兩險合并需走可持續(xù)之路

文／肖鈺娟 龔小菲

2017年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》，明確珠海市為全國生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的12個試點城市之一。珠海市啟動兩險合并實施試點以來，遵循“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路，試點工作成效初顯。

科學制定試點方案

統(tǒng)一參保登記。《珠海市職工生育保險辦法》于2013年出臺，試點工作啟動之后，珠海市再次修訂職工生育保險辦法，于2017年7月1日起實施。從政策層面實現(xiàn)了參加基本醫(yī)療保險的單位職工全部同步參加生育保險，覆蓋人群進一步擴大。

統(tǒng)一基金征繳和管理。兩險合并實施后，生育保險和職工基本醫(yī)療保險繳費由地稅部門統(tǒng)一征收，繳費基數(shù)統(tǒng)一，不再單列生育保險基金收入，在基本醫(yī)療保險基金中單獨設(shè)置生育待遇支出項目。基本醫(yī)療保險費率按照用人單位參加生育保險和基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定，個人不繳納生育保險費。

統(tǒng)一服務(wù)管理，強化醫(yī)療監(jiān)管。一是統(tǒng)一協(xié)議管理，將生育醫(yī)療服務(wù)相關(guān)要求增加到原醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議中，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，強化對生育服務(wù)的監(jiān)管。二是統(tǒng)一執(zhí)行基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄，以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標準。

統(tǒng)一經(jīng)辦及信息服務(wù)。珠海市自2005年開始實現(xiàn)生育保險和基本醫(yī)療保險統(tǒng)一經(jīng)辦，信息系統(tǒng)一體化管理。參保職工在生育定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，通過一體化平臺傳輸相關(guān)費用數(shù)據(jù)，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

確保生育保險待遇有所提高。一是明確生育保險享受待遇的人群范圍不縮小，略有擴大。已參加生育保險的職工按規(guī)定享受生育保險待遇。參保職工未就業(yè)配偶、參加基本醫(yī)保的靈活就業(yè)人員（不繳納生育保險費），其住院分娩的醫(yī)療費用可參照本市城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險的生育待遇標準支付。在此基礎(chǔ)上，增加享受醫(yī)療保險退休待遇的人員、領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員發(fā)生的生育醫(yī)療費用，按規(guī)定支付待遇，不享受生育津貼。二是保持原有待遇水平不降低，擴大保障范圍。在試點前的生育保險待遇基礎(chǔ)上將彩超等8個產(chǎn)前檢查項目和無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測項目納入基金支付范圍，增加了施行輸卵管或輸精管復(fù)通術(shù)等項目及懷孕滿28周以上終止妊娠的生育津貼支付天數(shù)。

減少基金欺詐風險。職工生育保險制度主要是為了均衡用人單位的生育費用負擔，靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民不參加生育保險。因參保人員每次分娩其生育醫(yī)療費用和生育津貼平均支出約16000元，導致某些未就業(yè)人員或靈活就業(yè)人員虛構(gòu)勞動關(guān)系參保。為減少基金欺詐風險，一方面珠海市規(guī)定靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險可享受1000元生育醫(yī)療費用補貼；另一方面將生育津貼支付方式由支付給參保人調(diào)整為支付給用人單位，對生育時連續(xù)參保不足12個月的參保人設(shè)置待遇等待期，生育后再連續(xù)繳費滿12個月后支付生育保險待遇，同時重點核查參保不足12個月享受生育保險待遇人員勞動關(guān)系，維護基本醫(yī)療保險基金安全可持續(xù)運行。

待遇不降、管理提升

保障生育保險待遇不降低。兩險合并實施試點啟動后，凡用人單位參加基本醫(yī)療保險的，全部職工同步參加生育保險，進一步擴大了生育保險覆蓋面。從2016年至2018年，生育保險參保人數(shù)從93.91萬人增加至106.76萬人，增長率達13.68%。

2016年國家放開二胎政策后，珠海市生育保險待遇享受人數(shù)和待遇支出逐年上升。自2016年至2018年，在不提高生育保險費率的情況下，珠海市生育保險待遇總支出不斷增加，2017年至2018年人均生產(chǎn)醫(yī)療費用支出從4537元增加至4923元，人均產(chǎn)假生育津貼支出從8917元增加至11526元。切實保障了參保人生育保險待遇，助力全面實施二孩政策的落地，部分化解了“想生不敢生”的社會難題。

提升管理服務(wù)效能。試點實施前，基本醫(yī)療保險基金和職工生育保險基金單獨設(shè)賬，開設(shè)兩個賬戶、設(shè)置兩套賬，每月要對繳費信息進行對賬、記賬，重復(fù)工作較多；同時，因醫(yī)療復(fù)雜性，需要對參保人生育合并疾病時的基金列支進行判斷，影響結(jié)算經(jīng)辦效率。試點實施后，管理服務(wù)效率大大提升：一是統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一核定繳費基數(shù)和統(tǒng)一編制征繳計劃，實現(xiàn)兩項保險一票征收，基金實行統(tǒng)一管理，合并為一個賬戶，管理運行成本進一步降低。二是同時涉及生育合并疾病時，在結(jié)算中減少了對基金列支的判斷過程，進一步理順了與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算方面的爭議，提高了管理效率，方便參保人享受待遇。

增強基金共濟能力。2017年生育保險基金收入2.3億元，基金支出3.6億元，收支差額達到1.3億元，2016年生育保險基金累計結(jié)余僅1.2億元。若兩險不合并，2017年生育保險基金將出現(xiàn)赤字，勢必要提高保費，這樣將會增加企業(yè)負擔。兩險合并后，基金“打通”使用，收支差額由基本醫(yī)療保險基金予以共濟支付，截至2018年底，基本醫(yī)療保險基金調(diào)劑支付生育保險待遇約2.3億元，基本醫(yī)療保險基金運行情況良好，累計結(jié)余49億元，按2018年基本醫(yī)?；疬\行情況推算，可支撐22個月。在未來一段時間內(nèi)，生育保險和基本醫(yī)療保險可持續(xù)健康發(fā)展。

圖 2017—2018年珠海市生育津貼占比情況表

可持續(xù)面臨的問題

生育津貼支出占比過高。2018年珠海市產(chǎn)假生育津貼人均待遇為11526元，而分娩結(jié)算標準三級醫(yī)院為5202元，2017年生育保險待遇總支出3.6億元，生育津貼支出2.39億元，占比65.94%，2018年生育津貼支出占比接近70%，生育津貼在生育保險待遇支出中的占比逐漸增加，生育保險待遇支出結(jié)構(gòu)有所失衡（見圖）。

兩險待遇支付標準不統(tǒng)一，經(jīng)辦機構(gòu)在處理生育合并醫(yī)療情形時存在爭議。首先，目前珠海市基本醫(yī)療保險費用報銷設(shè)置了起付線、封頂線及報銷比例，而生育保險費用報銷無起付線，報銷比例與基本醫(yī)療保險存在差異。其次，珠海市生育醫(yī)療費用實行定額結(jié)算，例如目前順產(chǎn)和剖腹產(chǎn)住院分娩結(jié)算標準統(tǒng)一為三級醫(yī)院5930元，二級醫(yī)院4651元，一級醫(yī)院3417元；而基本醫(yī)療保險市內(nèi)住院醫(yī)療費用實行按病種點數(shù)法為主的方式結(jié)算。這就導致以下問題：一方面對于存在并發(fā)癥和合并癥的復(fù)雜病例，參保人自付比例過高、負擔較重；另一方面生育醫(yī)療費用和基本醫(yī)療保險費用性質(zhì)相似，對于許多合并癥和并發(fā)癥難以進行兩種費用的區(qū)分，不利于社會保險經(jīng)辦部門管理流程的理順和服務(wù)效率的提高。

生育保險基金欺詐風險仍然存在。為減少基金欺詐風險，《珠海市職工生育保險辦法》規(guī)定對參保職工分娩或施行計劃生育手術(shù)時，連續(xù)參保繳費不足12個月的設(shè)置待遇等待期，生育醫(yī)療費用由個人墊付，產(chǎn)假工資由用人單位墊付，待生育后連續(xù)繳費滿12個月再由統(tǒng)籌基金支付其生育醫(yī)療費用和生育津貼。這種制度設(shè)計雖然一定程度上減少了掛靠參保和選擇性參保的現(xiàn)象，但基金欺詐風險仍然存在。

相關(guān)政策建議

加強基金風險防范意識。要進一步加強基金風險防范意識，完善生育保險監(jiān)測指標，確保制度可持續(xù)運行。對統(tǒng)籌基金運行情況和生育保險支出結(jié)構(gòu)進行跟蹤分析，根據(jù)參保人數(shù)的變化、醫(yī)療費用的增長、醫(yī)保支付方式改革、基金收支結(jié)構(gòu)變化、待遇水平的提高等因素對統(tǒng)籌基金運行情況進行預(yù)測，建立生育保險費率的動態(tài)調(diào)整機制，防范生育保險的風險轉(zhuǎn)嫁到基本醫(yī)療保險上。

完善生育醫(yī)療費用支付方式。隨著基本醫(yī)療保險按病種分值付費改革的推進，可將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，完善生育醫(yī)療費用的支付方式，推動住院分娩等醫(yī)療費用按病種付費、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費，從而提高管理效能、引導醫(yī)療服務(wù)、減輕高額費用患者的經(jīng)濟負擔。

建立待遇享受與繳費時間掛鉤的機制。為遏制生育保險欺詐行為，減少基金運行風險，維護用人單位和參保職工的權(quán)益，結(jié)合基金收支運行情況，可將生育保險待遇享受與繳費時間掛鉤。參保職工分娩或施行計劃生育手術(shù)時，連續(xù)繳費不足12個月的，其生育保險待遇可按以下方式支付：連續(xù)參保不足3個月的，統(tǒng)籌基金按20%比例支付；連續(xù)參保3—6個月的，按40%比例支付；連續(xù)參保6—9個月的，按60%比例支付；連續(xù)參保9—12個月的，按80%比例支付，從而體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)對等的原則。