GDFT聯(lián)合小劑量間羥胺對(duì)老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

陳 蔚 顏 明

結(jié)直腸癌手術(shù)患者常伴腹瀉、便秘、便血等消化系統(tǒng)功能紊亂，且患者術(shù)前灌腸、禁食禁飲，圍術(shù)期極易造成血容量不足，術(shù)中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。老年患者靜脈血管張力在麻醉狀態(tài)下降低，容易導(dǎo)致液體輸注過負(fù)荷[1]。目前認(rèn)為，血容量不足或過多都會(huì)增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率[2]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)以功能性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)補(bǔ)液，優(yōu)化圍術(shù)期液體管理，符合加速康復(fù)外科的理念[3]。由于老年患者心肺儲(chǔ)備功能差，對(duì)麻醉藥物敏感度增加且全身血管調(diào)節(jié)能力明顯減退，圍術(shù)期易出現(xiàn)低血壓，引起組織器官低灌注，增加圍術(shù)期腦卒中、心臟缺血、腎損傷等風(fēng)險(xiǎn)，降低患者對(duì)術(shù)后診療的滿意度[4]。間羥胺是臨床常用血管活性藥，主要激動(dòng)α-R，對(duì)β1-R作用較弱，可以維持適當(dāng)?shù)难軓埩Γ_(dá)到維持血壓和組織器官灌注的目的。本研究擬采用GDFT聯(lián)合小劑量間羥胺，觀察其對(duì)老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后早期腸道功能恢復(fù)的影響。

資料與方法

1.一般資料：本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn),術(shù)前與患者及家屬簽署知情同意書。選取2017年11月～2018年11月全身麻醉下行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年患者90例(75例直腸手術(shù)，15例乙狀結(jié)腸手術(shù))，性別不限，ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)，患者年齡65～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)精神疾病，心律失常，嚴(yán)重未經(jīng)控制的高血壓(收縮壓SBP≥180mmHg，1mmHg=0.133kPa或舒張壓DBP≥110mmHg)，心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上，肺功能及肝腎功能明顯異常，外周血管疾病及有動(dòng)脈置管禁忌。

2.麻醉方法：患者術(shù)前常規(guī)禁食8h，禁飲2h，入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、SpO2、HR和BIS。3組患者均在局部麻醉下行左橈動(dòng)脈穿刺，動(dòng)脈置管連接FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)，待系統(tǒng)校準(zhǔn)后連續(xù)監(jiān)測MAP、CO、CI、SV。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg和羅庫溴銨0.6mg/kg,氣管插管后連接麻醉機(jī)行容量控制通氣，通氣參數(shù)為:VT 8～10mg/kg,RR 10～12次/分,吸呼比為1∶1.5,吸入氧濃度100%，維持PETCO2在35～45mmHg。麻醉維持：丙泊酚4～6mg/(kg· h),瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)，吸入1%～2%的七氟烷,間斷靜脈注射苯磺酸順阿曲庫銨0.05mg/kg維持肌肉松弛，調(diào)節(jié)維持用藥，維持BIS在40～60，術(shù)中氣腹壓力設(shè)置12～14mmHg。

3.液體治療方案：C組根據(jù)第7版米勒麻醉學(xué)建議術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液方案進(jìn)行補(bǔ)液，輸液總量=補(bǔ)償性擴(kuò)容(CVE)+累計(jì)缺失量+生理需要量+繼續(xù)損失量+第三間隙丟失量。麻醉誘導(dǎo)前30min以復(fù)方氯化鈉注射液5～7ml/kg補(bǔ)充CVE，其余液量于誘導(dǎo)后至術(shù)畢補(bǔ)充：累計(jì)缺失量和生理需要量根據(jù)4-2-1法則以復(fù)方氯化鈉補(bǔ)充，第三間隙丟失量以復(fù)方氯化鈉5ml/(kg·h)補(bǔ)充，繼續(xù)損失量以等量6%羥乙基淀粉130/0.4注射液等量補(bǔ)充，晶膠比為2∶1。G組誘導(dǎo)前補(bǔ)液方法同C組，誘導(dǎo)后背景輸注復(fù)方氯化鈉1～2ml/(kg·h)至術(shù)畢，當(dāng)SVV>10%超過5min，靜脈輸注羥乙基淀粉50ml/min至SVV<10%。GM組補(bǔ)液方法同G組，同時(shí)誘導(dǎo)即刻泵注間羥胺0.2μg/(kg·min)至術(shù)畢。3組維持術(shù)中MAP≥65mmHg，當(dāng)MAP<65mmHg時(shí)靜脈注射去氧腎上腺素40微克/次。HR<50次/分，給予阿托品0.5mg。

4.監(jiān)測指標(biāo)：記錄3組患者誘導(dǎo)前10min(T0)，誘導(dǎo)后1min(T1)，手術(shù)開始時(shí)(T2)，手術(shù)開始后1h(T3)，手術(shù)開始后2h(T4)，術(shù)畢(T5)的MAP，HR，CO，CI，SV；記錄術(shù)中出血量、尿量、總輸液量、晶體量和膠體量；記錄T0和T5時(shí)動(dòng)脈血乳酸濃度；記錄術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間和恢復(fù)進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間。

結(jié) 果

1.一般資料比較：3組患者性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間氣腹壓力等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見表1。

表1 3組患者一般情況比較

2.血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較：與T0比較，3組MAP、HR、CO、CI和SV在T1～5顯著降低(P<0.05)。與C組比較，G組、GM組的MAP在T1～4，CO、CI和 SV在T1和T3時(shí)顯著升高(P<0.05)；與G組比較，GM組的 MAP在T1和T3時(shí)，CO、CI和SV在T1時(shí)顯著升高(P<0.05)，3組患者HR各時(shí)間點(diǎn)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表2。

表2 3組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

與T0比較，*P<0.05；與C組比較，#P<0.05；與G組比較，△P<0.05

3.液體出入量及血管活性藥物使用情況比較：與C組比較，G組、GM組晶體量、液體總量和尿量減少(P<0.05)，膠體量增加(P<0.05)，出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與G組比較，GM組晶體量、膠體量和液體總量減少(P<0.05)，尿量和出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表3。

4.乳酸比較：與T0比較，3組患者T5時(shí)的乳酸濃度升高(P<0.05)；與C組比較，G組、GM組T5時(shí)的乳酸濃度降低(P<0.05)；與G組比較，GM組T5時(shí)的乳酸濃度降低(P<0.05),詳見表4。

表3 3組患者液體出入量及血管活性藥物使用情況比較

與C組比較，*P<0.05；與G組比較，#P<0.05

表4 3組患者乳酸比較

與T0比較，*P<0.05；與C組比較，#P<0.05；與G組比較，△P<0.05

5.術(shù)后早期腸道功能恢復(fù)情況：與C組比較，G組、GM組術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間和恢復(fù)進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間縮短(P<0.05)；與G組比較，術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間和恢復(fù)進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表5。

表5 3組患者術(shù)后早期腸道功能恢復(fù)情況

與C組比較，*P<0.05

討 論

合理液體管理是加速康復(fù)外科的重要組成之一。Bundgaard的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，限制性液體管理和開放性液體管理之間沒有明確的界限，它們都缺乏以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化管理協(xié)議[5]。而GDFT通過個(gè)體化補(bǔ)液，提高心排出量，優(yōu)化組織氧供[6]。本研究所采用的FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)已被證明與肺動(dòng)脈導(dǎo)管具有良好的相關(guān)性，且只需經(jīng)外周動(dòng)脈穿刺置管，獲取壓力波形信號(hào)后通過患者年齡、性別、體重自動(dòng)調(diào)整實(shí)際的血管順應(yīng)性，準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)、連續(xù)監(jiān)測SVV等指標(biāo)[7]。研究表明，SVV為9.6%時(shí)，其預(yù)測液體容量的特異性為83%，敏感度為91%[8]。因此本研究SVV為10%作為液體輸注的臨界值，SVV增高時(shí)提示有效循環(huán)血容量不足。以SVV為目標(biāo)指導(dǎo)液體治療還需滿足正常竇性心律、胸腹壓力正常、機(jī)械通氣且潮氣量達(dá)8ml/kg的條件。目前研究認(rèn)為，氣腹壓力低于15mmHg時(shí)，SVV仍可預(yù)測容量治療的反應(yīng)[9，10]。本研究氣腹壓力12～14mmHg，因此SVV可以預(yù)測容量治療的反應(yīng)。

Südfeld等[10]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)前低SBP、高齡和急診手術(shù)是發(fā)生麻醉誘導(dǎo)后低血壓和術(shù)中早期低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。液體治療是穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的一線治療策略，然而單靠液體治療往往不足以穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，尤其是老年患者。老年患者心臟代償能力下降，全身調(diào)節(jié)能力減退，在麻醉狀態(tài)下由于藥物作用及體液丟失，易導(dǎo)致心臟前負(fù)荷降低并伴發(fā)低血壓，容易出現(xiàn)循環(huán)的波動(dòng)。此外，氣腹造成腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致靜脈回心血量減少，進(jìn)而導(dǎo)致每搏排出量和心排出量減少。間羥胺(metaraminol)可收縮外周血管，升高血壓，反射性地減慢心率，降低心肌氧耗，并可增加腦及冠狀動(dòng)脈血流量[11，12]。術(shù)中持續(xù)泵注間羥胺(metaraminol)可以提高外周血管阻力，增強(qiáng)心功能，避免以過度補(bǔ)液維持心臟前負(fù)荷，同時(shí)減少術(shù)中循環(huán)的波動(dòng)。研究表明，間羥胺泵注0.5～5.0μg/(kg·min)可增加感染性休克患者M(jìn)AP[13]。本研究中間羥胺為預(yù)防性用藥，故選擇較小劑量0.2μg/(kg·min)作為術(shù)中用藥。

本研究結(jié)果中3組MAP、CI、CO、SV在術(shù)中均低于T0,這可能和氣腹導(dǎo)致回心血流量減少和全身麻醉藥導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張而引起的循環(huán)容量相對(duì)不足相關(guān)，提示氣腹及全身麻醉對(duì)老年患者的心功能存在一定抑制，這與之前研究報(bào)道的CO2氣腹可使患者機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺、血漿皮質(zhì)醇等激素分泌紊亂，影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定相符合[14]。與G組比較，GM組MAP 在 T1和T3，CO、CI和SV在T1時(shí)顯著升高(P<0.05)且維持在穩(wěn)定水平，表明GDFT聯(lián)合小劑量間羥胺可以改善氣腹及麻醉導(dǎo)致的心功能抑制,維持患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定。本研究GM組輸注的總液體量和去氧腎上腺素的使用病例數(shù)明顯少于C組和G組(P<0.05)，表明GDFT聯(lián)合小劑量間羥胺既能夠個(gè)體化補(bǔ)液，有效地保障各組織器官的循環(huán)容量，避免以過度補(bǔ)液維持心臟前負(fù)荷，同時(shí)又能維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少血管活性藥物的使用。動(dòng)脈血乳酸是反映組織氧代謝狀態(tài)的指標(biāo)，可直觀提示機(jī)體組織的灌注狀態(tài)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇。當(dāng)機(jī)體由于低血壓、缺氧等導(dǎo)致組織灌注不足時(shí), 動(dòng)脈血乳酸濃度往往升高[15]。本研究中，3組乳酸濃度術(shù)前無明顯差異，術(shù)畢時(shí)，GM組乳酸濃度較C組、G組降低。結(jié)果表明GDFT聯(lián)合間羥胺持續(xù)泵注，可以更好地改善組織器官灌注,維持組織氧供與氧耗的平衡。這也與既往研究相符合，通過優(yōu)化容量狀態(tài)可改善乳酸水平[16]。

腸道功能的恢復(fù)是反映患者預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)。Wang等[16]研究表明,早期腸道功能恢復(fù)及盡早進(jìn)食有助于提供營養(yǎng)支持和提高患者的生活質(zhì)量。本研究中，GM組與G組較C組術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間和恢復(fù)進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間更短，表明GM組與G組患者相對(duì)于常規(guī)補(bǔ)液組術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快，這與Calvo-Vecino等[17]的研究結(jié)果顯示GDFT有利于患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)是相符的。本研究結(jié)果表明，GM組和G組在腸道功能恢復(fù)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能是G組液體負(fù)荷減少，能夠有效維持腸道灌注壓，而GM組在維持血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少液體負(fù)荷，但不足以改善患者腸道功能，當(dāng)然也可能是因?yàn)楸敬螛颖玖坎蛔愣斐傻脑囼?yàn)結(jié)果的差異。

綜上所述，基于Vigileo/Flotrac指導(dǎo)的GDFT聯(lián)合小劑量間羥胺持續(xù)輸注更加有利于維持老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，組織器官的充分灌注，但GDFT和GDFT聯(lián)合小劑量間羥胺對(duì)加快術(shù)后早期腸道功能恢復(fù)無明顯差異，可能與本試驗(yàn)樣本量小、間羥胺劑量偏小有關(guān),故需進(jìn)一步研究來證實(shí)GDFT聯(lián)合小劑量間羥胺持續(xù)輸注對(duì)于此類患者早期腸道功能恢復(fù)的影響。