對“4+7”藥品用量落實問題的探討

王焱琪 郭 朗 孫利華

（1沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院 沈陽 110016；2東北制藥集團(tuán)股份有限公司 沈陽 110016）

國家組織“4+7”城市開展藥品集中采購和使用試點（以下簡稱“4+7”），其作用與影響備受重視與關(guān)注。試點的重心在于“帶量采購、以量換價”[1]，購買方在承諾采購量的前提下已然換取了較低的藥品采購價格，因此緊接其后的關(guān)鍵在于落實中標(biāo)藥品所約定用量的完成，以保障此項舉措的可持續(xù)性。為此，《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見》規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)須優(yōu)先使用集中采購中選品種”“對采購結(jié)果執(zhí)行周期內(nèi)未正常完成中選品種采購量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相應(yīng)扣減下一年度醫(yī)保費用額度[2]”。

“4+7”方案從已批準(zhǔn)通過國家藥品監(jiān)督管理局仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價目錄中選取31個通用名藥品進(jìn)行集中招標(biāo)采購，最終共有25個品種中標(biāo)，其中22個為仿制藥[3]，占比高達(dá)88%。然而，長期以來，在醫(yī)師和患者中已經(jīng)形成了我國仿制藥的質(zhì)量和療效遠(yuǎn)不及原研藥的共識[4-6]。因此，如果存在可替代的原研藥可供選擇，且該原研藥為醫(yī)保報銷藥品，那么基于上述共識就非常可能出現(xiàn)用原研藥替代中標(biāo)仿制藥、進(jìn)而影響中標(biāo)藥品約定用量順利落實的問題。對此，本文擬依據(jù)臨床路徑及重點城市公立醫(yī)院藥品市場份額情況，分析中選藥品的臨床可替代性及其可替代程度，為中選藥品的用量得以順利落實提供參考。

1 中標(biāo)藥品的可替代性及其可替代程度分析

可替代性指的是在達(dá)到同一治療目的的前提下，一種藥品可以被另一種藥品替代使用的特性。一般來說，某種藥品的可替代藥品的市場認(rèn)可度越高，該藥品的可替代程度就越高。原研藥在我國一直享有較高的認(rèn)同度，雖然與中標(biāo)藥品同一通用名的原研藥的使用將受到“4+7”政策的直接影響，但與中標(biāo)藥品作用相同或相似的非同一通用名的原研藥則有可能因此受到青睞，成為中標(biāo)藥品的替代藥品。鑒于此，本文主要圍繞中標(biāo)的仿制藥被非同一通用名的原研藥所替代的可能性及程度展開研究。

表1 18種中標(biāo)藥品的可替代性

本文首先依據(jù)臨床診療路徑[7]，確定中選的22個仿制藥是否存在可替代的不同通用名的原研藥及其數(shù)量，據(jù)此分析中標(biāo)藥品的可替代性；然后根據(jù)可替代原研藥是否被納入國家醫(yī)保藥品目錄及其2018年在重點城市公立醫(yī)院的市場情況分析其可替代程度。

1.1 中標(biāo)藥品可替代性分析

按照原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的臨床路徑，中標(biāo)仿制藥中共有18種存在非同一通用名的可替代藥品，且絕大部分可替代藥品已有原研藥在我國上市銷售，表明這18種藥品存在可替代性，具體情況如表1所示。

按照臨床路徑的指導(dǎo)，僅有4種中標(biāo)藥品：恩替卡韋、替諾福韋酯、鹽酸右美托咪定和蒙脫石散在臨床上不存在可替代的藥品。

1.2 中標(biāo)藥品可替代程度分析

18種中標(biāo)仿制藥的可替代原研藥均已被包括在國家醫(yī)保藥品目錄中，可報銷的特點使其被使用的可能性大大增加，即可導(dǎo)致對應(yīng)中標(biāo)藥品的可替代程度大大升高。此外，根據(jù)中標(biāo)藥品及其可替代原研藥所占相關(guān)市場份額的情況進(jìn)一步分析中標(biāo)藥品的可替代程度：中標(biāo)藥品在同一通用名藥品中所占市場份額越低，其可替代原研藥在同適應(yīng)癥藥品中所占市場份額越高，則該中標(biāo)藥品的可替代程度越高，反之則越低。

經(jīng)米內(nèi)網(wǎng)“重點省市公立醫(yī)院化學(xué)藥終端監(jiān)測分析系統(tǒng)”2018年數(shù)據(jù)查詢（網(wǎng)址為http://lingshou.menet.com.cn/mmd/vision/portal.jsp），18種具有可替代性的中標(biāo)藥品在同一通用名藥品中所占市場份額、其對應(yīng)的可替代原研藥在同適應(yīng)癥藥品中所占市場份額如表2所示。

由表2可知，孟魯司特鈉等前12種中標(biāo)藥品所占同一通用名藥品的市場份額均低于10%，其中孟魯司特鈉、苯磺酸氨氯地平、賴諾普利、培美曲塞、厄貝沙坦、左乙拉西坦6種中標(biāo)藥品所占市場份額甚至低于1%，但其同一通用名原研藥及非同一通用名的可替代原研藥的市場份額則相對較高。例如，左乙拉西坦的原研藥占同一通用名藥品的市場份額高達(dá)98.92%；孟魯司特鈉的可替代原研藥占同適應(yīng)癥藥品的市場份額高達(dá)63.14%（其計算方法為：以孟魯司特鈉的主要適應(yīng)癥抗哮喘為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計方法整合中心的ATC編碼（解剖學(xué)、治療學(xué)及化學(xué)分類系統(tǒng)），在米內(nèi)網(wǎng)查找呼吸系統(tǒng)用藥—抗哮喘藥的市場競爭格局，將其中原研藥所占的市場份額加和）。在中標(biāo)仿制藥市場尚未鋪開、醫(yī)師及患者習(xí)慣使用原研藥且非同一通用名原研藥也被納入國家醫(yī)保藥品目錄的情況下，上述12種中標(biāo)仿制藥面臨著較大的被替代的風(fēng)險，繼而其約定用量的完成也就面臨著較大的不確定性。

表2 18種中標(biāo)品種及其同品種原研藥、可替代原研藥的市場份額

此外，甲磺酸伊馬替尼等后6種中標(biāo)藥品可替代程度相對較低，即目前該藥品已經(jīng)占有一定的同一通用名藥品市場，例如，奧氮平、馬來酸依那普利的中標(biāo)藥品均已占據(jù)了超過一半的同一通用名藥品的市場份額，已經(jīng)形成了一定的市場認(rèn)可度。因此，在已經(jīng)占有一定市場規(guī)模且具有價格優(yōu)勢的利好條件下，這6種中標(biāo)藥品的可替代程度較低，約定用量完成的阻力相對較小。

綜上所述，與原研藥相比，22種中標(biāo)仿制藥按可替代性及其可替代程度可分為以下3類，如圖1所示。

對于可替代程度較高的孟魯司特鈉等12種中標(biāo)藥品，尤其應(yīng)當(dāng)引起政策制定者的重視，采取適宜的措施以保障中標(biāo)藥品約定用量的完成。

2 促進(jìn)中標(biāo)藥品用量落實的建議

為了降低中標(biāo)藥品被非同一通用名的原研藥品替代的風(fēng)險，確保中標(biāo)藥品用量的落實，筆者提出以下建議。

2.1 切實保證仿制藥與原研藥的臨床療效一致

切實保證中標(biāo)仿制藥與原研藥臨床療效一致是提高仿制藥認(rèn)可度的基礎(chǔ)。盡管美國食品藥品管理局（FDA）、我國食品藥品監(jiān)督管理總局等國內(nèi)外藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)均宣稱,經(jīng)過嚴(yán)格的審批，仿制與原研藥具備同等的治療效果，但是，由于臨床一致性證據(jù)的缺乏，公眾對于仿制藥的療效仍然存在較多的擔(dān)心[8]。目前關(guān)于原研藥與仿制藥臨床療效比較的研究和證據(jù)較少[9-11]，也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或指南，還需要藥品監(jiān)管部門加強(qiáng)對臨床證據(jù)的重視、廣大藥學(xué)與醫(yī)務(wù)工作者積極搜集臨床實際中的相關(guān)數(shù)據(jù)和信息，尤其是對于治療窗較窄的特殊藥物及老人等特殊人群，可能更需要來自真實世界的藥物“后評價”，切實保證仿制藥與原研藥臨床療效的一致性。

圖1 22種中標(biāo)藥品可替代性及可替代程度分類

仿制藥一致性評價具有重大意義。一是有利于降低患者的用藥費用。通過一致性評價的仿制藥，在質(zhì)量上和原研藥一致，由于仿制藥投入研究的周期短，研究費用沒有原研藥那么高，所以價格往往比原研藥低很多，如果臨床用藥上優(yōu)先選用可以替代的仿制藥，可以很大程度上降低患者的用藥費用。這無疑是大大減輕了老百姓的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其對于那些需要長期用藥的心腦血管病、糖尿病、腫瘤患者。二是有利于提高藥品的質(zhì)量和療效。我國作為一個仿制藥大國，仿制藥在我國的臨床治療中起到很大作用，但是一致性評價以前，我國的仿制藥在保證安全性的基礎(chǔ)上，質(zhì)量和療效都與原研藥有很大差距，通過一致性評價，我國仿制藥在質(zhì)量和療效上都會有大幅度提高。再次，仿制藥一致性評價可以促進(jìn)我國醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展，仿制藥一致性評價將提高我國的仿制藥質(zhì)量，促進(jìn)我國藥企的優(yōu)勝劣汰。三是有利于提升醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展質(zhì)量，進(jìn)一步推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)國際化。在國際醫(yī)藥市場，我國還是以原料藥出口為主，制劑出口無論是品種還是金額，所占的比重都較小，而造成這一現(xiàn)象的根本原因在于制劑水平的相對落后。仿制藥一致性評價，將持續(xù)提高我國的藥用輔料、包材以及仿制藥質(zhì)量，加快我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的優(yōu)勝劣汰、轉(zhuǎn)型升級步伐，提升我國制劑生產(chǎn)水平，進(jìn)一步推動我國制劑產(chǎn)品走向國際市場，提高國際競爭能力，目前很多藥企為獲得更多競爭力已經(jīng)在加強(qiáng)新藥研究。四是有利于推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。產(chǎn)品質(zhì)量是供給側(cè)問題，是如何更好地滿足市場需求的問題，也是結(jié)構(gòu)性問題。仿制藥質(zhì)量提高了，臨床上實現(xiàn)與原研藥相互替代，就能夠推動藥品生產(chǎn)領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)性改革，有利于降低醫(yī)藥總費用支出，有利于淘汰落后產(chǎn)能，提高仿制藥的競爭力。醫(yī)藥企業(yè)通過開展仿制藥一致性評價，也有利于創(chuàng)新。制劑是有效成分、輔料和包材的有機(jī)結(jié)合，一致性評價將促進(jìn)企業(yè)更多地進(jìn)行生產(chǎn)工藝和輔料、包材的綜合研究，全面提高制劑水平。

2.2 加強(qiáng)對醫(yī)師處方行為的規(guī)范

醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性導(dǎo)致信息不對稱成為醫(yī)療服務(wù)市場的典型特征，處于信息優(yōu)勢地位的醫(yī)生往往對藥品的使用情況起著決定性作用。各國推進(jìn)仿制藥使用政策的經(jīng)驗表明[12]，對醫(yī)師處方行為進(jìn)行規(guī)范可從源頭上降低藥品的可替代程度。盡管此次《關(guān)于做好國家組織藥品集中采購中選藥品臨床配備使用工作的通知》[13]要求“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善藥品的臨床用藥指南”，但并未見對于臨床用藥指南制定的具體要求或詳細(xì)描述。

臨床路徑被公認(rèn)為是可以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的手段之一[14]，然而其制定的詳細(xì)程度直接關(guān)系到對處方規(guī)范作用的大小。例如，此次中標(biāo)的阿托伐他汀鈣和瑞舒伐他汀鈣，臨床上被應(yīng)用于脂肪肝、冠狀動脈粥樣硬化、慢性缺血性心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療等多種疾病的治療，但相關(guān)疾病的臨床路徑中，僅穩(wěn)定型冠心病臨床路徑執(zhí)行表單明確“長期醫(yī)囑：阿托伐他汀鈣片20mg，qn”，其余均為“他汀類藥物”。因此，同屬他汀類且存在原研產(chǎn)品的氟伐他汀、辛伐他汀等則可能會被用來替代中標(biāo)藥品。與此相反，慢性乙型肝炎的臨床路徑中明確“初始抗病毒治療應(yīng)用核苷（酸）類似物用藥，應(yīng)選擇強(qiáng)效、低耐藥的恩替卡韋或替諾福韋酯”，據(jù)此，中標(biāo)的恩替卡韋和替諾福韋酯無被替代的可能性。由此可見，臨床路徑制定的越詳細(xì)，對醫(yī)師處方行為的規(guī)范作用越強(qiáng)。

我國可以通過細(xì)化臨床路徑、醫(yī)保支付方式與路徑相結(jié)合等舉措規(guī)范醫(yī)師的處方行為，不僅有利于保障中標(biāo)藥品用量的落實，也有助于患者對自身疾病治療情況的了解，緩解醫(yī)患雙方信息不對稱的不平衡狀態(tài)。

2.3 加強(qiáng)關(guān)于仿制藥使用的宣傳與教育

長期以來，我國高質(zhì)量藥品市場主要被國外原研藥所占領(lǐng)[15]，“國產(chǎn)藥不如進(jìn)口藥”已在醫(yī)患中形成了共識。盡管我國自2012年就成立了仿制藥質(zhì)量一致性評價項目辦公室，開展仿制藥一致性評價工作，致力于使仿制藥達(dá)到與原研藥相同的質(zhì)量和療效，但受專業(yè)性較強(qiáng)的限制，普通群眾對仿制藥的審批過程缺乏了解、對支持該審批過程的科學(xué)嚴(yán)密性認(rèn)識不足，從而拒絕使用仿制藥。鑒于對中標(biāo)仿制藥認(rèn)可度的提高不是一朝一夕能夠完成的，且部分中標(biāo)品種剛剛通過仿制藥一致性評價，市場基礎(chǔ)十分薄弱，因此政府需要發(fā)揮引導(dǎo)作用。

仿制藥一致性評價與人民群眾的利益緊密相關(guān)，政府可以充分利用權(quán)威媒體上的新聞報道、社區(qū)教育等手段進(jìn)行及時、準(zhǔn)確的宣傳和解讀，幫助民眾了解仿制藥一致性評價制度，也可以避免造成醫(yī)生與患者之間的矛盾。例如美國在推行“仿制藥使用與發(fā)展”政策之初，美國國會每年撥款40萬美元用于仿制藥的宣傳教育計劃，旨在增強(qiáng)消費者對仿制藥的認(rèn)識， 讓其了解FDA仿制藥審評程序是相當(dāng)嚴(yán)格的，審評質(zhì)量是高標(biāo)準(zhǔn)的；日本政府通過舉辦多種活動，如分發(fā)傳單、投放公益廣告、制作和發(fā)放仿制藥Q＆A問題集等對仿制藥進(jìn)行宣傳，對患者進(jìn)行用藥教育。

3 總結(jié)

“4+7”城市藥品集中采購試點方案對于完善我國藥品集中采購制度、推進(jìn)仿制藥的使用從而控制日益增長的藥品費用支出、緩解醫(yī)?；鹬Ц秹毫哂兄匾饬x。然而，由于當(dāng)前醫(yī)生處方行為規(guī)范度不高、仿制藥認(rèn)可度較低等原因，造成部分中標(biāo)藥品可替代程度較高，實現(xiàn)中標(biāo)藥品約定用量的落實尚存在一定的阻力，還需要采取一系列配套的措施以保證改革目標(biāo)的實現(xiàn)。首先我國應(yīng)當(dāng)切實保證中標(biāo)仿制藥與原研藥的臨床療效一致，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化臨床路徑及醫(yī)保支付方式與路徑相結(jié)合等舉措，規(guī)范醫(yī)生的處方行為，同時加強(qiáng)面向全社會的關(guān)于仿制藥一致性評價的宣傳和教育，以轉(zhuǎn)變認(rèn)識、提升對仿制藥的認(rèn)同度，從而引導(dǎo)和保障中標(biāo)藥品用量的落實?！?/p>