預見性護理干預及吞咽訓練對老年卒中后吸入性肺炎患者吞咽困難及預后的影響研究

楊麗紅 寇雪蓮 何松彬

[摘要] 目的 探討預見性護理干預聯(lián)合吞咽訓練對老年卒中后吸入性肺炎患者吞咽困難及預后的影響。 方法 選取2014年2月～2017年2月我科收治的卒中后吸入性肺炎患者190例。采取單純隨機法將其分為觀察組和對照組，各95例。對照組給予常規(guī)護理干預，觀察組給予預見性護理干預聯(lián)合吞咽訓練。干預2周后，比較兩組患者誤吸發(fā)生率、吞咽功能訓練效果、神經(jīng)功能缺損程度及生活質(zhì)量。 結(jié)果 干預2周后，觀察組誤吸發(fā)生率為10.5%，顯著低于對照組的28.4%，兩組具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在吞咽功能訓練效果方面，觀察組有效率為94.7%，顯著高于對照組（80.0%），兩組具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在神經(jīng)功能缺損評分方面，觀察組患者干預后評分為（11.9±2.2）分，顯著低于對照組（16.4±2.7）分，兩組具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在生活質(zhì)量評分方面，無論是軀體功能、社會功能、情緒功能還是總體健康狀況評分，觀察組評分均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 預見性護理干預聯(lián)合吞咽訓練可有效降低誤吸發(fā)生率，促進患者吞咽功能恢復，改善神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量，值得進一步推廣和應用。

[關(guān)鍵詞] 預見性護理;腦卒中;吸入性肺炎;吞咽訓練;吞咽困難

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）17-0156-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of predictive nursing intervention combined with swallowing training on dysphagia and prognosis in elderly patients with post-stroke aspiration pneumonia. Methods A total of 190 patients with post-stroke aspiration pneumonia admitted to our department from February 2014 to February 2017 were enrolled. They were divided into observation group（95 cases） and control group（95 cases） by simple random method. The control group received routine nursing intervention， and the observation group received predictive nursing intervention combined with swallowing training. After 2 weeks of intervention， the incidence of aspiration， the effect of swallowing function training， the degree of neurological deficit and the quality of life were compared between the two groups. Results After 2 weeks of intervention， the incidence of aspiration in the observation group was 10.5%， which was significantly lower than that in the control group（28.4%）. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. In the training effect of swallowing function， the effective rate of the observation group was 94.7%， which was significantly higher than that of the control group（80.0%）， and the difference between the two groups were statistically significant（P<0.05）. In the neurological deficit score， the score of the observation group was（11.9±2.2） after intervention， which was significantly lower than that of the control group（16.4±2.7）（P<0.05）. In terms of quality of life scores， the scores of physical function， social function， emotional function or overall health status score in the observation group were significantly better than those of the control group（P<0.05）. Conclusion Predictive nursing intervention combined with swallowing training can effectively reduce the incidence of aspiration， promote the recovery of swallowing function， improve neurological function and improve the quality of life. It is worth further promotion and application.

[Key words] Predictive nursing; Stroke; Aspiration pneumonia; Swallowing training; Dysphagia

近年來，隨著老年腦卒中患者的日益增多，臨床上卒中后吸入性肺炎患者屢見不鮮，研究發(fā)現(xiàn)，吸入性肺炎的發(fā)生機制之一是卒中后吞咽困難所致[1]。卒中后吸入性肺炎不僅嚴重影響老年患者的日常生活和預后，同時也加重了患者家庭及社會的經(jīng)濟負擔[2]。預見性護理干預是采取先預防后治療的原則，以患者現(xiàn)存的和潛在的問題為出發(fā)點，對其身心狀況、病情嚴重程度作出評估，并采取切實可行的護理手段進行干預的護理方法[3]。研究發(fā)現(xiàn)，預見性護理可以調(diào)動護理人員工作主動性和積極性，減少盲目護理的可能性，減少醫(yī)療服務成本，已廣泛用于各類癌癥、腦卒中、慢性肺炎等疾病治療中，受到廣大護理工作者的一致認可[4-5]。本研究選取我科收治的190例老年卒中后吸入性肺炎患者，探討預見性護理聯(lián)合吞咽訓練干預對老年卒中后吸入性肺炎患者吞咽困難及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月～2017年2月期間我院神經(jīng)內(nèi)科和康復科收治的老年卒中后吸入性肺炎患者190例為研究對象，采取隨機數(shù)字法將所有患者分為觀察組和對照組，每組95例。納入標準：（1）經(jīng)頭部CT或MRI、實驗室檢查，符合腦卒中后吸入性肺炎診斷標準;（2）意識清楚，正常與人溝通，能夠接受干預指令。排除標準：（1）有嚴重心臟、肺、肝、腎等臟器病變者;（2）既往腦卒中遺留明顯吞咽困難者、存在失語及嚴重認知功能障礙者;（3）伴有嚴重慢性支氣管炎或COPD等呼吸系統(tǒng)疾病者。如表1所示，兩組患者在性別、年齡以及一般臨床資料等方面無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者僅接受常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，結(jié)合患者自身狀況和護理要點，采取預見性護理干預聯(lián)合吞咽訓練。

1.2.1 預見性護理? （1）病情評估：應充分了解患者健康狀況和發(fā)病史，了解有無反復呼吸道感染現(xiàn)象及各種原發(fā)病;評估患者癥狀和體征，觀察患者的營養(yǎng)狀況、神志、體溫、脈搏、呼吸及血壓的變化以及咳嗽咳痰的程度和性質(zhì);注意患者有無其他伴隨癥狀，如反復的不明原因的發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、全身酸痛、惡心嘔吐、食欲低下等。（2）健康宣教：在參考相關(guān)文獻資料并結(jié)合患者的實際病情的基礎(chǔ)上，圍繞老年卒中后吸入性肺炎患者的病因、危險因素、注意事項、預防并發(fā)癥等開展健康指導，講解發(fā)生誤吸和吞咽困難時如何自我護理等。（3）營養(yǎng)干預：入院后及時對患者進行老年綜合評估，詳細了解患者的飲食及營養(yǎng)等全身狀況，為患者提供營養(yǎng)師咨詢服務，并制定滿足患者喜好、科學合理的膳食方案。（4）用藥指導：針對患者所使用的不同藥物進行指導，告知患者及其家屬嚴格按醫(yī)囑用藥，應用抗生素時，老年患者由于腎功能減退應注意有無耳鳴、頭暈、唇舌發(fā)麻等不良反應，患者一旦出現(xiàn)嚴重不良反應，應及時與醫(yī)生溝通，并作相應處理。（5）心理指導：多與患者進行溝通交流，在溝通時發(fā)現(xiàn)存在不良情緒的患者，及時給予心理安慰和疏導，避免有太大的情緒波動;對患者提出的疑問，應耐心給予合理解釋，克服其恐懼心理。（6）保持呼吸道通暢：鼓勵患者咳嗽排痰，經(jīng)常深呼吸，可促進肺底部分泌物排出。注意觀察痰液顏色、性質(zhì)和量，以便協(xié)助疾病的鑒別診斷。

1.2.2 吞咽訓練? （1）發(fā)音訓練：發(fā)“t，d”音，訓練舌尖與牙槽快速的接觸與收縮;發(fā)“ch，s，sh”音，訓練舌與軟腭的側(cè)面接觸;發(fā)“k，g”音，訓練舌向后運動與軟腭的接觸;發(fā)“da，ga，la”音，訓練舌與軟腭的協(xié)調(diào)性。早晨或午睡后進行言語反復訓練，每次每個音發(fā)3次，連續(xù)5～10次。（2）舌部運動：舌盡量伸出口外，維持5 s，然后縮回，放松，重復10次;快速的伸縮舌頭運動，重復10次;將舌頭向前伸出，作左右運動搖擺口角，再用舌尖舔下唇轉(zhuǎn)舔上唇，維持5s，重復10次。（3）下頜、面部及頰部運動訓練：把口張開至最大，維持5 s，然后放松;將下頜向左右兩邊移動，維持5 s，然后放松，重復10次;將下頜移至左/右邊，維持5 s，然后放松或夸張做咀嚼動作，重復10次。

1.3 觀察指標

1.3.1 腦卒中患者吞咽功能康復療效評價? 采用日本康復學界推廣的吞咽功能評估量表[2]，于干預后2周進行評估，其中>9分為基本痊愈，6～8分為明顯好轉(zhuǎn)，3～5分為好轉(zhuǎn)，1～2分為無效。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損評分? 采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分標準（NIHSS評分）[6]進行評定，共計15項，總分42分，得分越低說明神經(jīng)功能越好。

1.3.3 生活質(zhì)量? 采用生活質(zhì)量核心表（QOL-C30）[7]進行評價，共包括軀體功能、情緒功能、社會功能、總體健康狀況4個方面，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計學分析

應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者誤吸發(fā)生率比較

在經(jīng)過2周的預見性護理干預后，觀察組患者發(fā)生誤吸10例，誤吸發(fā)生率為10.5%，對照組患者發(fā)生誤吸27例，觀察組誤吸發(fā)生率顯著低于對照組（28.4%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者吞咽功能訓練效果比較

經(jīng)統(tǒng)計學分析，2周后觀察組患者吞咽功能訓練的總有效率為94.7%，顯著高于對照組的80.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度比較

干預前，兩組患者NIHSS評分無統(tǒng)計學差異（P>0.05），經(jīng)過2周預見性護理干預，觀察組的NIHSS評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預前，兩組患者在軀體功能、社會功能、情緒功能和總體健康狀況評分無明顯差異（P>0.05）。經(jīng)過2周的預見性護理干預，無論是軀體功能、社會功能、情緒功能還是總體健康狀況評分，觀察組評分均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），提示觀察組的生活質(zhì)量顯著提高。見表5。

3 討論

老年患者一方面由于腦卒中引起腦部功能缺損，引起舌部、唇部、頰、咽部的肌無力，食物不能充分咀嚼直接進入咽部，引起喉咽部劇烈嗆咳;另一方面由于營養(yǎng)不良、機體抵抗力下降，呼吸道機械屏障作用減弱，清除分泌物能力下降，加之菌群失調(diào)，極易導致吸入性肺炎的發(fā)生[8-9]。

預見性護理在醫(yī)學護理領(lǐng)域中已有廣泛的應用。李霞[10]將預見性護理應用于腦卒中老年患者防跌倒護理中，采取先預防后治療的原則，以患者現(xiàn)存的和潛在的問題為出發(fā)點，對其身心狀況、病情嚴重程度作出評估，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、個性化的護理服務，有效降低了跌倒的發(fā)生率。Rapp K等[11]將預見性護理干預應用于慢性呼吸衰竭患者中，通過對患者病情進行全面的評估與分析，提前預知潛在或已經(jīng)存在的護理風險，采取個體化、針對性、規(guī)范有效的干預措施，有效防止黃疸、蛋白尿、腸黏膜血水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，觀察組患者發(fā)生誤吸10例，誤吸發(fā)生率為10.5%，對照組患者發(fā)生誤吸27例，誤吸發(fā)生率為28.4%，觀察組發(fā)生誤吸發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，說明預見性護理干預聯(lián)合吞咽訓練能改善吞咽障礙癥狀，降低誤吸發(fā)生率。

采用綜合性吞咽訓練，有助于加強舌咽部肌肉的運動功能，提高舌部周圍肌群的運動控制、力量及協(xié)調(diào)性，抑制和減輕吞咽困難的出現(xiàn)與發(fā)展，從而改善或恢復吞咽功能[12-22]。Rensen RT等[14]對52例卒中后吞咽困難患者進行做舌操、冷刺激咽部、進食訓練，結(jié)果表明系統(tǒng)的吞咽功能訓練能盡早建立良好的吞咽反射，最大限度的促進吞咽功能恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存質(zhì)量。本研究中，觀察組患者吞咽功能訓練有效率為94.7%，對照組有效率為80.0%，觀察組治療有效率明顯高于對照組（94.7%>80.0%），說明吞咽訓練改善吞咽功能是有效的，與Nam KW等[15]研究結(jié)果一致。此外，本研究通過對兩組患者神經(jīng)功能進行評定，發(fā)現(xiàn)預見性護理干預聯(lián)合吞咽訓練能減輕神經(jīng)細胞損傷，加快恢復腦部神經(jīng)功能。

于龍娟等[16]研究發(fā)現(xiàn)，卒中后吸入性肺炎患者在患病后生活質(zhì)量明顯下降，吞咽困難還會影響患者營養(yǎng)攝入，造成患者軀體功能和社會功能的下降。本調(diào)查結(jié)果顯示，干預前，兩組患者在軀體功能、社會功能、情緒功能和總體健康狀況評分無明顯差異。干預2周后，觀察組患者軀體功能、情緒功能、社會功能、總體健康狀況評分均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，表明實施預見性病情評估、健康宣教、飲食干預、用藥指導及心理干預等措施，能有效提高患者總體生活質(zhì)量，改善機體功能，緩解吞咽障礙等癥狀，還可以提高患者對疾病知識的正確認識及自我護理能力，從而改善生活質(zhì)量。

綜上所述，預見性護理干預聯(lián)合吞咽訓練可有效降低誤吸發(fā)生率，最大限度地促進吞咽功能恢復，改善運動神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量，值得進一步推廣和應用。

[參考文獻]

[1] 鐘群興，江歡，陳春鳳，等. 臨床路徑式早期康復訓練對腦卒中吞咽障礙病人誤吸與吸入性肺炎的影響[J]. 全科護理，2016，14（7）：695-697.

[2] 崔麗萍，馮曉芳，陳曉青，等. 吞咽功能評估表及早期康復訓練對降低老年吞咽障礙病人吸入性肺炎發(fā)生率的效果分析[J]. 護理研究，2016，30（12）：4548-4550.

[3] 廖喜琳，鐘美容，蔡超群. 標準吞咽功能評估及預見性護理對老年腦卒中吞咽障礙患者康復的影響[J]. 中國老年學雜志，2015，35（8）：2036-2638.

[4] 覃月彩. 知信行護理模式在喉癌喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能訓練中的應用[J]. 護理實踐與研究，2015，12（8）：82-83.

[5] 顏繼瓊. 康復護理干預的介入時間對急性腦卒中吞咽障礙病人遠期功能改善的作用[J]. 國際護理學雜志，2013，32（2）：329-331.

[6] Li DD，Hu LX，Sima L，et al.Optic nerve injury-associated blunt cerebrovascular injury：Three case reports[J].Med，2017，96 （45）：e8523.

[7] 段宏仙.腦出血患者中西醫(yī)結(jié)合護理療效觀察[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2015，27（10）：1452-1454.

[8] 柏慧華，姚秋近，祝曉娟，等. 腦出血患者術(shù)后早期吞咽障礙篩查及康復護理[J]. 中華護理雜志，2013，48（4）：299-301.

[9] Zhang R，Ji R，Pan Y，et al. External validation of the prestroke independence，sex，age，national institutes of health stroke scale score for predicting pneumonia after stroke using data from the china national stroke registry[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2017，26（5）：938-943.

[10] 李霞. 預見性護理對卒中吞咽障礙致吸入性肺炎的影響[J]. 安徽醫(yī)學，2013，34（7）：1028-1029.

[11] Rapp K，Rothenbacher D，Magaziner J，et al. Risk of nursing home admission after femoral fracture compared with stroke，myocardial infarction，and pneumonia[J]. J Am Med Dir Assoc，2015，16（8）：715.

[12] 梁艷桂，吳?？?，譚峰，等. 電視熒光吞咽功能檢查及預見性治療對腦卒中后并發(fā)吸入性肺炎的影響[J]. 中國老年學雜志，2016，36（11）：2630-2632.

[13] 凌宗芳，李景琦，高堅，等. 經(jīng)顱直流電干預預防吞咽障礙致吸入性肺炎[J]. 護理學雜志，2015，30（21）：71-73.

[14] Rensen RT，Rasmussen RS，Overgaard K，et al. Dysphasia screening and intensified oral liygiene reduce pneumonia after stroke[J]. J Neurosci Nurs，2013，45（3）：139-146.

[15] Nam KW，Kwon HM，Lim JS，et al. Leukoaraiosis is associated with pneumonia after acute ischemic stroke[J].BMC Neurol，2017，17（1）：51.

[16] 于龍娟，毛燕君，彭瑾，等. 照料者培訓對腦卒中吞咽障礙病人康復的影響[J]. 護理研究，2014，28（6A）：1988-1989.

[17] 吳敏文.護理干預預防腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎的效果分析[J].中國衛(wèi)生標準管理，2017，8（3）：171-172.

[18] 孫敏敏.老年腦卒中合并吸入性肺炎臨床特征觀察[J].臨床肺科雜志，2017，22（1）：168-170.

[19] 魏巍.腦卒中鼻飼患者并發(fā)吸入性肺炎的相關(guān)因素分析及護理干預[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2016，16（89）：320-321.

[20] 李玉梅，馮為菊，李玲，等.腦卒中患者吸入性肺炎危險因素分析及預防[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，8（27）：58-59.

[21] 馬麗惠.風險管理預防腦卒中患者吸入性肺炎的作用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（18）：134-135.

[22] 王弋平.腦卒中后吞咽功能障礙評估頻次對吸入性肺炎發(fā)生率的影響[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2016，23（9）：13-14.

（收稿日期：2019-04-11）