避免門診拒付措施及效果分析

文／張一鵬 宋辛祈 馬艷良

門診實時結(jié)算為參保患者就醫(yī)帶來了便利，解決了個人墊付醫(yī)療費(fèi)用的問題，同時加快了醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動資金的使用率，但隨之而來的醫(yī)保拒付問題也擺在了各大醫(yī)院面前。醫(yī)保拒付不但給醫(yī)院帶來了經(jīng)濟(jì)損失，也給患者帶來了麻煩。北京市某三甲醫(yī)院從2013年起，采取各類措施防止門診拒付。筆者以此分析各類措施的效果和該醫(yī)院醫(yī)生對不同措施的反饋，并提出建議，從而為醫(yī)院門診防拒付管理提供支持。

拒付管理措施比較

筆者以時間發(fā)展的順序分析某醫(yī)院門診拒付管理措施實施前后拒付指標(biāo)的變化情況。

扣減責(zé)任醫(yī)生獎金。2013年6月，某醫(yī)院進(jìn)行了獎金制度調(diào)整，將醫(yī)保門診拒付金額從責(zé)任醫(yī)生的獎金中扣除。2013年6月到2014年3月，該醫(yī)院僅采取了這一項措施。對比措施實施前后全院金額被拒付率的變化，發(fā)現(xiàn)2013年1月—5月為8.65‰，2013年6月—2014年3月為2.31‰，降幅為73.26%。

醫(yī)保專管員例會制度。2014年4月，某醫(yī)院開始執(zhí)行醫(yī)保專管員例會制度，醫(yī)保辦每月召開一次醫(yī)保專管員例會，例會上對已發(fā)生的重點(diǎn)拒付問題向各個科室的醫(yī)保專管員進(jìn)行通報教育，各科專管員負(fù)責(zé)將例會材料和內(nèi)容轉(zhuǎn)達(dá)給相應(yīng)科室。從2013年4月到2014年12月，對比該措施實施前后全院金額被拒付率的變化，發(fā)現(xiàn)2013年6月—2014年3月為2.31‰，2014年4月—2014年12月為1.12‰，降幅為51.51%。

診療提示系統(tǒng)。2015年1月，某醫(yī)院在門診醫(yī)生站上線了具有診療項目實時提醒功能的診療提示系統(tǒng)。筆者隨機(jī)選取了4個診療項目，觀察其在增加了系統(tǒng)提示之后的月均拒付次數(shù)是否減少（見圖）。綜合來看，4個診療項目月均拒付次數(shù)的合計降幅為90.45%，效果明顯。

特殊診斷強(qiáng)制自費(fèi)系統(tǒng)。2015年6月，某醫(yī)院上線了特殊診斷強(qiáng)制自費(fèi)系統(tǒng)，這是一項強(qiáng)制攔截系統(tǒng)。筆者隨機(jī)選取了4個特殊診斷，觀察其在增加了提示之后月均拒付次數(shù)是否減少。綜合來看，4個特殊診斷月均拒付次數(shù)的合計降幅為89.40%，效果明顯。

藥品適應(yīng)癥與診斷強(qiáng)制校對系統(tǒng)。2015年9月，某醫(yī)院上線了藥品適應(yīng)癥與診斷強(qiáng)制校對系統(tǒng)。筆者隨機(jī)選取了8種藥品，對比其在強(qiáng)制校對前后月均拒付次數(shù)的變化，對比后發(fā)現(xiàn)這8種藥品的拒付降幅均在89%以上，合計降幅為95.19%，有5種藥品在設(shè)置了強(qiáng)制校對后沒有再出現(xiàn)拒付。

藥品身份、年齡、科室強(qiáng)制校對系統(tǒng)。2016年6月，某醫(yī)院上線了藥品身份、年齡、科室強(qiáng)制校對系統(tǒng)，筆者隨機(jī)選取了4種藥品，對比增加強(qiáng)制校對前后月均拒付次數(shù)的變化。合計降幅為78.65%，效果較為明顯。

圖 診療項目增加系統(tǒng)提示前后的月均拒付次數(shù)及降幅

及時收集醫(yī)生反饋

門診防拒付管理措施的作用對象是門診醫(yī)生，了解醫(yī)生對管理措施的主觀評價，可以為管理措施的改進(jìn)提供參考。

調(diào)查醫(yī)生對管理措施幫助作用的評價。約80%的醫(yī)生認(rèn)為信息系統(tǒng)的幫助作用大，其中，約50%認(rèn)為幫助很大。有56.28%的醫(yī)生認(rèn)為“對已發(fā)生拒付的及時通知”幫助作用大，18.85%認(rèn)為幫助作用小。醫(yī)生普遍認(rèn)為信息系統(tǒng)的輔助作用最大。

統(tǒng)計醫(yī)生對不同類型管理措施的偏好。第一，醫(yī)生希望得到信息系統(tǒng)更全面的支持。研究者通過問卷設(shè)計了一道開放性問題，51位醫(yī)生回答了該問題，有24位醫(yī)生（占比47%）表示希望完善信息系統(tǒng)的提示和攔截，醫(yī)生認(rèn)為信息系統(tǒng)的輔助可以讓他們將精力更多地放到診療疾病上。第二，醫(yī)生希望醫(yī)保辦能更及時地通知已發(fā)生的拒付?？紤]到每月一次的醫(yī)保專管員例會對拒付的通知有一定延后，因此，醫(yī)保辦頻繁地查詢拒付信息，對金額較大的拒付項目直接電話通知責(zé)任醫(yī)生，但是醫(yī)保中心的審核本身也存在滯后，無法做到實時更新。第三，醫(yī)生對拒付金額扣到個人普遍抵觸。有醫(yī)生指出其無意違反醫(yī)保規(guī)定，多數(shù)情況的拒付是由于太忙疏忽而造成，醫(yī)院如果不站在醫(yī)生的角度，一味按照醫(yī)保中心下發(fā)的拒付數(shù)據(jù)處罰醫(yī)生，非常影響醫(yī)生的工作積極性。

管理尚需完善升級

某醫(yī)院歷年來的門診拒付管理措施可分為以下4大類：（1）強(qiáng)化動機(jī)類：將門診拒付金額與責(zé)任醫(yī)生的獎金掛鉤。（2）事前教育類：醫(yī)保辦通過多種方式將醫(yī)保部門的審核政策對醫(yī)生進(jìn)行宣傳指導(dǎo)。（3）事中預(yù)防類：醫(yī)保辦聯(lián)合信息中心合作開發(fā)的多個拒付管理信息系統(tǒng)，對可能發(fā)生的拒付進(jìn)行提醒或攔截。（4）事后控制類：通過醫(yī)保專管員例會將已經(jīng)發(fā)生的拒付問題及時反饋給醫(yī)生。

強(qiáng)化動機(jī)是促使醫(yī)生改變醫(yī)保相關(guān)行為的前提，但是通過獎金處罰來建立動機(jī)易引發(fā)醫(yī)生的抵觸情緒。扣減被拒付責(zé)任醫(yī)生獎金，使醫(yī)生產(chǎn)生了規(guī)范醫(yī)療行為、避免拒付的動機(jī)。但是通過獎金懲罰來建立醫(yī)生動機(jī)的方法太粗放，已經(jīng)引起了醫(yī)生的不滿。

目前，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正在探索激勵醫(yī)生遵守醫(yī)保規(guī)范的有效方式，部分地區(qū)的探索有了明顯效果。北京市朝陽區(qū)醫(yī)保中心2011年開始試行醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理制度，對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師實行“協(xié)議管理、積分管理、考核管理”等，監(jiān)管從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)師個人。朝陽醫(yī)院2013年選取4個科室進(jìn)行試點(diǎn)，結(jié)果顯示試點(diǎn)科室與非試點(diǎn)科室相比，被拒付金額和人次均有明顯下降。

醫(yī)保規(guī)范內(nèi)容多，難于記憶，因此事前教育輔助醫(yī)生避免拒付的幫助作用不大。醫(yī)生表示，醫(yī)保關(guān)于藥品和診療的使用規(guī)范多而細(xì)，且醫(yī)保規(guī)范與臨床實際及指南要求不完全一樣，較難記憶。因此，利用信息系統(tǒng)進(jìn)行事中預(yù)防是輔助醫(yī)生避免拒付的有效途徑。某醫(yī)院采取的4個信息系統(tǒng)均有顯著的效果，信息系統(tǒng)的支持實現(xiàn)了醫(yī)保門診防拒付管理由事后控制向事中預(yù)防的提升，緩解了醫(yī)生記憶醫(yī)保規(guī)范的壓力，醫(yī)生希望盡量通過信息系統(tǒng)來解決問題。

值得思考的是，某醫(yī)院目前開發(fā)的信息系統(tǒng)，并非將所有項目都設(shè)置提示或強(qiáng)制攔截，而是以“有洞補(bǔ)洞”為思路，選取高額、高發(fā)的項目進(jìn)行維護(hù)。但是，隨著醫(yī)保中心費(fèi)用審核工作的逐漸規(guī)范，審核的范圍也將更加全面。因此，運(yùn)用信息系統(tǒng)進(jìn)行事中預(yù)防就顯得更加重要，這對醫(yī)院信息系統(tǒng)的功能和性能提出更高的要求。

醫(yī)院需轉(zhuǎn)變事后控制的管理思路。目前，醫(yī)保中心的審核方式大部分采取人工審核，這種情況下醫(yī)院及時了解拒付重點(diǎn)項目就顯得非常重要。某醫(yī)院采取“對癥下藥”的管理方式，即通過醫(yī)保專管員例會將醫(yī)保中心審核的重點(diǎn)項目及時向醫(yī)生進(jìn)行通報，該項措施效果明顯。但隨著醫(yī)保中心的費(fèi)用審核逐漸由人工審核向系統(tǒng)審核轉(zhuǎn)變，醫(yī)院以事后控制為主的管理思路就必須轉(zhuǎn)變。