冷家驊：左手醫(yī)療，右手醫(yī)保

■文／本刊記者 鄒萃 圖／本刊記者 陳蕭軍

對(duì)于患者來說，他是技術(shù)精湛、篤定睿智的“主刀醫(yī)生”；對(duì)于臨床醫(yī)生來說，他是落實(shí)醫(yī)保政策、管理醫(yī)保費(fèi)用的指導(dǎo)者；對(duì)于醫(yī)保管理部門來說，他是溝通醫(yī)、保、患的橋梁，也是建言獻(xiàn)策的“伙伴”。冷家驊，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心專家、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)處處長，在業(yè)務(wù)骨干和行政角色中游刃有余轉(zhuǎn)換的支撐點(diǎn)正是——真正以參?；颊邽橹行?。

臨床背景是張“好牌”

與冷家驊約定的采訪可謂一波三折，每天排期滿滿的他一直抽不出時(shí)間，好不容易敲定的采訪日期又被他突如其來的發(fā)燒推遲了。僅僅兩天后，3月20日，冷家驊提出第二天晚上等他手術(shù)結(jié)束接受采訪。

這是3月21日冷家驊一天的日程安排：早上7點(diǎn)參加醫(yī)院黨支部活動(dòng)；8點(diǎn)半開始第一場(chǎng)手術(shù)；中午參加一場(chǎng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)估研討會(huì)；17點(diǎn)30分趕回醫(yī)院進(jìn)行一臺(tái)復(fù)發(fā)難治性結(jié)腸癌的手術(shù)。手術(shù)結(jié)束時(shí)已經(jīng)近21點(diǎn)。21點(diǎn)40分，記者終于在夜色中等到了行色匆匆的他，見面第一句話便是“抱歉讓你等了這么久，深夜采訪，值得紀(jì)念”。

如此高強(qiáng)度的工作，冷家驊直言已經(jīng)習(xí)慣了。多年的從醫(yī)經(jīng)歷讓他說話冷靜又不失溫和。2005年，冷家驊在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部完成碩博連讀學(xué)業(yè)，進(jìn)入北大腫瘤醫(yī)院工作，經(jīng)歷了腫瘤外科的時(shí)代變遷。從一開始普外科腫瘤統(tǒng)管胃腸、肝膽、乳腺等腫瘤性疾病，到學(xué)科不斷分化，引入多學(xué)科治療，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)等概念。北大腫瘤醫(yī)院的發(fā)展成就了冷家驊的個(gè)人發(fā)展，隨著新時(shí)期醫(yī)院學(xué)科規(guī)劃，有著十余年肝膽胰腺腫瘤外科歷練的他進(jìn)入了胃腸腫瘤中心，繼續(xù)他的腫瘤外科事業(yè)。

臨床工作已是滿滿當(dāng)當(dāng)、壓力山大，為何還會(huì)擔(dān)任醫(yī)保處處長？冷家驊直言“這是緣于以季加孚院長和朱軍書記為核心的院領(lǐng)導(dǎo)班子的充分信任，以及決策層對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)院管理的理解。任何管理的初衷必須來源于臨床，服務(wù)于臨床，并在臨床實(shí)踐中調(diào)整和改進(jìn)，這種以患者為中心，以臨床工作為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)的管理思路決定了此后多年的‘雙管’局面”。

“擁有臨床背景是一張醫(yī)保管理的‘好牌’?！崩浼因懻f，“醫(yī)保管理部門最想知道臨床醫(yī)生和患者對(duì)于政策執(zhí)行的感受和想法。我一邊做醫(yī)生、一邊管理醫(yī)保工作，最大的優(yōu)勢(shì)是無論將政策向下落地還是向上反饋，都能夠第一時(shí)間以醫(yī)生的視角和患者的角度評(píng)估政策的可行性和落地方式?！?/p>

冷家驊說，現(xiàn)實(shí)中不乏有好政策遭遇機(jī)械執(zhí)行而讓實(shí)施效果遠(yuǎn)離初衷的例子，醫(yī)保處起著服務(wù)醫(yī)、保、患三方的作用，如果脫離臨床工作，就無法充分代表參保人員、醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)益。就拿DRG付費(fèi)方式來說，有臨床醫(yī)生擔(dān)心會(huì)像單病種付費(fèi)一樣，不論病情輕重，只有統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，臨床管理會(huì)很難?！拔覀冃枰冕t(yī)生能理解和認(rèn)可的方式，讓他們了解醫(yī)保政策在?；镜耐瑫r(shí)，如何兼顧效率和公平性?！?/p>

“當(dāng)然，我們也一直注意收集臨床對(duì)于醫(yī)保問題的反饋，如實(shí)客觀地反映給醫(yī)保管理部門，并提出自己的意見建議。醫(yī)改要讓民眾有獲得感，必須充分考慮他們的利益，了解現(xiàn)實(shí)訴求，才能在行政管理中避免一些沖突?！崩浼因憣?duì)醫(yī)保管理工作心得滿滿。

異地就醫(yī)戰(zhàn)火忙

對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理來說，2017年推進(jìn)的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算就是一場(chǎng)看不見硝煙的“硬仗”。這項(xiàng)涉及億萬群眾切身利益的民生工程深受社會(huì)各界關(guān)注，醫(yī)院作為政策落地的“最后一公里”，自然也不敢懈怠。

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院名聲在外，外地患者約占到七成?！霸瓉硗獾鼗颊呤亲再M(fèi)看病，好比‘全款買房’，肯定會(huì)有所掂量，但實(shí)行異地就醫(yī)直接結(jié)算后，就是‘貸款買房’了?！?冷家驊打了個(gè)形象的比喻，“除了醫(yī)院的現(xiàn)金流會(huì)受到影響，是否還會(huì)刺激就醫(yī)需求和醫(yī)療費(fèi)用快速增長，我們一開始也有疑慮。”

當(dāng)時(shí)社會(huì)上一直有擔(dān)憂聲音存在：異地就醫(yī)直接結(jié)算后，便捷轉(zhuǎn)診、方便報(bào)銷是否會(huì)刺激跨省就醫(yī)需求，從而破壞分級(jí)診療機(jī)制；就醫(yī)地醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高是否會(huì)增加參保地基金支出從而增大基金風(fēng)險(xiǎn)等。

作為第一批試點(diǎn)單位，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院開展了一項(xiàng)關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的階段性落地的課題研究，跟進(jìn)了數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)政策前后的次均費(fèi)用、就診量做了詳細(xì)測(cè)算。結(jié)果顯示：2017年3—12月，外地患者占全院患者的比例各月基本為68%，表明異地就醫(yī)政策推行后，收治的外地患者占比并沒有大的變動(dòng)。但外地患者和北京患者非手術(shù)治療的次均費(fèi)用分別為13502元和10916元，手術(shù)治療的次均費(fèi)用分別為68257元和52664元，異地結(jié)算患者的費(fèi)用水平略高。外地的重癥患者更多會(huì)選擇到北京就醫(yī)，說明醫(yī)保政策對(duì)民眾就醫(yī)有積極導(dǎo)向作用；外地患者的次均費(fèi)用相對(duì)較高，這與外地患者手術(shù)率較高和選擇北大腫瘤醫(yī)院專業(yè)特色這兩個(gè)因素不無關(guān)系。

冷家驊將此分析結(jié)果拿到全國醫(yī)保交流會(huì)上進(jìn)行交流，主管部門認(rèn)為數(shù)據(jù)真實(shí)可信，可以打消社會(huì)上的一些顧慮?！半m然數(shù)據(jù)僅僅來自我們一家醫(yī)院，但作為全國五大腫瘤治療中心之一，這些數(shù)據(jù)具有代表性，也具有說服力?！?/p>

在異地就醫(yī)百日攻堅(jiān)戰(zhàn)那段日子，冷家驊帶領(lǐng)著整個(gè)醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)，全力推廣異地就醫(yī)直接結(jié)算的惠民政策。每天，他穿梭在門診樓、科研樓和住院處，忙完臨床工作后，不是在咨詢臺(tái)解答異地就醫(yī)患者的疑問，就是在收費(fèi)結(jié)算處商量解決復(fù)雜問題，還要聯(lián)系院內(nèi)各科室探討異地就醫(yī)結(jié)算亟待解決的問題。

該院醫(yī)保處的陳治水至今還清晰地記著這一幕：2018年3月5日，河北邯鄲患者魏某入院治療。入院前，魏某辦理了異地轉(zhuǎn)診相關(guān)手續(xù)，在入院登記時(shí)也向?。ǔ觯┰禾幧辖涣松绫？ā５?月23日出院結(jié)算費(fèi)用時(shí)，系統(tǒng)卻顯示10余萬元的費(fèi)用需要患者全額繳納?；颊呒覍傧氩煌?，冷家驊要求系統(tǒng)平臺(tái)立即梳理校驗(yàn)，初步斷定是患者社?？顟B(tài)的問題。醫(yī)保處立即與邯鄲社保局取得聯(lián)系，原因很快查明——患者3月份的醫(yī)保費(fèi)為欠費(fèi)狀態(tài)。問題查明，魏某回家后立即補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)用，不但解決了后續(xù)報(bào)銷的問題，而且不會(huì)再影響今后異地就醫(yī)直接結(jié)算，他對(duì)醫(yī)院醫(yī)保處的耐心細(xì)致處理感到特別滿意。

“那段時(shí)間忙得人仰馬翻，但我們看到了新政的實(shí)效和民眾的真實(shí)反映，也見證了政策的合理性?！?冷家驊說。

算好醫(yī)保經(jīng)濟(jì)賬

“累！”冷家驊一個(gè)字道出了身兼兩職的工作狀態(tài)，除了日常醫(yī)保管理工作外，周一至周五還有門診和手術(shù)的任務(wù)，工作之余和周末則忙于學(xué)術(shù)和管理方面的交流和學(xué)習(xí)。

當(dāng)肩負(fù)醫(yī)保管理者的職責(zé)后，冷家驊坦言更能理解醫(yī)保基金“開源節(jié)流”的真正意義。尤其是如何更有效率地支出醫(yī)?；?。在按項(xiàng)目付費(fèi)的時(shí)代，基于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的顧慮和其他利益驅(qū)動(dòng)因素的共同作用，檢查檢驗(yàn)等往往“寧可多做，不可漏查”，過度診療難免存在。但醫(yī)保基金的支付無論在哪個(gè)層面都必須重視其經(jīng)濟(jì)性，不合理醫(yī)療，過度醫(yī)療必須得到遏制。

冷家驊說，醫(yī)保邁入新時(shí)代，醫(yī)院該如何立足將是最具挑戰(zhàn)性的問題。原來，醫(yī)保是按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院靠“多蓋病房多增床”“多開檢查多開藥”實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療體量的快速擴(kuò)張。但在全民醫(yī)保，總額預(yù)算時(shí)代，醫(yī)院的收入大多來自于醫(yī)保支付，目前正有序推進(jìn)按診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG），舊有野蠻發(fā)展模式肯定不可持續(xù)。新時(shí)代要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)測(cè)算病種成本，不斷改進(jìn)醫(yī)療流程和醫(yī)院管理水平。在醫(yī)療質(zhì)量、患者安全和醫(yī)療效率方面多做文章，以患者為中心，充分理解國家的醫(yī)療改革方向和大健康戰(zhàn)略，贏得新時(shí)期的醫(yī)療政策紅利是醫(yī)院醫(yī)保部門需要著力做的。

2018年抗癌藥談判落地之后，17種抗癌藥降價(jià)納入醫(yī)保藥物目錄，藥價(jià)大大降低，社會(huì)普遍關(guān)注抗癌藥進(jìn)入醫(yī)院的情況。北大腫瘤醫(yī)院除了沒有直接臨床需求的3種藥物之外，其余14種藥物都已經(jīng)順利進(jìn)院?！翱拱┧幖{入醫(yī)保，減輕了患者的用藥負(fù)擔(dān)，民眾獲得感自然不言而喻。但高值抗腫瘤藥物納入醫(yī)保在具體落地和政策細(xì)節(jié)方面仍面臨許多挑戰(zhàn)?！崩浼因懤^續(xù)解釋道，“在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和處方醫(yī)生方面是否應(yīng)該加強(qiáng)準(zhǔn)入？靶點(diǎn)的檢測(cè)，適應(yīng)癥的把握是否應(yīng)該引入更加統(tǒng)一和嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)？我曾經(jīng)在相關(guān)部門征求意見時(shí)提出，需要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師中形成抗癌藥物使用的準(zhǔn)入、監(jiān)測(cè)和長效評(píng)價(jià)機(jī)制。錢必須用在刀刃上！”■