雙膜血漿置換治療高脂血癥性急性胰腺炎的效果觀察

李 雯 ，王書鵬 ，劉繼喜 ，李海水 ，陳德生 ，孫力超 ，段 軍 ★

（1．中日友好醫(yī)院 外科重癥醫(yī)學(xué)科；2．消化內(nèi)科；3．急診科，北京 100029）

高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）常起病急驟且病情危重，研究表明[1]，HLAP的重癥比例、器官衰竭的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均高于其他原因所致的胰腺炎。早期治療不僅需要針對(duì)炎癥介質(zhì)，還要快速降低游離脂肪酸以減輕其對(duì)胰腺組織的損傷作用。研究顯示血漿置換治療HLAP取得了很好的療效[2，3]，但血漿置換通常需要較大量的血漿，而雙膜血漿置換（double filtration plasmapheresis，DFPP）則可不受此限制?，F(xiàn)將我科采用DFPP治療HLAP的22例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年8月1日～2018年11月31日，我科收治的22例HLAP患者，年齡28～55歲，中位年齡38歲，其中男16例、女6例。所有病例均達(dá)到重癥急性胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)[4]，伴隨治療前的基礎(chǔ)血清甘油三酯（triglycerides，TG）≥11.30mmol/L 或血清TG值雖為5.6～11.30mmol/L，但血清呈乳糜狀，排除其他原因所致的胰腺炎。其中12例給予補(bǔ)液、抑酸、抑制胰酶分泌等治療，作為對(duì)照組；10例在補(bǔ)液、抑酸、抑制胰酶分泌等基礎(chǔ)上，同時(shí)給予DFPP治療，作為治療組（見表1）。2組患者初始APACHEⅡ評(píng)分及TG的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）（見表1）。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予禁食水、補(bǔ)液、抑酸、抑制胰酶分泌等治療；治療組在上述治療方案基礎(chǔ)上在入院確診當(dāng)天于床旁行DFPP，每例患者病程中做DFPP1～3次，每次持續(xù)時(shí)間2～4h。采用日本旭化成血漿凈化裝置，設(shè)備型號(hào)PlasautoΣ，以低分子肝素 0.3～0.5ml抗凝，血流速 120～150ml/min，分漿量20%～25%，棄漿量為分漿量的20%，置換量為棄漿量的100%，一級(jí)血漿分離器為OP08，成分血漿分離器為EC50，置換血漿的配方為乳酸鈉林格500ml加人血白蛋白50ml。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者 TG降至 5.65mmol/L和/或 5.65 mmol/L以下需要的時(shí)間（降脂時(shí)間）、ICU住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)若為正態(tài)分布用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布用中位數(shù)（M）、四分位數(shù)（P25-P75）表示。若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊性采用配對(duì)t檢驗(yàn)，正態(tài)分布但方差不齊采用t’檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)。

表1 2組患者初始病情及治療方案的對(duì)比

表2 2組患者降脂時(shí)間、ICU住院時(shí)間及住院費(fèi)用的對(duì)比

2 結(jié)果

2.1 床旁雙膜血漿置換的安全性

10例行床旁DFPP的治療組患者中，1例出現(xiàn)穿刺部位滲血，予壓迫后好轉(zhuǎn)，余均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2 療效

治療組的降脂時(shí)間及ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.01），但住院費(fèi)用明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）（見表2）。

3 討論

HLAP是高TG血癥引起的胰腺炎，其確切的病理生理機(jī)制尚不明確，但高TG血癥無(wú)疑在HLAP的發(fā)生發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用，一方面HLAP時(shí)體內(nèi)TG水解產(chǎn)生的大量游離脂肪酸產(chǎn)生組織毒性直接損傷胰腺細(xì)胞和小血管；另一方面過(guò)高的TG可造成胰腺小動(dòng)脈和微循環(huán)發(fā)生急性脂肪栓塞，從而加重胰腺的缺血壞死[5]，導(dǎo)致病情進(jìn)展，故HLAP多病情較重，多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率高于其他原因胰腺炎[6]。因此，如何在短期內(nèi)迅速降低TG水平，打破這種惡性循環(huán)在HLAP的治療中顯得格外重要。多數(shù)情況下，通過(guò)禁食、補(bǔ)液等方法，可以使HLAP患者的血清TG水平降低，但重癥HLAP患者病情重，血清TG水平更高，上述治療方法起效慢，病情進(jìn)展迅速，死亡率高[7]。

血漿置換從1978年開始用于治療HLAP，是將患者血液經(jīng)血泵引入血漿分離器，將分離出的血漿棄去，把所需成分輸回體內(nèi)，達(dá)到清除患者血漿中TG及炎癥因子等致病物質(zhì)的目的[8]?？裳杆俳档蚑G水平，減輕全身炎性反應(yīng)，其降低TG的有效率達(dá)75%以上[9，10]。且有研究表明，在血漿置換的過(guò)程中應(yīng)用枸櫞酸抗凝可降低死亡率[11]。血漿置換每次約需新鮮冰凍血漿2000ml～3000ml，臨床上常因不能及時(shí)、持續(xù)地獲得足量血漿而延誤治療，因此嘗試應(yīng)用DFPP進(jìn)行治療。

DFPP是近年來(lái)在膜分離技術(shù)上發(fā)展出的血漿置換新技術(shù)，利用血漿成分分離器進(jìn)一步分離患者血漿中相對(duì)分子質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子并丟棄，將含有大量白蛋白的血漿成分回輸至體內(nèi)，每次需要的血漿量?jī)H為血漿置換的10%～15%，在血漿供給不足時(shí)可使用4%～5%白蛋白進(jìn)行替代[12]。

APACHEⅡ評(píng)分由年齡、急性生理指標(biāo)和慢性健康狀況3個(gè)部分組成，通過(guò)參照年齡、各臟器系統(tǒng)功能和是否急癥手術(shù)等來(lái)評(píng)估患者的生理儲(chǔ)備能力，通過(guò)檢測(cè)12項(xiàng)臨床常用的指標(biāo)來(lái)了解患者的生理改變。因其較客觀、亦較全面，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于多種危重患者的預(yù)后評(píng)估。研究表明[13]APACHEⅡ評(píng)分對(duì)HLAP患者在預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度方面有較高的準(zhǔn)確性。本研究的2組患者初始APACHEⅡ評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明2組患者初始的病情嚴(yán)重程度是基本一致的。

有研究報(bào)道血漿置換可明顯降低HLAP患者的TG水平，是一種安全有效的治療方式[14]，但對(duì)雙膜血漿置換治療HLAP的報(bào)道相對(duì)少見。本文將未進(jìn)行血液凈化治療及予DFPP的HLAP患者做對(duì)比，提示治療組的降脂時(shí)間及ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，證明DFPP對(duì)HLAP治療有效，但住院費(fèi)用明顯升高，但本研究結(jié)果尚需更大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。