打包支付促醫(yī)聯(lián)體緊密融合

■文／李紅艷 黃欣晨

以醫(yī)療資源整合為實(shí)質(zhì)功能的醫(yī)療聯(lián)合體（簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體），目的在于推進(jìn)分級(jí)診療制度，調(diào)整醫(yī)療資源配置，構(gòu)筑醫(yī)療服務(wù)體系“正三角”，讓老百姓真正在家門口看得上病、看得好病。2017年4月26日,國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，確立了到2020年所有二級(jí)公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體的工作目標(biāo)。不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制，建立責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源有效共享，基層服務(wù)能力進(jìn)一步提升，有力推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的穩(wěn)步推進(jìn)得益于內(nèi)部責(zé)任共擔(dān)與利益共享，要求在調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)制度內(nèi)部權(quán)利與義務(wù)、公平與效率的統(tǒng)一。如果說(shuō)醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局優(yōu)化是醫(yī)聯(lián)體的呈現(xiàn)載體，那么醫(yī)保支付方式改革便是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的制度依托，把握醫(yī)保支付方式改革必然成為實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)利益最大化的最優(yōu)選擇。

緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體是基礎(chǔ)

就目前試點(diǎn)情況而言，經(jīng)過(guò)8年的打磨完善，上海以保障目標(biāo)明確、組織形式多元等特點(diǎn)的舉措走在全國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的前端。上海將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的切入點(diǎn)放在醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的促進(jìn)作用，探索對(duì)縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，完善和做實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。截至2018年底，上海已組建以新華—崇明醫(yī)聯(lián)體和瑞金—盧灣醫(yī)聯(lián)體為代表的40余個(gè)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體和專科醫(yī)聯(lián)體，47家三級(jí)醫(yī)院參加了各種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

上海醫(yī)聯(lián)體的組織形式可分為三種：區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體（分為緊密型、松散型）、?？漆t(yī)聯(lián)體和輻射型醫(yī)聯(lián)體。其中，緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)以統(tǒng)一管理為紐帶，以理事會(huì)章程為規(guī)范，以人員、流程、信息方面的業(yè)務(wù)整合作為切入點(diǎn)開(kāi)展合作。醫(yī)聯(lián)體作為整體，進(jìn)行醫(yī)保資金總額預(yù)付。目前上海新華—崇明緊密型醫(yī)聯(lián)體建立了“1231”模式的組織架構(gòu)。醫(yī)聯(lián)體由新華醫(yī)院牽頭，以新華醫(yī)院崇明分院為核心單位，聯(lián)合崇明區(qū)域內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；第十人民醫(yī)院崇明分院、崇明區(qū)第三人民醫(yī)院分別在第十人民醫(yī)院、岳陽(yáng)醫(yī)院支持下，主要承擔(dān)部分疑難疾病和常見(jiàn)多發(fā)病診療等；成立醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)、醫(yī)聯(lián)體執(zhí)行委員會(huì)和醫(yī)聯(lián)體指導(dǎo)委員會(huì)，分別承擔(dān)重大事項(xiàng)協(xié)調(diào)與決策、醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行和政策指導(dǎo)、試點(diǎn)評(píng)估等職能；市、區(qū)各相關(guān)委辦局在醫(yī)聯(lián)體改革試點(diǎn)和發(fā)展過(guò)程中給予全方位的政策支持與指導(dǎo)。

上海醫(yī)聯(lián)體的組織形式及特點(diǎn)對(duì)比

松散型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立運(yùn)行，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以人才共享、技術(shù)支持、檢查互認(rèn)、處方流動(dòng)、服務(wù)銜接等為紐帶進(jìn)行合作。上海松散型醫(yī)聯(lián)體的代表是瑞金—盧灣醫(yī)聯(lián)體，以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院為核心，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)的2家二級(jí)醫(yī)院和4家社區(qū)服務(wù)中心。

?？漆t(yī)聯(lián)體是指以一所或多所市級(jí)醫(yī)學(xué)中心特色?？铺貏e是臨床重點(diǎn)?？茷橹?，聯(lián)合其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是郊區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同專科技術(shù)力量，提升專科重大疾病的救治能力和技術(shù)水平，推進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是郊區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？普w服務(wù)同質(zhì)化水平，從而形成區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的補(bǔ)位發(fā)展。目前上海建立了“東、南、西、北、中”五大兒科?？漆t(yī)聯(lián)體、婦產(chǎn)科專科醫(yī)聯(lián)體、腫瘤防治專科醫(yī)聯(lián)體、心臟康復(fù)?？漆t(yī)聯(lián)體。

上海還支持市級(jí)醫(yī)院在強(qiáng)化本市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基礎(chǔ)上，以教育培訓(xùn)、科研合作、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作、疑難重癥轉(zhuǎn)診會(huì)診為主要合作形式，建立長(zhǎng)三角區(qū)域跨省醫(yī)療服務(wù)合作關(guān)系，輻射帶動(dòng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力整體提升，形成輻射型醫(yī)聯(lián)體。

緊密型區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體因?qū)︶t(yī)聯(lián)體內(nèi)人力、資產(chǎn)、管理等方面的高度整合，形成了利益共享、責(zé)任共分擔(dān)、事業(yè)共發(fā)展、技術(shù)共提高的醫(yī)療聯(lián)合體而備受推崇；?？漆t(yī)聯(lián)體則通過(guò)優(yōu)質(zhì)?？屏α颗c其他機(jī)構(gòu)特別是與郊區(qū)機(jī)構(gòu)的聯(lián)合，解決了?？漆t(yī)療服務(wù)城鄉(xiāng)分布不均、基層專科服務(wù)能力不足等問(wèn)題，起到了對(duì)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的補(bǔ)位作用；而輻射型醫(yī)聯(lián)體是在做好市內(nèi)醫(yī)療資源整合的情況下，對(duì)周邊省市力量薄弱的醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到幫扶作用。因此，總的來(lái)說(shuō)，應(yīng)該逐步建設(shè)以緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ)，?？漆t(yī)聯(lián)體為補(bǔ)充的醫(yī)聯(lián)體體系，適當(dāng)發(fā)展輻射型醫(yī)聯(lián)體，提高醫(yī)療資源配置的效率與公平。

支付改革讓醫(yī)聯(lián)體責(zé)任共擔(dān)、利益共享

為了控制醫(yī)療費(fèi)用，上海自2002年起開(kāi)始實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理。2005年上海首先從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)，2009年仁濟(jì)醫(yī)院、華山醫(yī)院、上海第一人民醫(yī)院3家三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)醫(yī)保預(yù)付試點(diǎn)，2010年擴(kuò)大到10家三級(jí)醫(yī)院和全部公立二級(jí)醫(yī)院，2011年推廣到全部三級(jí)醫(yī)院。至此，醫(yī)保預(yù)付成為上海醫(yī)保支付的主要方式。

目前，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的制度框架已經(jīng)基本成形，基本構(gòu)建了以總額預(yù)付、病種管理、疾病診斷分組(DRGs)為主，并輔以按人頭、按床位等多種方式的支付模式。緊密型醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)保支付模式的共同點(diǎn)：一是醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取所謂“預(yù)付制”，有別于按項(xiàng)目付費(fèi)的“后付制”；二是醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取總額預(yù)付，總額預(yù)付制度按照服務(wù)量打包支付，基金結(jié)余部分自行分配使用，超支部分自負(fù)；三是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行不同的醫(yī)保報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例。

緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)行醫(yī)保總額預(yù)付制度，一方面，醫(yī)聯(lián)體將承擔(dān)醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也激勵(lì)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員控制成本，避免醫(yī)保費(fèi)用的不合理支付；另一方面，增加了醫(yī)聯(lián)體的權(quán)限和權(quán)利，醫(yī)聯(lián)體可以統(tǒng)一分配、適當(dāng)調(diào)劑內(nèi)部各個(gè)成員單位的醫(yī)保費(fèi)用，增加了內(nèi)部的利益關(guān)聯(lián)，有利于提高醫(yī)聯(lián)體的整合程度。

同時(shí)，家庭醫(yī)生制度是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要一環(huán)。家庭醫(yī)生通過(guò)簽約的方式，由社區(qū)的全科醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生聯(lián)合為家庭成員提供長(zhǎng)期、連續(xù)的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)。上海構(gòu)建家庭醫(yī)生制度的目標(biāo)之一就是使家庭醫(yī)生成為醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用人，在與社區(qū)居民建立較為固定的簽約服務(wù)基礎(chǔ)上，將醫(yī)保經(jīng)費(fèi)按照簽約人頭預(yù)付給家庭醫(yī)生管理。上海市在2018年進(jìn)一步落實(shí)了簽約居民預(yù)約就診、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、便捷配藥、優(yōu)先家庭病床等服務(wù)舉措，截至當(dāng)年底，全市有注冊(cè)家庭醫(yī)生8000余人，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)達(dá)到666.3萬(wàn)人。按人頭付費(fèi)可提高家庭醫(yī)生控費(fèi)的積極性，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，使家庭醫(yī)生在有序利用醫(yī)療資源及控制醫(yī)療費(fèi)用方面都發(fā)揮出“守門人”的作用。

未來(lái)，在推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實(shí)踐中，筆者提出以下幾方面發(fā)展建議：（1）探索多元化復(fù)合醫(yī)保支付方式。建立適應(yīng)不同人群、不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)、不同地區(qū)的多種付費(fèi)方式，并開(kāi)發(fā)適合我國(guó)國(guó)情的DRGs 支付制度。（2）完善醫(yī)保支付改革策略。建立“患者—醫(yī)院”雙向醫(yī)保付費(fèi)獎(jiǎng)懲監(jiān)督制度，保證醫(yī)保費(fèi)用的使用效率、患者權(quán)益和醫(yī)務(wù)人員積極性的“三優(yōu)化”。（3）提高家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和職業(yè)吸引力。為避免家庭醫(yī)生只重簽約“量”，而忽視簽約“質(zhì)”的問(wèn)題，加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的考核。根據(jù)家庭醫(yī)生資源地區(qū)分布不均的現(xiàn)狀，實(shí)行不同偏遠(yuǎn)程度的梯度補(bǔ)貼和激勵(lì)機(jī)制，并逐步縮小家庭醫(yī)生與專科醫(yī)生的收入差距，提高家庭醫(yī)生的職業(yè)吸引力。（4）注重完善評(píng)估就醫(yī)滿意度與醫(yī)保支出合理性。建立第三方醫(yī)保付費(fèi)監(jiān)管機(jī)制，將提升患者滿意度和穩(wěn)定醫(yī)保費(fèi)用支出合理性同向監(jiān)管，暢通申訴渠道與監(jiān)管能力，保障患者的權(quán)益。

總之，醫(yī)聯(lián)體模式趨向緊密型。通過(guò)醫(yī)?？傤~付費(fèi)等配套政策將醫(yī)聯(lián)體緊密融合、協(xié)調(diào)合作，實(shí)現(xiàn)責(zé)任共擔(dān)與利益共享，才能實(shí)現(xiàn)高效率的醫(yī)療資源整合。■