一起冒用職工社保卡就醫(yī)案例引發(fā)的思考

文/張 琳

病例簡(jiǎn)介：李某，女，74歲，企業(yè)退休人員，今年2月因腦血管疾病入住某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)治療達(dá)到出院條件。醫(yī)囑中寫道：出院后需定期到門診進(jìn)行后續(xù)治療。

但是，辦理完出院手續(xù)后，李某主動(dòng)找到管床醫(yī)生，要求將其住院期間服用的藥品處方轉(zhuǎn)開到另外一張社?？ㄉ?，以便后續(xù)門診開藥。經(jīng)管床醫(yī)生了解，住院患者并非李某本人，而是李某的姐姐，今年76歲，市民，參加的是居民醫(yī)保。為享受職工醫(yī)保更高的住院報(bào)銷比例，冒用妹妹的社?？ㄗ≡壕歪t(yī)。盡管患者住院時(shí)接診醫(yī)生、護(hù)士均會(huì)嚴(yán)格核實(shí)患者身份。但是，本案中的這兩個(gè)人年齡相近、面貌相似、個(gè)頭無(wú)差異，看上去就像一對(duì)雙胞胎。所不同的正是單看外表難以發(fā)現(xiàn)的東西：姐姐被診斷為腦血管疾病，妹妹身體一直健康，很少就醫(yī)。而且，病人之前沒有在該院就診過，沒有就診記錄可以參照，所以病人得以蒙混過關(guān)。

對(duì)于姐姐用自己的社保卡就醫(yī)，李某不僅沒有反對(duì)，而且是自己主動(dòng)提出來(lái)的。李某表示：自己參加醫(yī)保二十多年來(lái)，一直很少看病，不知節(jié)省了多少醫(yī)療費(fèi)。讓姐姐拿自己的社?？ㄈタ床。哂杏H姐妹年齡、長(zhǎng)相接近的有利條件，醫(yī)生難以看出破綻，萬(wàn)一被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了，大不了說幾句好話，請(qǐng)求醫(yī)生改為按居民醫(yī)保政策進(jìn)行報(bào)銷。

科室迅即將此情況反映給醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)保辦立即對(duì)該病人進(jìn)行調(diào)查，并先后與該患者進(jìn)行了多次談話。第一次約談時(shí)，病人承認(rèn)冒用妹妹的社?？ň歪t(yī)，醫(yī)保辦要求患者退回醫(yī)保基金已經(jīng)支付的31087元醫(yī)療費(fèi)用，并且全額自費(fèi)。患者表示家庭經(jīng)濟(jì)困難，這也是冒用妹妹的社?？ň歪t(yī)的主要原因所在，3萬(wàn)多元的住院費(fèi)用如果全額自費(fèi)有較大難度，提出能否按照居民醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行結(jié)算。

就情感而言，患者家庭經(jīng)濟(jì)困難，且已經(jīng)參保（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），又確實(shí)患病需住院治療，無(wú)惡意騙保動(dòng)機(jī)，醫(yī)院對(duì)患者提出的按居民醫(yī)保政策進(jìn)行結(jié)算的要求給予考慮也在情理之中。但是，將參加職工醫(yī)保的妹妹的住院費(fèi)用更改到參加居民醫(yī)保的患者本人名下，在該醫(yī)院不僅無(wú)先例，而且醫(yī)院和醫(yī)保系統(tǒng)不支持該操作，更重要的是情感不能代替政策，合法性存疑。

為了不讓醫(yī)保基金受損，醫(yī)保辦再次與病人溝通，而對(duì)方仍以家庭困難和自己參加了居民醫(yī)保為由拒絕退費(fèi)。如果病人拒付，這筆費(fèi)用將會(huì)由科室承擔(dān)。但是科室表示，醫(yī)生雖然在核查環(huán)節(jié)沒有發(fā)現(xiàn)騙保行為，但已經(jīng)履行了應(yīng)盡的核查職責(zé)，不存在醫(yī)患合謀或誘導(dǎo)參保人住院的行為，如果醫(yī)生付出了醫(yī)療服務(wù)卻還要為病人買單，實(shí)不合理。

醫(yī)保辦人員通過多次政策宣教，告知相關(guān)法律政策規(guī)定，患者最終全額退款。對(duì)于這起冒名就醫(yī)的病例，醫(yī)政部門進(jìn)行了封存。

這是一起冒用他人社?？_取醫(yī)?；鸬陌咐_保手段較為簡(jiǎn)單，但是案例暴露出的問題并不簡(jiǎn)單。

首先要看到，冒名就醫(yī)問題由來(lái)已久。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度沒有建立之前，冒用職工醫(yī)?？ň歪t(yī)的現(xiàn)象就時(shí)有發(fā)生，從經(jīng)濟(jì)社會(huì)根源上分析，這是醫(yī)保制度在不同人群間的“有與無(wú)”帶來(lái)的矛盾。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立后，又因?yàn)樵诒Ｕ纤缴喜蝗缏毠めt(yī)保高，仍存在冒用職工社?？ň歪t(yī)的現(xiàn)象，這是職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在保障水平上的差異帶來(lái)的矛盾?？梢哉f，只要不同醫(yī)保制度間存在保障水平差異，冒名就醫(yī)問題就不可避免，因此破解和防范冒名就醫(yī)，就成為一個(gè)值得長(zhǎng)期關(guān)注的問題。

其次，就本案例而言，其原因也需要從經(jīng)濟(jì)社會(huì)、治理機(jī)制、參保意識(shí)、專業(yè)技術(shù)等多層面進(jìn)行分析。

1 治理騙保需要增強(qiáng)人人盡責(zé)的意識(shí)

本案例之所以被發(fā)現(xiàn)，源于患者的主動(dòng)“暴露”。由于法治意識(shí)淡漠，李某姐妹并不認(rèn)為冒用他人社?？ㄊ沁`規(guī)行為。李某想的更多的是姐妹親情，想的最壞的結(jié)果是“萬(wàn)一被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了，大不了說幾句好話，改為按居民醫(yī)保政策進(jìn)行報(bào)銷”，唯獨(dú)沒有想到違反醫(yī)保規(guī)定所要承擔(dān)的后果，沒有想到醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ藛T的“救命錢”，需要人人維護(hù)。所以，才出現(xiàn)了本文開頭患者主動(dòng)要求醫(yī)生給予串卡的一幕。

其實(shí)，持有此種想法的人并非個(gè)別。時(shí)至今日，不少人尚未把欺詐騙保視為違法犯罪，對(duì)冒名就醫(yī)之類的現(xiàn)象也就漠然置之了。由此看來(lái)，治理騙保，特別是治理冒名就醫(yī)、掛床住院之類的違規(guī)行為，提升億萬(wàn)參保群眾人人盡責(zé)的意識(shí)，形成專業(yè)機(jī)構(gòu)與全社會(huì)共建共治格局必不可少。億萬(wàn)參保群眾是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩目煽可鐣?huì)基礎(chǔ)和宏大力量，醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行需要包括參保人在內(nèi)的全社會(huì)的理解、信任和配合。

保險(xiǎn)作為一種互助共濟(jì)機(jī)制，是基于利己的動(dòng)機(jī)而達(dá)成利他效果的風(fēng)險(xiǎn)處理機(jī)制（何文炯：“照護(hù)保險(xiǎn)運(yùn)行條件分析”，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》，2017年第10期）。但是在我國(guó)，由于保險(xiǎn)起步晚，并未有效形成這種認(rèn)知理念，加之對(duì)共享的強(qiáng)調(diào)大于共建，影響了人們的預(yù)期。很多欺詐騙保的參保者將保險(xiǎn)看作一種儲(chǔ)蓄或投資，普遍考慮以有限付出獲取超額收益，希望能“回本兒”，這也是騙保的動(dòng)機(jī)所在。因此，構(gòu)建以億萬(wàn)參保人為基礎(chǔ)的人人有責(zé)的治理理念和治理機(jī)制，是維護(hù)基金安全、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保良好治理的基礎(chǔ)性工程。

2 持之以恒解決發(fā)展不平衡不充分問題

發(fā)展不平衡不充分與人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要之間的矛盾，在醫(yī)療保障領(lǐng)域同樣存在。我國(guó)在基本醫(yī)保覆蓋范圍方面已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，普惠性特征更加明顯，但不同人群、不同地區(qū)間因發(fā)展不平衡仍然存在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)可及性等差別。這種差別客觀上催生了欠發(fā)達(dá)地區(qū)的參保人向發(fā)達(dá)地區(qū)流動(dòng)、居民醫(yī)保參保人冒名使用職工社保卡等現(xiàn)象，以享受較高的醫(yī)保待遇。本案例中的姐妹倆同屬一個(gè)城市，姐姐之所以冒用妹妹的職工社保卡就醫(yī)，其經(jīng)濟(jì)原因是妹妹所參加的職工醫(yī)保2019年住院封頂線為50萬(wàn)元、報(bào)銷比例80%-90%，而該市的居民醫(yī)保住院封頂線為25萬(wàn)元、報(bào)銷比例為70%。

當(dāng)然，不平衡不充分發(fā)展與人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要之間的矛盾不是一朝一夕就能解決的。但是，我們要按照習(xí)近平總書記的要求，不忘初心，牢記使命，一件事情接著一件事情辦，一年接著一年干，久久為功，不斷增加人民獲得感。讓全體人民在統(tǒng)一的醫(yī)保制度安排下享受到公平的基本醫(yī)療保障，是公平醫(yī)保的要旨。

3 健全智能監(jiān)控系統(tǒng)是當(dāng)務(wù)之急

“有時(shí)不是欺詐騙保方式太聰明，而是監(jiān)管存在缺失?！边@是該醫(yī)院醫(yī)保辦主任的感慨。以就醫(yī)患者身份核實(shí)為例，確認(rèn)人證合一是監(jiān)管的第一關(guān)，但是在大多數(shù)地區(qū)，對(duì)參保人身份的審核還停留在人工檢查層面，僅僅是將醫(yī)保卡上的照片與患者本人核對(duì)。據(jù)該院醫(yī)保辦主任反映，有的照片年頭久遠(yuǎn)，顯示的是年輕人，但實(shí)際就診的是中年人甚至是白發(fā)蒼蒼的老人；有的連輪廓都難以辨認(rèn)，比如腫瘤病人，患病前后形象改變很大，核對(duì)起來(lái)難度也很大，也給騙保者可乘之機(jī)。解決這類問題，除了在制卡時(shí)要對(duì)參保人照片質(zhì)量（應(yīng)是近照、照片要清晰）有嚴(yán)格要求外，健全智能監(jiān)控系統(tǒng)、提升智能監(jiān)控質(zhì)量和效率是必由之路。已有部分地區(qū)探索將人臉識(shí)別、指紋識(shí)別等生物信息識(shí)別技術(shù)引入對(duì)就醫(yī)人員身份的認(rèn)證中，從而提升識(shí)別的準(zhǔn)確性和效率，這種先進(jìn)技術(shù)應(yīng)該大力推廣普及。

4 冒名就醫(yī)案例留下的思考

就本案的處理而言，騙取的職工醫(yī)保基金被追回來(lái)了，但也留下諸多思考：除了醫(yī)保基金安全外，本案還涉及到參保人待遇保障、醫(yī)療安全、醫(yī)政管理等問題。有人心存疑慮，如果將冒用社?？ò咐龍?bào)給醫(yī)保部門，醫(yī)方將會(huì)得到怎樣的對(duì)待？畢竟醫(yī)務(wù)人員接診時(shí)沒有把好審核關(guān)，但是如果臨床醫(yī)生不主動(dòng)反映，李某騙保的行為基本沒有被發(fā)現(xiàn)的可能。有人提出問題，對(duì)類似本案例中的冒名就醫(yī)者，院方和保方能否就此類問題探索一些規(guī)律性的識(shí)別辦法，為接診的醫(yī)務(wù)人員提供業(yè)務(wù)技術(shù)上的指導(dǎo)？

就這些問題，筆者走訪了有關(guān)專家。對(duì)參保人而言，要想獲得應(yīng)有的待遇，最可靠的做法莫過于按醫(yī)保的規(guī)定辦事，這是避免“便宜沒占成、應(yīng)有待遇落空”的根本之道；對(duì)醫(yī)方而言，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題及時(shí)處理并與醫(yī)保部門及時(shí)溝通，這是講責(zé)任的表現(xiàn)；對(duì)保方而言，與醫(yī)方共同探討醫(yī)保監(jiān)管的良方，為醫(yī)務(wù)人員提供業(yè)務(wù)技術(shù)上的指導(dǎo)，而不是動(dòng)輒處罰，是應(yīng)有之責(zé)。此外，基于騙保違法成本過低與醫(yī)保事業(yè)快速發(fā)展嚴(yán)重不適應(yīng)的短板，建議加快立法，盡快出臺(tái)《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理?xiàng)l例》，同時(shí)探索建立醫(yī)保“黑名單”，將醫(yī)保領(lǐng)域涉騙行為納入國(guó)家信用管理體系，“一旦/一處違法，處處受限”。