風(fēng)險(xiǎn)平衡：事后調(diào)劑與事前調(diào)節(jié)

專欄 王宗凡中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)療保險(xiǎn)室主任

筆者在上期專欄文章提出，解決不同統(tǒng)籌地區(qū)之間基金不平衡乃至赤字問(wèn)題并非提高統(tǒng)籌層次一種途徑。在不改變統(tǒng)籌層次的情況下實(shí)行統(tǒng)籌地區(qū)間的基金調(diào)劑，以豐補(bǔ)欠，也是解決問(wèn)題的選項(xiàng)之一。

在我國(guó)醫(yī)保實(shí)踐中，統(tǒng)籌地區(qū)之間實(shí)行基金調(diào)劑大量存在。雖然我國(guó)醫(yī)保要求實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，但不少地方的市級(jí)統(tǒng)籌是名義上的。所謂市級(jí)統(tǒng)籌只是籌資待遇政策的統(tǒng)一，醫(yī)?；鸩⑽磳?shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支，而是建立調(diào)劑金機(jī)制，一旦某統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生基金赤字，可申請(qǐng)市級(jí)調(diào)劑金來(lái)彌補(bǔ)。另外，個(gè)別開(kāi)展了所謂省級(jí)統(tǒng)籌的省份，也是采用類似的做法，建立省級(jí)調(diào)劑金。這種調(diào)劑金機(jī)制也是一種風(fēng)險(xiǎn)平衡機(jī)制，不過(guò)這與國(guó)際通行的風(fēng)險(xiǎn)平衡機(jī)制有所不同。前者是一種事后的風(fēng)險(xiǎn)平衡，也就是基金支付風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際發(fā)生之后，再通過(guò)基金的調(diào)劑來(lái)化解風(fēng)險(xiǎn)，而后者則是一種事前的風(fēng)險(xiǎn)平衡，也就是在籌資階段、實(shí)際支付風(fēng)險(xiǎn)尚未發(fā)生之前就根據(jù)預(yù)計(jì)（可能）的風(fēng)險(xiǎn)大小來(lái)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)節(jié)。

事后風(fēng)險(xiǎn)平衡（基金調(diào)劑）存在與提升統(tǒng)籌層次（統(tǒng)收統(tǒng)支）類似的弊端。由于有調(diào)劑金來(lái)兜底，統(tǒng)籌地區(qū)往往放松管理，致使費(fèi)用增長(zhǎng)失控、基金出現(xiàn)赤字，進(jìn)而紛紛要求使用調(diào)劑金，最終導(dǎo)致調(diào)劑金入不敷出。實(shí)踐中，各地調(diào)劑金的使用條件通常非常嚴(yán)苛。當(dāng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)赤字時(shí)，首先需要使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金累計(jì)結(jié)余來(lái)彌補(bǔ)，基金累計(jì)結(jié)余用完方可申請(qǐng)使用調(diào)劑金。而且調(diào)劑金的使用還要求與本地的財(cái)政補(bǔ)貼相配套，也就是赤字的彌補(bǔ)需要調(diào)劑金與當(dāng)?shù)刎?cái)政分擔(dān)。之所以制定如此嚴(yán)苛的調(diào)劑金使用條件，就是為了促使當(dāng)?shù)卣^續(xù)加強(qiáng)管理、防范濫用調(diào)劑金。然而，這種過(guò)于嚴(yán)苛的調(diào)劑金機(jī)制也使得各統(tǒng)籌地區(qū)政府往往寧可擠壓正常合理的基金支付、將支付風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)療機(jī)構(gòu)身上，也盡量避免申請(qǐng)使用調(diào)劑金。如果調(diào)劑金很少使用甚至基本不用，不能真正發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)平衡作用，調(diào)劑金機(jī)制也就失去了存在的意義。

因此，非常必要借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，將我國(guó)當(dāng)前不能實(shí)際發(fā)揮作用的調(diào)劑金（事后調(diào)劑）機(jī)制轉(zhuǎn)換成國(guó)際通行的風(fēng)險(xiǎn)平衡（事前調(diào)節(jié)）機(jī)制。具體來(lái)說(shuō)，就是在實(shí)行名義省級(jí)統(tǒng)籌的情況下，將全省籌集的醫(yī)?；鸢凑詹煌巳旱尼t(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)大小重新進(jìn)行分配。基金的再分配基于一種風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)測(cè)算模型來(lái)實(shí)施。所謂風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)測(cè)算模型，就是依據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的歷史數(shù)據(jù)，計(jì)算得出不同人群（按年齡段分組）的平均醫(yī)療費(fèi)用水平，再根據(jù)不同人群平均費(fèi)用之間的比例關(guān)系計(jì)算出各人群平均醫(yī)療費(fèi)用的相對(duì)權(quán)重，再將各人群的相對(duì)權(quán)重乘以人均基金額（醫(yī)?；鹂偭?總?cè)藬?shù)）得出各人群的再分配基金額，最后按照各統(tǒng)籌地區(qū)的人群組別、相應(yīng)人數(shù)以及各人群的再分配基金額，將全省醫(yī)?；鹬匦路峙涞矫總€(gè)市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)。因此，通過(guò)這種事前的基金再分配可以將由于人口年齡結(jié)構(gòu)差異引起的基金支出風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行事前化解和平衡。

基金再分配之后，各統(tǒng)籌地區(qū)仍然承擔(dān)本地醫(yī)?；鹗罩胶獾墓芾碡?zé)任。當(dāng)然，除年齡外，收入狀況、醫(yī)療資源差異、疾病發(fā)病率等也是導(dǎo)致地區(qū)、人群間醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)差異的重要因素，應(yīng)該逐步將這些因素也納入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)測(cè)算模型，以提高風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)的科學(xué)性、合理性。但是，無(wú)論納入多少風(fēng)險(xiǎn)因素，所形成的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)測(cè)算模型都無(wú)法模擬出真實(shí)世界的醫(yī)療費(fèi)用，偏差在所難免，因此還需要在事前風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際發(fā)生的基金支出情況，對(duì)因偏差而產(chǎn)生的基金不平衡乃至赤字，進(jìn)行一定的事后調(diào)劑，把事前調(diào)節(jié)與事后調(diào)劑結(jié)合起來(lái)。西方發(fā)達(dá)國(guó)家的風(fēng)險(xiǎn)平衡機(jī)制比較成熟，主要使用事前調(diào)節(jié)，事后調(diào)劑的比重比較小。而我國(guó)則可能需要經(jīng)過(guò)一個(gè)事前調(diào)節(jié)比重小、事后調(diào)劑比重大逐步向事前調(diào)節(jié)比重大（為主）、事后調(diào)劑比重小（為輔）的目標(biāo)發(fā)展。