探索醫(yī)療聯(lián)合體建設新路徑

■文／何繼明

在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)保總額付費，是醫(yī)聯(lián)體建設的目標之一。然而，要實現(xiàn)這一目標，必須先構(gòu)建起緊密型醫(yī)療聯(lián)合體。

行政管理條塊分割導致醫(yī)療格局無序

我國當前的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系以公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為主體，以行政管理的條塊分割模式為依據(jù)布局，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分別隸屬于不同行政機構(gòu)，雖然最終管理權(quán)都歸屬于政府，但每一家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都有其特定的主管機構(gòu)及其行政級別。按照衛(wèi)生資源配置與原則，同一主管部門直接管轄的醫(yī)療機構(gòu)原則上是保持距離分布的，但不同主管部門隸屬的醫(yī)療機構(gòu)之間沒有距離限制。于是，在同一個地域范圍內(nèi)，比鄰而居的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常常分別由相差多級的行政主管部門管控，不但機構(gòu)規(guī)模和人才隊伍差異大，而且單位性質(zhì)和行政級別也有差異，二級以上醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構(gòu)分別采用不同的經(jīng)濟管理模式，導致不同醫(yī)療機構(gòu)的運行機制和發(fā)展前景大不相同?；诓煌姓`屬關系的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務范圍重疊和服務內(nèi)容雷同，各級醫(yī)院都不愿拒絕任何求醫(yī)患者，當患者可以隨意選擇就診醫(yī)院的時候，分級診療就缺乏社會管理基礎和民意基礎。

伴隨行政管理體系條塊分割的格局，醫(yī)療衛(wèi)生服務組織機構(gòu)參差不齊，盡管有堪稱國際級三甲醫(yī)院，但更多是不太像樣的小醫(yī)院，整體上局面就是“分、散、亂”，醫(yī)院之間的人才隊伍、服務能力和業(yè)務工作量也都存在天淵之別。

建設緊密型醫(yī)療聯(lián)合體

如果一時還不能徹底改變醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制（例如對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行行政管理屬地化制度），那么要構(gòu)建分級診療醫(yī)療秩序格局，一定要與區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的整合優(yōu)化關聯(lián)起來。

緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設，正是通過整合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)打造分級診療格局的合理路徑。近年，各地紛紛以開展醫(yī)療聯(lián)合體建設為抓手，積極推動分級診療改革。而稱之為“綜合醫(yī)改”的新時代醫(yī)改，深層次問題聚焦到醫(yī)療聯(lián)合體的結(jié)構(gòu)設計和功能定位。廣州近年在清華大學中國醫(yī)療服務治理研究中心專家團隊幫助下，開展了這方面的探索，趟出一條新路徑。

在各區(qū)推進建立醫(yī)聯(lián)體（松散型醫(yī)聯(lián)體）的基礎上，廣州市政府辦公廳2017年10月16日印發(fā)《廣州市推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展實施方案》，積極探索“做真做實做緊醫(yī)療聯(lián)合體”。最早是將天河區(qū)龍洞街13家民營醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)整合為龍洞人民醫(yī)院集團醫(yī)共體，并于2017年8月8日掛牌。花都區(qū)則于12月25日掛牌成立4個“醫(yī)療聯(lián)合體”新機構(gòu)，以花都區(qū)人民醫(yī)院和廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院分別牽頭成立2個醫(yī)院集團模式（醫(yī)共體），同時成立2個產(chǎn)兒科聯(lián)盟。從化區(qū)于2018年8月8日掛牌“從化區(qū)南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體”，其中包含“從化區(qū)醫(yī)共體”。

醫(yī)?；饘︶t(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療費采用總額支付方式，根據(jù)國家和廣東省醫(yī)改政策的明確要求，總額支付模式是撬動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行體制改革和機制創(chuàng)新的原動力。醫(yī)?；鹗欠駥︶t(yī)共體采用總額支付方式?jīng)Q定著醫(yī)共體可否持續(xù)運行。廣州市人社局會同衛(wèi)計局、財政局等部門聯(lián)合頒發(fā)了關于醫(yī)?；饘︶t(yī)療聯(lián)合體采用總額支付方式等配套文件。

廣州綜合醫(yī)改的定位走出“打造醫(yī)療城”思維，升格到“建設健康廣州”戰(zhàn)略。在戰(zhàn)術(shù)層面，也應該走出“加大投資建醫(yī)院開藥廠買醫(yī)療設備”的舊套路，要優(yōu)先從“存量資源的開發(fā)利用”入手，重視“供給側(cè)結(jié)構(gòu)調(diào)整”，通過體制變革激發(fā)機制創(chuàng)新。

醫(yī)共體需與醫(yī)聯(lián)體有機結(jié)合

要加快推進實施具有廣州特色的“醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體”模式，“醫(yī)共體”與“醫(yī)聯(lián)體”必須有機結(jié)合才能揚長避短。先將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分區(qū)域整合為一體化的“醫(yī)共體”，再讓醫(yī)共體與三甲醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道型“醫(yī)聯(lián)體”。

廣州特色的“[（N+1）+1]+M”模式新型醫(yī)聯(lián)體，是N家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)先行組建由一家區(qū)醫(yī)院牽頭的醫(yī)共體“N +1”，再以醫(yī)共體名義與所在區(qū)域的醫(yī)療中心（一家三甲綜合醫(yī)院）組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體“（N+1）+1”，然后，以醫(yī)療聯(lián)合體名義與區(qū)域外多家三級綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院（M）建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道協(xié)作。以從化為例，在從化區(qū)政府主導下，從化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院牽頭與區(qū)屬13家基層衛(wèi)生機構(gòu)共同組建“從化區(qū)醫(yī)共體”，再與南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院聯(lián)合組建“從化南醫(yī)五院醫(yī)療聯(lián)合體”。從化區(qū)根據(jù)本區(qū)實際情況，創(chuàng)造性地落實省市醫(yī)聯(lián)體改革有關政策，并且一開始就把做實做真做全醫(yī)聯(lián)體作為改革目標。

從化實施方案的出發(fā)點是“為人民群眾提供全方位全生命周期的健康服務”（簡稱“兩全服務”），采用一系列具有廣州本地特色和自主知識產(chǎn)權(quán)的“兩全服務包”，作為“衛(wèi)生健康基本醫(yī)療一體化服務協(xié)議”簽約履約的業(yè)務指南?！皟扇瞻被诒镜厝坪蛯？漆t(yī)學專家集體共識，根據(jù)居民身體健康狀況和疾病狀態(tài)的差異進行適度分群，適當配置相應的健康管理和診療服務項目套餐，首批為應用于常見慢性病防治的“兩全服務包”有200種。每種“兩全服務包”的服務內(nèi)容都覆蓋了公共衛(wèi)生、全科診療、?？圃\療、護理、藥物治療、心理診療、運動指導、營養(yǎng)指導等健康管理服務項目，重點是慢性非傳染性疾病社區(qū)防治、不良生活行為監(jiān)督評估干預和輔助就醫(yī)，所以，需要把全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、藥師、護師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、運動指導師等多專業(yè)衛(wèi)技人員組成“兩全服務大團隊”，開展協(xié)同合作服務。

鑒于當前每個社區(qū)衛(wèi)生中心或中心衛(wèi)生院的衛(wèi)技人才數(shù)量和種類都很局限，單個機構(gòu)不能滿足組建兩全服務大團隊的需要，只有將區(qū)級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)人才隊伍重組，才能組建勝任兩全服務的大團隊。以這樣的大團隊為簽約和履約責任主體，才有可能為簽約居民提供真正的兩全服務?；谶@樣的業(yè)務邏輯，從化區(qū)政府決定由區(qū)中醫(yī)醫(yī)院牽頭，聯(lián)合區(qū)屬公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)13家，組成“從化區(qū)醫(yī)共體”，形成有約2000名衛(wèi)技人才的服務共同體。進而按一定規(guī)范組建約100個大團隊，分為“綜合大團隊”和“?？拼髨F隊”，每個大團隊約有20名衛(wèi)技人員，每個大團隊作為基本單元負責與居民簽約衛(wèi)生健康基本醫(yī)療一體化服務協(xié)議并按協(xié)議全面履約。專科大團隊再按?？萍膊》N類進一步細分，大約50個，每個?？拼髨F隊鎖定1000—2000名的同名專科疾病患者群體簽約。綜合大團隊負責為沒有專科疾病的普通居民提供簽約和履約服務，大約50個綜合大團隊，原則上每個綜合大團隊負責簽約5000—10000名居民。這樣，全區(qū)62萬居民人人都可以通過選擇符合需要的一個兩全服務大團隊，獲得均等化的全方位全生命周期健康服務。另外，全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)技人員都可以通過加入某一個兩全服務大團隊為特定的人群提供力所能及的服務，而且服務對象基本確定、任務內(nèi)容清晰、目標要求明確，業(yè)務報酬可預期。

當然，全部由區(qū)屬基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組建的醫(yī)共體，在應用高新診療技術(shù)處理疑難重癥的?？崎T診和住院服務等方面，還會是力不從心的，因此，從化區(qū)醫(yī)共體與南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院進一步建立了深度聯(lián)合關系，組建從化南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體。南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院作為牽頭單位，選派技術(shù)骨干直接參與醫(yī)共體的兩全服務大團隊并作為首席專家，主要負責疑難重癥患者急診、?？崎T診和住院，還負責為從化區(qū)醫(yī)共體提供臨床診療業(yè)務培訓和技術(shù)指導，負責建立區(qū)域醫(yī)療資源共享中心和藥師服務共享中心，全面負責統(tǒng)籌對外轉(zhuǎn)診和患者轉(zhuǎn)運。

作為緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的典型代表，從化以設置“從化區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體管理委員會”為平臺，先在行政管理層面進行管理權(quán)限的統(tǒng)合，又在“從化區(qū)南醫(yī)五院醫(yī)療聯(lián)合體理事會”架構(gòu)內(nèi)整合全區(qū)全部公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，將全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系設為“三級醫(yī)院”和“醫(yī)共體”兩級，進而可以按“大團隊”將區(qū)內(nèi)衛(wèi)生技術(shù)人員分為約100個專業(yè)服務組，并以“衛(wèi)生健康醫(yī)療一體化服務包”形式把全區(qū)居民按“全方位全生命周期”健康服務需求分為200類簽約人群。三甲醫(yī)院和醫(yī)共體，分兩級為簽約居民提供診療服務，在區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務供給與消費之間精準匹配，區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)體系功能集成形成“和而不同”的局面。通過一定時間過渡，有望逐步形成新的就醫(yī)秩序格局。

醫(yī)聯(lián)體建設是一項系統(tǒng)改革，需要社會各界積極參與，也需要一定過程，疑惑困難在所難免，更需要社會大眾的包容、理解和配合。■