立可持續(xù)的內(nèi)生型互助養(yǎng)老機制。國內(nèi)有很好的互助養(yǎng)老模式，譬如集中居住互幫互助的河北省肥鄉(xiāng)互助幸福院模式、通過免費餃子宴提倡孝道文化的邢臺威縣餃子宴模式、老年協(xié)會會員間互助的浙江安吉老年協(xié)會模式等，每個典型都運作得非常成功，但在普及時都會遇到各種問題，諸如“重建輕管”、有名無實等等。究其緣由，互助養(yǎng)老模式就像商業(yè)模式，有了模式并不是所有人都可以成功。目前我國農(nóng)村互助養(yǎng)老主要依托社區(qū)居委會的行政式推進，指標(biāo)性的硬件建設(shè)速度很快，但實際的服務(wù)跟不上，或不具備可持續(xù)性。互助養(yǎng)老模式能否有效，是否能激活社區(qū)的內(nèi)生型動力是核心工作。而決定互助養(yǎng)老模式的可持續(xù)性，還需要將該動力建構(gòu)在某個穩(wěn)定的機制之上。時間銀行模式備受關(guān)注，但實際上歐美的時間銀行模式真正順利持續(xù)下來的并不多，那些堅持下來的“佼佼者”大多依托在教會、學(xué)校等穩(wěn)定的傳統(tǒng)機制之上。日本通過立法規(guī)定市町村要制訂社區(qū)福利計劃，都道府縣必須制訂社區(qū)福利支援計劃，這就意味著建立了互助養(yǎng)老可持續(xù)發(fā)展所依托的穩(wěn)定法定機制。

想要建立可持續(xù)的互助養(yǎng)老，必須通過以下幾步激活社區(qū)的內(nèi)生型動力:（1）通過調(diào)查、走訪找到社區(qū)存在的問題，并通過居民會議或各種宣傳讓社區(qū)所有人都認識到問題的存在和嚴重性，讓所有人都意識到這些問題亟待解決。（2）找到社區(qū)內(nèi)積極參與互助養(yǎng)老的帶頭人。帶頭人就像商業(yè)運營中的CEO，直接關(guān)系著項目的成敗，因此相關(guān)部門要積極挖掘有潛質(zhì)的帶頭人，對其進行必要的能力培養(yǎng)。（3）由帶頭人牽頭居民召開交流會，共同分析本社區(qū)內(nèi)的問題和資源，建立服務(wù)團隊，制訂服務(wù)提供計劃。（4）根據(jù)居民所制訂的服務(wù)計劃，由地方政府制訂相應(yīng)的援助計劃，從政策、資金、設(shè)備上進行支持和扶持。（5）充分利用社區(qū)資源，積極調(diào)動社區(qū)內(nèi)的居民、企事業(yè)單位參與到服務(wù)計劃的執(zhí)行過程，地方政府及時給予經(jīng)費、各主體間協(xié)調(diào)等援助，并對服務(wù)質(zhì)量進行必要的監(jiān)管。

建立覆蓋農(nóng)村、偏遠地區(qū)的外生型專業(yè)化長期護理服務(wù)。內(nèi)生型互助養(yǎng)老服務(wù)最大的局限是服務(wù)的專業(yè)性低。浙江安吉老年協(xié)會模式是目前國內(nèi)互助養(yǎng)老組織化做得最好的模式之一，但是創(chuàng)始人、老年協(xié)會會長坦言，他們最需要的是國家派專業(yè)人才給他們提供專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)。目前，我國除了指定的15個城市之外，很多地方也開始自主探索長期護理保險制度。上海、廣州等城市通過保險報銷比例的設(shè)定引導(dǎo)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)有益于專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)延伸到農(nóng)村。由于多是依據(jù)城市為模型進行的制度設(shè)計，沒有將到服務(wù)地點的交通時間考慮進來，所以偏遠地區(qū)仍然面臨服務(wù)匱乏的困境。

按照與城市的距離，農(nóng)村可以分為近郊、遠郊、偏遠地區(qū)三類，其中大多數(shù)城市近郊農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平較為發(fā)達，本身具備建立社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的能力，同時也易于被城市公共與商業(yè)社區(qū)的養(yǎng)老網(wǎng)絡(luò)覆蓋。遠郊農(nóng)村較難被城市社區(qū)養(yǎng)老網(wǎng)絡(luò)覆蓋，也可以通過建立公共社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)進行服務(wù)供給。偏遠地區(qū)農(nóng)村大多經(jīng)濟薄弱，特別是山區(qū)等居住較為分散的農(nóng)村，有條件的地區(qū)可以建立公共社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，沒有條件的地區(qū)可以通過周邊公共社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)提供上門服務(wù)進行覆蓋。建議在長期護理保險的制度設(shè)計時，對偏遠地區(qū)上門服務(wù)的交通費進行保險支付，以此減少社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)為偏遠地區(qū)提供養(yǎng)老服務(wù)的阻力，甚至可以增加每小時服務(wù)單價，建立激勵機制，以促進偏遠地區(qū)的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)供給。