依托臨床路徑管好醫(yī)保費用

■文／申靜霞

臨床路徑是指針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療、護(hù)理模式與程序，是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)、以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的所制定的，有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程。臨床路徑管理具有規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本等臨床意義。

天津市2010年開始推行單病種付費制度。2016年，市人社局制定了《基本醫(yī)療保險按病種付費管理辦法》。單病種付費是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員以病種的一次完整住院或日間病房診療過程為付費單元，按預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費用的付費方式。按病種付費遵循以下原則：自愿選擇、逐步推廣；專家論證、科學(xué)合理；激勵約束、加強(qiáng)管理。通過多年實踐，該制度逐步完善，目前已在各級醫(yī)院廣泛開展。筆者就天津醫(yī)院重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的單病種付費情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，揭示醫(yī)保基金管理與臨床路徑管理相輔相成、有機(jī)統(tǒng)一的關(guān)系。

加強(qiáng)臨床路徑管理提高單病種入組率

天津醫(yī)院于2015年開展重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的單病種付費，截至2017年該項手術(shù)的單病種年入組率不足50%。針對這種情況，醫(yī)院采用電子臨床路徑代替?zhèn)鹘y(tǒng)紙質(zhì)版臨床路徑的方式，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，降低醫(yī)用耗材費用，控制患者的住院總費用。

臨床路徑是相對于傳統(tǒng)路徑而實施的，傳統(tǒng)路徑是每位醫(yī)師的個人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院或者不同醫(yī)師個人針對某一疾病都可能采用不同的治療方案。臨床路徑則是避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免隨意性，提高了費用、預(yù)后等方面的可評估性。

天津醫(yī)院電子臨床路徑具體操作方法：醫(yī)生將患者入院診斷錄入后，自動提示醫(yī)生將患者納入臨床路徑，醫(yī)生根據(jù)臨床路徑表單中的內(nèi)容選擇診療項目，如需添加特殊醫(yī)用耗材、診療項目及藥品，需要填寫特殊情況說明，根據(jù)患者病情若出現(xiàn)以下情況則考慮退出臨床路徑及單病種付費：（1）內(nèi)科合并癥：晚期重度骨關(guān)節(jié)炎的患者常合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期需要詳細(xì)檢查內(nèi)科情況并請相關(guān)科室會診，術(shù)前準(zhǔn)備時間需延長；同時使用相關(guān)藥物，將增加住院費用。（2）圍手術(shù)期并發(fā)癥：患者骨質(zhì)條件、畸形類型、關(guān)節(jié)炎病變的嚴(yán)重程度差異，有可能出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如骨折、韌帶損傷、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、感染等，可能造成住院日延長和費用增加。（3）患者需要使用特殊人工關(guān)節(jié)假體，如延長桿、翻修假體等。我們對比單病種付費管理辦法推行前后，即2015年和2018年重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床路徑入組情況及單病種費用情況，組間對比使用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，采用配對t檢驗。P＜0.05表示結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2015年和2018年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)患者臨床路徑入組情況

表2 2015年和2018年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)患者住院期間平均費用

表3 2015年和2018年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者單病種入組情況

因此，臨床路徑管理與單病種付費制度是相輔相成的關(guān)系。通過加強(qiáng)臨床路徑管理，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的單病種入組率顯著上升，明顯高于剛開展單病種管理制度時的入組率。同時，對住院患者實施臨床路徑管理，可以有效控制患者住院費用，對比分析患者的住院總費用及高值材料費用均顯著下降（P＜0.05），也能有效推動單病種制度的運行。

對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，我們發(fā)現(xiàn)2018年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)單病種入組率明顯高于臨床路徑入組率，分析原因主要有以下兩點：（1）對于臨床路徑的變異情況以及出組標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生的控制標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，例如：部分患者長期服用降糖藥品控制血糖，效果良好，故而有醫(yī)生會將此類患者納入臨床路徑，但也會有醫(yī)生出于對未來風(fēng)險的考慮，不將此類患者納入臨床路徑。（2）單病種付費制度可以顯著減少患者的自付比例，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者為例，住院期間接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)總費用控制在5.32萬元左右，高值耗材及藥品的使用比例大大降低，個人負(fù)擔(dān)僅為7000元左右。資料統(tǒng)計顯示，城鎮(zhèn)職工參保人員納入單病種付費制度后，自付金額僅為住院費用的10%—15%，故多數(shù)患者強(qiáng)烈要求納入單病種付費制度。

路徑管理需與單病種付費有機(jī)結(jié)合

在實際操作中，對于納入按病種付費后，因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實際發(fā)生醫(yī)療費用明顯超出付費標(biāo)準(zhǔn)的變異病例，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇“變異病例”方式申報。按照單病種管理辦法規(guī)定：（1）住院過程中如病情發(fā)生變化或發(fā)生轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡的情況，按照普通住院方式結(jié)算；（2）未完成完整的診療過程而出院的情況，按照普通住院方式結(jié)算；（3）患者因患按病種付費疾病住院的，如遇跨年度、超醫(yī)保最高支付限額的情況，則退出病種付費，按照普通住院方式結(jié)算；（4）對于疾病診斷在病種付費范圍內(nèi)但因患者依從性低而未入組的情況，按照普通住院方式結(jié)算。

在單病種付費辦法實施過程中，有些醫(yī)院根據(jù)臨床工作將臨床路徑的變異標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化為大異、小異。小異由患者的主治醫(yī)生自行調(diào)節(jié)住院時間，患者一般不退出臨床路徑；大異患者一般需要進(jìn)行其他手術(shù)或系統(tǒng)的藥物治療，此類患者必須退出臨床路徑。如：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者長期患有糖尿病，患者需要定時注射胰島素治療并口服降糖藥物，入院后進(jìn)行常規(guī)化驗檢查，準(zhǔn)備進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后好轉(zhuǎn)順利出院。此患者雖然存在合并癥糖尿病，但是未影響到人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)診療過程，屬于病情小變異故納入單病種付費。另一位膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者住院后進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是患者術(shù)后病情發(fā)生變化出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，藥物治療控制不佳，容易導(dǎo)致肺栓塞，威脅患者生命安全，需要盡快實施下腔靜脈濾器植入術(shù)，緩解病情發(fā)展。故該患者屬于發(fā)生病情大變異而退出單病種付費制度。

通過臨床路徑管理在單病種付費中的應(yīng)用，可使待手術(shù)天數(shù)、住院天數(shù)明顯縮短，醫(yī)療總費用、醫(yī)院感染發(fā)生率顯著降低，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意率明顯升高。同時，單病種付費的臨床路徑管理作為一種新型的醫(yī)院臨床管理方式，雖然可能存在一定的局限性，但是符合醫(yī)保制度對醫(yī)患雙方的客觀要求，一定程度上遏制了醫(yī)療費用的過快增長，對促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，提高醫(yī)院競爭力，特別是在付費方式改革的過渡時期有其現(xiàn)實意義。■